No. Reg.

CM-01

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR Nomor Rekam Medik

Jenis Kelamin
Agama :
RS IBU DAN ANAK AnDINA 1. Lk 2. Pr
Nama Pasien : Peserta Askes : No
Tanggal Lahir : Cara Penerimaan melalui1. URJ 2. IRD
Pendidikan : 3. Langsung TP2RN
Pekerjaan : Cara masuk dikirim oleh :
Nama Ayah : 1. Dokter :
Nama Ibu : 2. Puskesmas :
Alamat lengkap : 3. RS Lain :
4. Instansi lain :
5. Kasus Polisi :
Status perkawinan : 1. Kawin Tanggal Bulan Tahun
2. Belum kawin 3. Janda Tanggal masuk
4. Duda 5. Dibawah umur Jam :
Nama Penanggung Dipindahkan Tanggal/bln/thn
Jawab Pembayaran : ke ruang

Nama Alamat : Tanggal Bulan Tahun

Keluarga terdekat
Bag/Spes. Ruang rawat Kelas Tanggal keluar
Jam

Diagnosis masuk : Lama dirawat : Hari :

Diagnosis 1 No. Kode

Utama/Akhir 2
(ditulis
3
dengan
huruf balok) 4

Komplikasi :
Penyebab luar cedera & Keracunan/Morfologi Neoplasma
Nama Operasi Tindakan Gol.Operasi Jenis Anastesi Tanggal No. Kode
1
2
Infeksi Nosokomial :

Immunisasi yang : 1. BCG 2. DPT 3. POLIO 4. Virus Hepatitis Pengobatan Radio Therapi/Kedokteran

pernah didapat 4. TFT 6. DT 7. Campak Nuklir

Immunisasi yang di -
peroleh selama dirawat : Transfusi Darah : cc / Gol
Keadaan keluar : 1. Sembuh Cara Keluar :
2. Membaik 3. Belum Sembuh 1. Diijinkan pulang 4. Lari
2. Atas permintaan sendiri 5. Pindah RS lain
4. Mati < 48 jam 5. Mati > 48 jam 3. Dirujuk ke . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama dokter yang merawat : Tanda tangan dokter yang merawat :

Ch
 SEBAB KEMATIAN

a. Penyakit atau keadaan yang langsung a. Lamanya (kira-kira) mulai sakit

mengakibatkan kematian Penyakit tsb. dalam ruang a.disebabkan hingga meninggal dunia

oleh (akibat dari)

b. Penyakit (bila ada) yang menjadi lantaran b.

timbulnya sebab kematian tsb. Pada a. Penyakit tersebut dalam ruang b. dll

dengan menyebut penyakit yang menjadi disebabkan oleh (akibat dari)

pokok pangkal terakhir

c.

Keterangan khusus untuk :

I MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death)

a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri pembunuhan kecelakaan

b. Cara kejadian ruda paksa b.

c. Sifat jejas (kerusakan tubuh) c.

II KELAHIRAN MATI (Stillbith)

a. Apakah ini janin lahir mati Ya / tidak

b. Sebab kelahiran mati Ya / tidak

III PERSALINAN KEHAMILAN :

a. Apakah ini peristiwa persalinan Ya / tidak

b. Apakah ini peristowa kehamilan Ya / tidak

IV OPERASI

a. Apakah ini dilakukan operasi Ya / tidak

b. Jenis operasi

Ternate,

Yang memberi keterangan sebab kematian

(.....................................)

Tanda tangan dan nama jelas

 ANAMNESA
RS IBU DAN ANAK AnDINA CM-03

NAMA : NO.CM : PAV :

ALAMAT : TANGGAL: KELAS :

PEMERIKSAAN FISIK
 RS IBU DAN ANAK AnDINA CM.04

GRAFIK Nama :

( Diisi oleh paramedis ) Ruangan : Nomor:

Tanggal

Hari - ke
Nadi Suhu 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

Tekanan
darah
BB & TB
Per - Oral
Parental
Cairan
Keluar
Masuk
Kemih
Muntah

Defekasi
Berkemih

CATATAN

chs
 RS IBU DAN ANAK AnDINA CM.04
GRAFIK Nama :

( Diisi oleh paramedis ) Ruangan : Nomor :

Tanggal

Hari - ke
Nadi Suhu 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

Tekanan
darah
BB & TB
Per - Oral
Parental
Cairan
Keluar
Masuk
Kemih
Muntah

Defekasi
Berkemih

CATATAN

chs
 PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

RS IBU DAN ANAK AnDINA CM.05

NAMA : NO. CM : PAV :

UMUR : JENIS KEL: TANGGAL: KELAS :

TANGGAL/ PERINTAH DR TANDA
JAM PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN TANGAN
DAN TINDAKAN DOKTER

Ch.
 CATATAN PERAWAT / BIDAN
RS IBU DAN ANAK AnDINA CM.06

NAMA : NO. CM : PAV :

