PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, 312177 Kode Pos 97715
TERNATE

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE
NOMOR : 445 / / KPTS / RSUD / 2017

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr.H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.CHASAN BOESOIRIE

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani
pasien;
c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien;
d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu
tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit;

e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b,

c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur RSUD
Dr.H.Chasan Boesoirie ;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 Tentang
pokok-pokok Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 Tentang Keselamatan
Pasien RS.
 4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
6. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor 117.1 / KPTS / MU / 2015
Tentang Pemberian Izin Operasional RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie.

7. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor : 821.2.22/KEP/14/2014

Tentang Pengangkatan dr.Syamsul Bahri MS.Hi.Idris,
Sp.OG,SH,M.M.Kes, Sebagai Direktur RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie.
8. Peraturan Daerah Provinsi Maluku Utara Nomor 8 Tahun 2008
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Provinsi Maluku
Utara.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1476/MENKES/SK/X/2003
Tentang Peningkatan Rumah Sakit umum Daerah Dr.H.Chasan
Boesorie Dari Kelas C Menjadi Kelas B Non Pendidikan.

10. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor 49 Tahun 2009 tentang Tugas
Pokok Fungsi dan Uraian Tugas Jabatan RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie
Provinsi Maluku Utara.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD
Dr.H.CHASAN BOESOIRIE;

Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan RSUD Dr.H.Chasan

Boesoirie sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini ini;

Ketiga : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring,

dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;

Keempat : Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan
keselamatan pasien;

Kelima : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie dilaksanakan oleh Komite Mutu dan
Komite Keselamatan Pasien RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie;
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi setiap
tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di :Ternate
Pada tanggal : 06 Juni 2017
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr.H.Chasan Boesorie
Tentang : Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSUD
Dr.H.Chasan Boesoirie
Nomor : 445 / / KPTS / RSUD / 2017

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr.H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Kebijakan Umum :

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit
2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan
,dianalisis,ditindaklanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak
terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Khusus :

1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima

area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan
Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator Area manajerial , Indikator
Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library
of measure
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus Profil
Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi.,
Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan, Benchmarking ,Publikasi
data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu. dan
Pelaporan ke Direktur dan Pemda.
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite
mutu dan keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebijakan dan SPO
mutu dan keselamatan Pasien dalam menjalankan program mutu dan keselamatan
pasien Rumah sakit
5. Pemda menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu
proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, maka rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medik, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan
pasien RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan stándar keselamatan pasien
15. Rumah sakit mewajibkan seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan bekerja
berdasarkan stándar yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden ,KPC,KNC,KTD,KTC
DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya
Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien adalah
diagram 5 SIKLUS : Design, Measure, Assess, Improve, And Redesign
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam
bidang Pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi support.
22. Review dokumen tahunan /(Plan-Annual Review) dalam perencanaan di review dan
diperbaiki setiap tahunnya.
23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet/madding/banner, dll
25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA (Plan, Do,Study dan Action )
26. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1 (satu) tahun sekali.
27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :Ternate
Pada tanggal : 06 Juni 2017