BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi
Nyeri sesunggguhnya tidak hanya melibatkan persepsi dari suatu sensasi, tetapi berkaitan
juga dengan respon fisiologis, psikologis, sosial, kognitif, emosi dan perilaku, sehingga dalam
penangananyapun memerlukan perhatian yang serius dari semua unsur yang terlibat di dalam
pelayanan kesehatan, untuk itu pemahaman tentang nyeri dan penanganannya sudah menjadi
keharusan bagi setiap tenaga kesehatan, Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang
berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan.
Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera da durasi terbatas, memiliki hubungan temporal
dan kausal dengan adanya cedera penyakit.
Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik
adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak
diketahui penyebab yang pasti.
Management nyeri merupakan implementasi/pelaksanaan dari perencanaan pelayanan pasien.

B. Tujuan
a. Memberikan pelayanan dengan mengutamakan kenyamanan dan harga diri pasien.
b. Mencegah terjadinya kekerasan fisik pada pasien
c. Meningkatkan kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas fisik yang diperlukan untuk
penyembuhan
d. Mencegah timbulnya gangguan tidur

1 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 BAB II
RUANG LINGKUP

Assesmen dan management nyeri dilakukan untuk semua pasien rawat jalan maupun rawat inap di
RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate. Assesmen dan management nyeri ini dilakukan oleh dokter dan
perawat yang kompeten sesuai perijinan, undang-undang peraturan yang berlaku.

2 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 BAB III
TATALAKSANA

Manajemen nyeri harus menggunakan pendekatan yang holistik/menyeluruh, hal ini karena nyeri
mempengaruhi keseluruhan aspek kehidupan manusia, oleh karena itu kita tidak boleh hanya terpaku
hanya pada satu pendekatan saja tetapi juga menggunakan pendekatan- pendekatan yang lain yang
mengacu kepada aspek kehidupan manusia yaitu biopsikososialkultural dan spiritual, pendekatan non
farmakologik dan pendekatan farmakologik tidak akan berjalan efektif bila digunakan sendiri-sendiri,
keduanya harus dipadukan dan saling mengisi dalam rangka mengatasi/ penanganan nyeri pasien.
Pengkajian yang tepat, akurat tentang nyeri sangat diperlukan sebagai upaya untuk mencari solusi
yang tepat untuk menanganinya, untuk itu pengkajian harus selalu dilakukan secara berkesinambungan,
sebagai upaya mencari gambaran yang terbaru dari nyeri yang dirasakan oleh pasien.
A. Assesmen Nyeri
1. Mengumpulkan Informasi dan Data
a. Anamnesis
1) Keluhan Utama
Keluahan utama nyeri sertakan data lamanya keluhan nyeri tersebut
2) Riwayat Penyakit Sekarang
- Onset nyeri : akut atau kronik, traumatik atau non traumatik
- Karakter atau derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa
terbakar, tidak nyama, kesemutan, neuralgia.
- Pola Penjalaran / penyebaran nyeri
- Gejala lain yang meyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual muntah,
atau gangguan keseimbangan/kontrol motorik
- Faktor yang memperberat dan memperingan
- Kronisitas
- Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terapi.
- Gangguan/kehilangan fungsi akibat nyeri
- Penggunaan alat bantu
- Perubahan fungsi mobilitias, kognitif, irama tidur dan aktivitas hidup dasar
(activity of daily living)
- Singkirkan kemungkinan patensi emergensi pembedahan, seperti adanya fraktur
yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan
sindrom kauda ekuina.

3 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 3) Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit dahulu
- Riwayat pembedahan/operasi
4) Riwayat Psikologis, Sosial, Ekonomi, Budaya
- Riwayat konsumsi alkohol, merokok atau narkotika
- Identifikasi pengasuh perawat/utama (primer) pasien
- Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpatensi menimbulkan
eksaserbasi nyeri
- Pembatasan/retriksi partisipasi pasien dalam aktivitas soal yang berpatensi yang
menimbulkan stress. Pertimbangkan juga aktivitas penggantinya.
- Masalah psikiatri (mislanya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien dengan
program penanganan/manajemen nyeri ke depannya. Pada pasein dengan
masalah dengan psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi/psikofarmaka.
- Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat
benda berat, membungkuk atau memutar, merupakan pekerjaan tersering yang
berhubungan dengan nyeri punggung.
- Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stress bagi
pasien/keluarga
5) Riwayat penyakit Keluarga
- Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik
6) Riwayat Alergi
- Riwayat alergi makanan, obat dan allergen yang lain jika ada
7) Riwayat Pengobatan
- Daftar obat – obatan yang pernah dan sedang dikonsumsi pasien untuk
mengurangi nyeri
- Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi efektifitas, dan efek
samping
- Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan
efek samping kognitif dan fisik
8) Assesmen Sistem Organ Yang Komperhensif
- Evaluasi gejala kardivaskular, psikiatri, pulmoner, gastrintenstinal,
neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan muskuloskleletal.
- Gejala konstitusional : penurunan berat badan, nyeri malam hari,
keringat malam, dan sebagainya

