BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang akan diberikan serta
untuk memantau riwayat kesehatan seseorang, setiap pemberi layanan diwajibkan
untuk membuat rekam medis yang merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses
pelayanan yang diberikan kepada pasien yang berisi data klinis pasien selama proses
pengobatan dan diagnosis, oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus
mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap
petugas kesehatan yang terkait dengan pengisian rekam medis wajib mengisi rekam
medis dengan jelas, lengkap dan tepat waktu.
Masalah yang sering muncul dalam pengisian rekam medis adalah pengisian
yang tidak lengkap, tulisan dokter yang terkadang sulit dibaca, penulisan yang kurang
spesifik, serta penundaan dalam menulis isi rekam medis. Sehingga berdampak bagi
pelaksanaan pelayanan kesehatan selama proses pelayanan rawat inap.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Untuk memperoleh gambaran mengenai tinjauan terhadap keterbacaan, ketepatan
waktu dan kelengkapan pengisian rekam medis pasien saat perawataan di ruang
rawat inap di Rumah Sakit Tk. IV Madiun.

2. Tujuan Khusus :
a. Mengumpulkan data tentang keterbacaan, ketepatan waktu dan kelengkapan
pengisian rekam medis pasien saat perawataan di ruang rawat inap di Rumah
Sakit Tk. IV Madiun
b. Evaluasi permasalahan dari jumlah keterbacaan, ketepatan waktu, dan
kelengkapan dalam pengisian berkas rekam medis rawat inap oleh petugas
kesehatan yang terkait.

1
 BAB II

PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Kegiatan
Pada saat pasien rawat inap, ada beberapa formulir yang harus diisi oleh petugas.
Pelaksanaan kegiatan berupa pencatatan dan penilaian secara acak sampling rekam
medis aktif yang ada di masing-masing ruangan. Beberapa diantaranya yang perlu
dilakukan evaluasi dan monitoring adalah :
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
2. Asesmen awal medis
3. Asesmen awal keperawatan
4. Rekonsiliasi Obat
5. Formulir Edukasi
6. Catatan Keperawatan
7. CPPT
8. Discharge Summary
9. Persetujuan Tindakan Pembedahan
Parameter penilaian :
A. Keterbacaan (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
B. Ketepatan Waktu (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)

B. Waktu Pelaksanaan
Pengambilan data dilakukan pada bulan Agustus tahun 2019

C. Sampling
Rumus jumlah sampel sesuai dengan teknik Krecjie & Morgan :

2
Tabel Krecjie & Morgan :

Populasi Rekam medis saat dilakukan pengambilan data saat itu adalah sebesar 202
rekam medis, sehingga jumlah sampel yang dilakukan penilaian sekitar 132 rekam
medis.

3
 BAB III
HASIL
A. Hasil Keterbacaan Rekam Medis
Hasil pencapaian :

HASIL
NO Form yang di evaluasi Persentase
Ya Tidak

1 Ringkasan masuk & Keluar 121 11 91,67%

2 Asesmen Awal Medis 97 35 73,48%

3 Asesmen Awal Keperawatan 91 41 68,94%

4 Rekonsiliasi Obat 116 16 87,88%

5 Formulir Edukasi 101 31 76,52%

6 Catatan Keperawatan 87 45 65,91%

7 CPPT 85 47 64,39%

8 Discharge Summary 99 33 75,00%

Persetujuan Tindakan
9 104 28 78,79%
Pembedahan
Parameter penilaian :
A. Keterbacaan (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
B. Ketepatan Waktu (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
Sumber : Hasil survey Agustus 2019

Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus 2019, hasil keterbacaan dalam pengisian form yang
kurang dari 90% adalah hampir seluruh formulir rekam medis kecuali Formulir
Ringkasan Masuk dan Keluar..

4
PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan
apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan apoteker dan
perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.

