SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eka Febrina Djauhar

TTL : Ternate, 03 Februari 1993
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan : Bidan Klinis

Adalah pegawai Non ASN di Rumah Sakit Andina yang telah bekerja selama 7 bulan, terhitung
mulai tanggal 01 Maret 2023 sejak diangkat sebagai tenaga Non ASN sampai dengan saat ini,
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK),
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, September 2023

Direktur Rumah Sakit Andina

(.………………………………)
Nip :
 SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Fadilah Ratnasari Idris

TTL : Loloda, 03 Juni 1997
Pendidikan : Profesi Ners
Jabatan : Ners

Adalah pegawai Non ASN di Rumah Sakit Andina yang telah bekerja selama 10 bulan,
terhitung mulai tanggal 05 Desember 2023 sejak diangkat sebagai tenaga Non ASN sampai
dengan saat ini, melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK),
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ternate, September 2023

Direktur Rumah Sakit Andina

(.………………………………)
Nip :
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAILOLO
Jln. Puaen, Desa Gaemaadu Kec. Jailolo Kode Pos 97752

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR: 445/166/PKM JLL/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Usman, Amd.Keb
NIP : 19750701 200501 2 013
Pangkat/Gol : Penata TK I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Jailolo
Unit Kerja : Puskesmas Jailolo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Julfa Djabid, Amd.AK

TTL : Jailolo, 12 November 1993
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
Jabatan :-

adalah pegawai di Puskesmas Jailolo selama 4 Tahun 8 Bulan, terhitung mulai 02 Januari 2019
sampai dengan sekarang

Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian, sebagai berikut :

1. Petugas Laboratorium Puskesmas Jailolo
2. Petugas Pemeriksa Malaria pada Bumil K1 di Kegiatan Posyandu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK),
dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jailolo, 21 September 2023

Kepala Puskesmas Jailolo

Dewi Usman, Amd.Keb

Nip : 19750701 200501 2 013
 Jailolo, 21 September 2023
Kepada
Yth.Bupati Halmahera Barat
c.q. KepalaBadanKepegawaiandanDiklat
Kab. Halmahera Barat
di
Jailolo

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : JulfaDjabid
NIK : 8201015211930004
Tempat/TanggalLahir :Jailolo, 12 November 1993
JenisKelamin : Perempuan
Alamatsesuai KTP : Guaemaadu
Nomor HP : 082114138739 / 085257002393 (wa)
Email : djabidjulfa930@gmail.com
Pendidikan : D-III AnalisKesehatan
PerguruanTinggi : Universitas Indonesia Timur
JenisKebutuhan : Khusus
Jabatan yang dilamar :PranataLaboratoriumKesehatanTerampil
Unit Penempatan :PuskesmasJailolo

Denganinimenyampaikansuratlamaran agar
dapatmengikutiSeleksiPengadaanPegawaiPemerintahdenganPerjanjianKerja (PPPK)
TahunAnggaran 2023 di lingkunganPemerintahKabupaten Halmahera Barat.
Sebagaibahanpertimbangan, disampaikandokumenkelengkapan yang
telahdiunggahsebagaiberikut :
1. Pas fototerbarumenggunakanpakaian formal denganlatarbelakangmerah;
2. Scan KartuTandaPenduduk (KTP)
asli/SuratKeteranganaslitelahmelakukanperekamankependudukan yang
dikeluarkanolehDinasKependudukandanPencatatanSipil yang masihberlaku;
3. Scan Ijaahasli;
4. Scan TranskripNilaiasli;
5. Scan suratketeranganaktifbekerjasaatmendaftar yang ditandatanganiolehpimpinan unit kerja,
paling sedikit 2 (dua) tahunsecaraterus-menerus;
6. Scan SuratPengalamanKerjadibidang yang relevansesuaidenganjenjangdanjabatan yang
dilamar
7. Scan suratPernyataan 5 Point yang ditandatanganidandibubuhi e-meterai;
8. Scan SuratTandaRegistrasi (STR);

Seluruh data dandokumen yang sayaberikanadalahbenar.Apabiladikemudianhariditemukan data

yang tidakbenar,
makansayamenerimakeputusanpanitiaseleksimembatalkankeikutsertaan/kelulusansayapadaSelek
siPengadaanPegawaiPemerintahdenganPerjanjianKerjaTahunAnggaran 2023.
Atasperhatiannya, sayaucapkanterimakasih.

HormatSaya,
 JulfaDjabid

SURAT PENYATAAN

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : JulfaDjabid
TempatdanTanggalLahir : Jailolo, 12 November 1993
Agama : Islam
Alamat : Guaemaadu

Denganinimenyatakandengansesungguhnya, bahwasaya:
1. Tidakpernahdipidanadenganpidanapenjaraberdasarkanputusanpengadilan yang
sudahmempunyaikekuatanhukumtetapkarenamelakukantindakpidanadenganpidanapenjara 2
(dua) tahunataulebih;
2. Tidakpernahdiberhentikandenganhormattidakataspermintaansendiriatautidakdenganhormats
ebagaiCalon PNS atau PNS, PPPK, prajuritTentaraNasional Indonesia, anggotaKepolisian
Negara Republik Indonesia,
ataudiberhentikantidakdenganhormatsebagaipegawaiswastaataupegawailainnyaantara lain
pegawaiBadan Usaha Milik Negara atauBadan Usaha Milik Daerah;
3. Tidakberkedudukansebagaicalon PNS, PNS, PPPK, prajuritTentaraNasional Indonesia,
anggotaKepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidakmenjadianggotaataupenguruspartaipolitikatauterlibatpolitikpraktis.
5. Bersediaditempatkan di seluruhwilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukanolehInstansiPemerintah.

Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnya, dansayabersediadituntut di
pengadilansertabersediamenerimasegaratindakan yang diambilolehInstansiPemerintah,
apabiladikemudianhariterbuktipernyataansayainitidakbenar.

Jailolo, 21 September 2023

Yang MembuatPernyataan

JulfaDjabid