UMUR : TANGGAL : KELAS :
TANGGAL/ TANDA TANGAN
JAM PENGOBATAN DAN DIET / CATATAN PERAWAT
BIDAN

Ch.
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM / RONTGEN LEKATKAN DISINI

RS IBU DAN ANAK AnDINA CM.07

NAMA : NO. CM : PAV :

UMUR : JENIS KEL: TANGGAL: KELAS :
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

RS IBU DAN ANAK AnDINA

NAMA : HARI/TGL :
UMUR : NO. CM/REG :
DX. MEDIS : RUANG/KELAS :
CM-08

I. Keluhan Utama :

II. Keluhan Lain yang menyertai :

III. Riwayat Penyakit :

IV. Keadaan Umum :

V. Pemeriksaan Fisik :
1. Sistem Pernafasan (B1/Breathing) :

2. Sistem Kardiovaskuler (B2/Bleeding) :

3. Sistem Persyarafan (B3/Brain) :

4. Sistem Perkemihan (B4/Bladder) :

5. Sistem Pencernaan (B5/Bowel) :

6. Sistem Muskuloskeletal-Integumen (B6/Bone) :

VI. Psikososial :

VII. Spiritual :

VIII. Pemeriksaan Penunjang :

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

RS IBU DAN ANAK AnDINA

NAMA : NO CM / REG :
UMUR : RUANGAN/KELAS :
DX. MEDIS :
CM-09
DIAGNOSA
NO HARI / TGL KEPERAWATAN/ TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEBIDANAN
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

RS IBU DAN ANAK AnDINA

NAMA : HARI/TGL :
UMUR : NO. CM :
DX. MEDIS : RUANG/KELAS :
CM-10
HARI /
NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
 PERENCANAAN ASUHAN GIZI
CATATAN ASUHAN GIZI
RESUME PAGT

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Berat Badan :
CM-11

ASESSMENT INTERVENSI
DIAGNOSA GIZI RENCANA
IDENTIFIKASI PES MONEY
DATA DASAR TERAPI DIET TERAPI EDUKASI
MASALAH
 ASESSMENT INTERVENSI
DIAGNOSA GIZI RENCANA
IDENTIFIKASI PES MONEY
DATA DASAR TERAPI DIET TERAPI EDUKASI
MASALAH

Ahli Gizi Ruangan

 RINGKASAN KELUAR RESUME
RSUD Dr. H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE CM-12

NAMA : NO.CM :

ALAMAT : PAV / KELAS :

UMUR : TGL. MASUK :

JENIS KELAMIN : TGL. KELUAR :

SUKU BANGSA : DOKTER :

AGAMA :

DIAGNOSA MASUK :

DIAGNOSA TERAKHIR :

OPERASI :

RINGKASAN PENEMUAN PENTING :

PEMERIKSAAN FISIK :

HASIL - HASIL LABORATORIUM / RONTGENT DAN KONSULTASI YANG PENTING :

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN DAN KOMPLIKASI (KALAU ADA) :

KEADAAN PASIEN, PENGOBATAN KESIMPULAN PADA SAAT KELUAR RUMAH SAKIT :

DAN DIAGNOSA

TANGGAL : TANDA TANGAN

( )

chs
RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
INSTALASI GAWAT DARURAT
NAMA (Pakai huruf cetak) Tgl. & Jam Masuk Ke polilinik Darurat

ALAMAT / TELEPON

Umur Tgl. Lahir Sex Status Perkawinan Agama Pekerjaan

K / BK / C / J / D

Yang dapat dihubungi

Tgl. Kecelakaan Tempat Terjadinya :

Dibawa ke RSDK oleh Keluarga Bentuk Pelayanan

Sendiri Polisi Lainnya

X-Ray Lab

Fisioterapi Terapi Fisik Lain

RIWAYAT SINGKAT : PEMBERITAHUAN KEPADA :

Keluarga Polisi

Oleh

Tgl & Jam

Nama dan Tanda Tangan Perawat :

LAPORAN DOKTER : Keadaan Baik Sedang Perdarahan Suhu Nadi

Buruk Koma Tensi Darah Pernapasan …………….

PENGOBATAN : Tetanus Toxid : cc Tetanus Tetanus :

Tetanus Antitoxin : Unit

DIAGNOSA : RESEP :

Disposisi (Instruksi Selanjutnya) :

Diteruskan kepada Dokter :

Instruksi kepada Penderita

Tanggal & Jam Tanda Tangan & Nama Terang Dokter

Dr…………………………………………………………………
 NIP :……………………………………………………………..
Coret yang tidak perlu

K= Kawin BK = Belum kawin C = Cerai J = Janda D = Duda