4 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 b. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Umum
- Tanda Vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh.
- Ukurlah berat badan dan tinggi badan dan tinggi badan pasien
- Periksa apakah terdapat lesi/luka di kulit seperti jaringan parut akibat
operasi, hiperpigmentasi, ulserasi tanda bekas jarum suntik.
- Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi otot,
fasikulasi, diskolorasi dan edema.
2) Status Mental
3) Pemeriksaan Sendi
4) Pemeriksaan Motorik
5) Pemeriksaan Sensorik
6) Pemeriksaan Neurologis Lainnya
7) Pemeriksaan Khusus
Terdapat 5 tanda non organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan
etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan
mengalami hipokondriasis, histerian dan depresi.
a) Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik
b) Gangguan sensorik atau motorik non anatomik
c) Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over reactif)
d) Reaksi nyeri berlebihan saat menjalani tes/pemeriksaan nyeri
e) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah pindah) saat
gerakan sama dilakukan pada posisi berbeda (distraksi)
8) Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif
a) Periksaan sensorik mekanik (tidak nyeri) : getaran
b) Periksaan sensorik mekanik (nyeri) : tusukan jarum, tekanan
c) Pemeriksaan sensasi tubuh (dingin, hangat, panas)
d) Pemeriksaan sensasi persepsi
9) Pemeriksaan radiologi jika ada indikasi
10) Assesmen Psikologi
a) Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan dan depresi.
b) Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan.
c) Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial.
2. Analisa Informasi dan data
Setelah data kpmperhensif yang sudah dikumpulkan, baik berupa data subbjektif maupun data
objektif, maka dilakukan analisa data objektif, maka dilakukan analisa informasi dan data.
Bagian ini terdiri dari : penulisan ringkasan, penyusunan daftar

5 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 masalah, membuat pengkajian dari masing-masing masalah (diagnosa dan diagnosa banding)
3. Membuat Rencana Pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
Rencana pelayanan meliputi : rencana diagnosis, rencana terapi, rencana monitoring dan
rencana edukasi
4. Assesmen Ulang
Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukan
adanya rasa nyeri sebagai berikut :
1. Lakukan Assesmen nyeri yang komperhensif setiap kali melakukan kunjungan / visite ke
pasien
2. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, satu jam setelah tatalaksana nyeri setiap
empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit
3. Pada pasien yang mengalami kardiak (jantung), lakukan Assesmen ulang setiap 5 menit
setelah pemberian nitrat atau obat – obat intravena
4. Pada nyeri akut/kronik, lakukan Assesmen ulang tiap 30 menit-1 jam setelah pemberian
obat nyeri
5. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba terutama bila sampai menimbulkan
perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru
(misalnya komplikasi pasca pembedahan, nyeri neuropatik)
5. Assesmen
1) Assesmen pasien
Assesmen pasien terdiri dari 3 proses utama:
a) Mengumpulkan informasi dan data : dari anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain
b) Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
c) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
didentifikasi.
2) Assesmen nyeri merupakan assesmen nyeri yang dilakukan terhadap pasien jika
didapatkan data subjektif dan/atau data objektif bahwa pasien mengalami nyeri Assesmen
nyeri terdiri dari:
d) Assesmen Awal

6 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 - Assesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah sakit
- Assesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah sakit
e) Assesmen Ulang
- Assesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada interval
tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan
atau prosedur rumah sakit
- Assesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif
6. Skala Nyeri
Indikator tunggal yang paling penting untuk mengetahui intensitas nyeri adalah keluhan
pasien, intensitas nyeri merupakan gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
pasien. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif, maka pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah dengan menggunakan skala nyeri.
Skala nyeri digunakan di RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie, sebagai berikut :
1) Numeric Rating Scale
a) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak-anak berusia > 8 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intesitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari) 7-10
= nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