5
B. Hasil Ketepatan Waktu

HASIL
NO Form yang di evaluasi Persentase
Ya Tidak

1 Ringkasan Masuk & Keluar 103 29 78,03%

2 Asesmen Awal Medis 82 50 62,12%

Asesmen Awal
3 90 42 68,18%
Keperawatan

4 Rekonsiliasi Obat 132 0 100,00%

5 Formulir Edukasi 129 3 97,73%

6 Catatan Keperawatan 101 31 76,52%

7 CPPT 130 2 98,48%

8 Discharge Summary 92 40 69,70%

Persetujuan Tindakan
9 95 37 71,97%
Pembedahan
Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus 2019, hasil ketepatan waktu dalam pengisian form
yang kurang dari 90% adalah semua formulir kecuali Formulir Rekonsiliasi Obat,
Formulir Edukasi, dan Formulir CPPT.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan
DPJP, apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan DPJP,
apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.

6
C. Hasil Kelengkapan

HASIL
NO Form yang di evaluasi Persentase
Ya Tidak

1 Ringkasan Masuk & keluar 109 23 82,58%

2 Asesmen Awal Medis 127 5 96,21%

Asesmen Awal
3 130 2 98,48%
Keperawatan

4 Rekonsiliasi Obat 103 29 78,03%

5 Formulir Edukasi 95 37 71,97%

6 catatan keperawatan 100 32 75,76%

7 CPPT 108 24 81,82%

8 Discharge Summary 75 57 56,82%

Persetujuan Tindakan
9 89 43 67,42%
Pembedahan
Interpretasi :
Berdasarkan data bulan Agustus 2023, hasil kelengkapan form yang kurang dari 90%
adalah semua formulir kecuali Formulir Asesmen Awal Medis dan Formulir Asesmen
Awal Keperawatan.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan
DPJP, apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan DPJP,
apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.

BAB IV
7
 PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil survey di lapangan, form rekam medis yang masih aktif (pasien
masih dalam rawat inap) hampir semuanya tidak bisa dibaca dengan jelas. Hal ini
menunjukkan kurangnya kesadaran semua pihak dalam mengisi rekam medis yang berguna
juga sebagai bahan komunikasi dengan bagian lain.

Untuk ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian form rekam medis yang aktif
hampir semuanya belum memenuhi target. Hampir semua tidak bisa menepati waktu
penulisan dan tidak lengkap.

8
 BAB V
PENUTUP

Demikian Laporan evaluasi keterbacaan, ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian

rekam medis untuk pasien yang masih aktif di ruang rawat inap untuk periode bulan Agustus
2019. Hasil evaluasi ini dapat dijadikan bahan evaluasi dan pertimbangan bagi pimpinan
dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang.
Memang masih banyak yang perlu dibenahi untuk itu pada periode selanjutnya, segala
kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk dilaksanakan. Agar
tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta dukungan dan kerjasama
dari berbagai pihak.

Di tetapakn : ternate
Tanggal : 01 agustus 2023
Ketua Tim Rekam Medis

9
LAMPIRAN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMKIT TK. IV MADIUN

CHECKLIST REVIEW REKAM MEDIS RAWAT INAP

RUANG : ............
TANGGAL : ..............

TERBACA KETEPATAN WAKTU KELENGKAPAN

FORM YANG DI NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM NO RM
NO
MONEV JML JML JML JML JML JML
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Ringkasan M asuk
1
dan Keluar
Asesmen awal
2
medis
Asesmen awal
3
keperawatan
4 Rekonsiliasi Obat
5 Formulir Edukasi
Catatan
6
Keperawatan
7 CPPT
Discharge
8
Summary
Persetujuan
9 Tindakan
Pembedahan

PARAMETER PENILAIAN : MADIUN, / / 20.......

KETERBACAAN (YA = 90 -100%, TIDAK = < 90%) Pengumpul Data
KETEPATAN WAKTU (YA = 90 -100%, TIDAK = < 90%)
KELENGKAPAN (YA = 90 -100%, TIDAK = < 90%)

(.................................................)

10