RS IBU DAN ANAK AnDINA No. RM.

Nama Lengkap : Jenis Kelamin :  Laki-Laki

FORM TRANSPORTASI
PASIEN ANTAR RUANGAN Tanggal Lahir :  Perempuan
Diagnosa Utama :………………………………………………………… Diagnosa Sekunder :……………………………………………….

Dari:…………………………………………………………….Ke : ……………………………………………………………………….

KEPERLUAN TRANSPORTASI :
 Pindah Ruangan :  Keperluan P emeriksaan Penunjang :  lainnya:…………………
KONDISI PASIEN SAAT DITRANSFER
Tanggal: …………………………. Jam: ………………………….
CATATAN KHUSUS Tekanan Darah mmHg Suhu 0
C
(catatan pasien saat pindah)
Frekuensi Nadi x/menit Skala Nyeri (0-10)

Frekuensi Napas x/menit GCS E V M

Skor Risiko Jatuh  Tidak berisiko  Resiko Rendah  Resiko Tinggi

Peralatan yang menyertai pasien saat pindah :

 Portable O2  Alat suction  Monitor Portable  NGT  Cateter Urine  Infus Pump

ALAT TRANSPORTASI :
 KursiRoda  Brankar RJP  Brankar non RJP  Inkubator

Terapi pada saat pindah

Nama obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

Evakuator Petugas IGD Petugas Ruangan

…………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

Nama Lengkap &T anda Tangan Nama Lengkap & Tanda Tangan Nama Lengkap & Tanda Tangan
Visualisasiskalanyeri

RM. P. 12. 2u