7 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 2) Wong Baker Faces Pain Scale
a) Indikasi pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyeri dengan angka. Gunakan Assesmen.
b) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri:
0-1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali 2-3
= sedikit nyeri
4-5 = cukup nyeri
6-7 = lumayan nyeri
8-9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

3) Comfort Scale
a) Indikasi : pasien bayi, anak dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang
rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong
Baker Faces Pain Scale
b) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1 – 5, dengan
skor total antara 9 – 45
- Kewaspadaan
- Ketenangan
- Distress pernapasan
- Menangis
- Pergerakan
- Tonus otot
- Tegangan wajah
- Tekanan darah basal
- Denyut jantung basal
c) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
Assesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

8 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 Comfort scale
Tanggal/waktu
Kategori Skor

Kewaspadaan 0 : Tidur pulas/nyenyak

1 : Tidur kurang nyenyak
2 : Gelisah
3 : Sadar sepenuhnya dan waspada
4 : hiper alert
Ketenangan 1 : Tenang
2 : Agak cemas
3 : Cemas
4 : Sangat cemas
5 : Panik
Distress 1 : Tidak ada respirasi spontan dan batuk
Pernapasan 2 : Respirasi spontan dengan sedikit/tidak
ada respons terhadap ventilasi

3 : Kadang-kadang batuk atau terdapat

tahanan terhadapt ventilasi
4 : Sering batuk, terdapat tahanan/
perlawanan terhadap ventilator
5 : Melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus menerus/tersedak
Menangis 1 : Bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 : Terisak-isak
3 : Meraung
4 : Menangis
5 : Berteriak
Pergerakan 1 : Tidak ada pergerakan
2 : Kadang-kadang bergerak perlahan
3 : Sering bergerak perlahan
4 : Pergerakan aktif/gelisah
5 : Pergerakan aktif badan dan kepala

Tonus Otot 1 : Otot relaksasi sepenuhnya, tidak ada

tonus otot
2 : Penurunan tonus otot

9 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 3 : Tonus otot normal
4 : Peningkatan tonus otot dan refleksi jari
tangan dan kaki
5 : Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan Wajah 1 : Otot wajah relaksasi sepenuhnya
2 : Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3 : Tegangan beberapa otot wajah terlihat
nyata

a. Informasikan kepada pasien penyebab nyeri yang dialami pasien

b. Batasi lingkungan pasien dan minta keluarga untuk memberi dukungan dengan menemani
pasien serta melakukan upaya menangani nyeri dengan terapi non farmakologis.
c. Penatalaksanaan nyeri (manajemen nyeri)
1) Manajemen nyeri non farmakologik
Pendekatan non farmakologik biasanya menggunakan terapi perilaku (hipnotis,
biofeedback), pelemas otot/relaksasi, akupuntur, terapi kognitif (distraksi), restrukturisasi
kognisi, imajinasi massage, dan terapi fisik (kompres hangat/dingin)
2) Manajemen nyeri farmakologik
Ada tiga kelompok utama obat yang digunakan untuk menangani rasa nyeri :
- Analgetika golongan non narkotika
- Analgetika golongan narkotika
- Adjuvan
3) Prosedur invasive
Prosedur invasif yang biasanya dilakukan adalah dengan memasukan opioid ke dalam
ruang epidural atau subarakhnoid melalui intraspinal, cara ini dapat memberikan efek
analgesik yang kuat tetapi dosisnya lebih sedikit. Prosedur invasif yang lain adalah blok
saraf, stimulasi spinal.
d. Evaluasi bersama pasien efektifitas dari terapi yang sudah diberikan
e. Edukasi pasien dan keluarga teknik mengurangi nyeri bila nyeri dating lagi

10 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

B. Manajemen Nyeri
1. Manajemen nyeri akut
a. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu
b. Melakukan Assesmen Nyeri : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan Assesmen nyeri menggunakan skala nyeri.
c. Menentukan mekanisme nyeri
1) Nyeri Somatik
- Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kimia
dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri memulai nosiseptor
kulit
- Karakteristik : onset cepat, terlokalisasi dengan baik dan nyeri bersifat tajam,
menusuk atau seperti ditikam
- Contoh : nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi
2) Nyeri Visceral :
- Nosiseptor visceral lebih sedikit dibandingkan somatic, sehingga jika
terstimulasi dan akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat
difus, tumpul, seprti ditekan benda berat
- Penyebab : iskemi/nekrosis, inflamasi peregangan ligament, spasme otot polos,
distensi organ berongga/lumen
- Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual, muntah, hipatensi
bradikardi, berkeringat.
3) Nyeri Neuropatik
- Berasal dari cidera jaringan saraf
- Sifat nyeri : rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia (nyeri saat
disentuh), hiperalgesia
- Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera
(sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cederanya).
- Biasanya diderita oleh pasien dengan Diabetes, multiple sclerosis,
herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/raditerapi.
d. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya
1) OAINS efektif untuk nyeri ringan dan sedang, opioid efektif untuk nyeri
sedang-berat.
2) Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering digunakan adalah
morfin, codein.
3) Jika pasien memiliki kontrindikasi absolut OAINS, dapat diberika opioid ringan.

11 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 4) Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan dosis secara
bertahap.
2. Manajemen nyeri kronik
a. Nyeri kronik : nyeri yang persisten / berlangsung > 6 minggu
b. Melakukan Assesmen nyeri
1) Anamnesis, pemeriksaan fisik (karakterisktik nyeri, riwayat management nyeri
sebelumnya), pemeriksaan penunjang, dan Assesmen nyeri dengan skala nyeri.
2) Assesmen fungsional :
- Nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifikasi kecacatan/disabilitas
- Buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan pasien
- Nilai efektifitas rencana perawatan dan management pengobatan
c. Menentukan mekanisme nyeri
1) Management bergantung pada jenis/klasifikasi nyerinya
2) Pasien sering mengalami nyeri > 1 jenis nyeri
3) Terbagi menjadi 4 jenis nyeri:
a) Nyeri neuropatik:
- Disebabkan oleh kerusakan disfungsi sistem somatosensorik
- Contoh : neuropati DM, Neuralgia trigeminal, neuralgia pasca herpetik
- Karakteristik : nyeri persisten rasa terbakar, terdapat perjalanan nyeri sesuai
dengan persyarafaannya, baal kesemutan, alodinia.
- Fibromyalgia : gatal, kaku, dan nyeri yang difus pada muskuloskeletal
(bahu, ekstrimitas), nyeri berlangsung selama > 3 bulan.
b) Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial
- Mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, pangul,
ektrimitas bawah.
- Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot, berakibat
kelemahan, keterbatasan gerak
- Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang repetitif
- Tatalaksana : mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi
dan management faktor yang memperberat (postur, gerakan, faktor
pekerjaan)
c) Nyeri inflamasi: (dikenal juga dengan nyeri nosiseptif)
- Contoh : artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca operasi

12 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 - Karakteristik : pembengkakan, kemerahan, panas, pada tempat nyeri,
terdapat riwayat cidera/ luka
- Tatalaksana : management proses inflamasi dengan antibiotik/antirematik,
OAINS, Kortikosteroid
d) Nyeri mekanis / kompresi
- Diperberat dengan aktivitas nyeri dan nyeri berkurang dengan istrahat
- Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan sprain/strain
ligamen/otot), degenerasi diskus, osteopororsis dengan faktur kompresi,
- Merupakan nyeri nosiseptif
- Tatalaksana : beberapa memerulukan dekompresi atau stabilisasi.
3. Assesmen lainnya
a. Assesmen psikologi : nilai, apakah pasien mempunyai masalah psikiatri (depresi, cemas,
riwayat penyalahgunaan obat – obatan, riwayat penganiyayaan secara seksual/fisik,
verbal, gangguan tidur)
b. Masalah pekerjaan dan disabilitas.
c. Faktor yang mempengaruhi:
- Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk
- Penyakit lain yang memperburuk/memicu nyeri kornik pasien
d. Hambatan terhadap tatalaksana:
1) Hambatan kiomunikasi/bahasa
2) Faktor finansial
3) Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas kesehatan
4) Kepatuhan [asien yang buruk
5) Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman.

13 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Assesmen nyeri di rawat jalan di dokumentasikan dalam medical record elektronik

(MRE) rawat jalan.
2. Assessment nyeri di rawat inap di dokumentasikan dalam rekam medis pasien rawat inap.
3. Catatan perkembangan pasien diqdokumentasikan dalam lembar catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
4. Pemberian edukasi/ penyuluhan didokumentasikan di formulir lembar edukasi kepada pasien
dan keluarga pasien terintegrasi di status rekam medis pasien

14 Panduan Pengelolaan Pelayanan Nyeri