LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : ___________tidak dilakukannya asesmen ulang tentang nyeri (PP2)_____________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
TIM :
Ketua : _______Sony wiraganda,S.Kep.,Ns________________________________________________________
Anggota : 1. Agus Hariyadi_______________ ________ 4. _________________________
2. Yeni Yusikawati________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________
NTUKAN TIM

_____________________________________________
______
______

___________________________
____
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : tidak dilakukan pengkajian nyeri ulang oleh PPA terutama perawa
_________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …berkas Rm yang mnyebutkan nyeri tanpa skala ………………………

2. ……wawancara dengan beberapa perawat ………………………………

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ……perawat pelaksana …………………………………………………

2. ……perawat katim ………………………………………………

3. ……dokter…………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
PA terutama perawat

………………………………………………….

………………………………………….

…
 WAKTU / 2 juni 2023 08.15 6 juni 2023 12,04
KEJADIAN
KEJADIAN pasien masih komplain pasien merasa
nyeri belum mendapat
obat nyeri komplain
ke dewan
INFORMASI tidak dilakukan nyeri sudah di kaji
TAMBAHAN pengkajian ulang nyeri dan di beri obat tapi
lagi mulai kapan ,obat tidak di evluasi
yg masuk apa
Good Practice jika dilakukan
seharusnya pasien bisa
mengaevuasi rasa nyeri

MASALAH pasien merasa nyeri pasien merasa

PELAYANAN tidak ditangani nyeri masih ada
TABULAR TIME LINE
 TIMEPERSON GRID

WAKTU/ shift pagi

STAF YANG
TERLIBAT
perawat
dokter
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH

1 tidak dilakukan pengkajian ulang nyeri pada

pasien

2. seharusnya di tetapkan pengkajian nyeri sampai

kapan

3
4
5
AGEMENT PROBLEM (CMP)

INSTRUMEN/TOOL

adanya pengakijan nyeri tapi

tidak di tentukan sampai kapan
pengkajian dilakukan
ada tools yang digunakan untuk
melakukan pengakijan (bentuk
form observasi)
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

Mengapa

Mengapa
6 ANALISIS INFORMASI

TEHNIK 5 MENGAPA

tidak dilakukannya asesmen ulang tentang nyeri (PP2)

karena tidak dilakukan sosialisasi pentingnya pengkajian nyeri
sehingga tepat obat dan tepat kasus
tim PAP atau tim terkait tidak melakukan sosialisasi
perawat menganggap nyeri hanya dikaji satu kali saat datang dan
tidak ada tools atau lembar observasi untuk pengkajian nyeri
 ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN

dilakukan pengkajian nyeri dengan didapati tidak dilakukan

skala pengkajian nyeri (tidak ada
skala) sehingga pasien masih
komplain nyeri
 APAKAH TERDAPAT BUKTI
PERUBAHAN DLM PROSES

perawat dan katim mulai melakukan

pengkajian dengan skala untuk
mengetahui nyeri ini bisa di berikan obat
anti nyeri atau penambahan dosis
ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ?

kurangya sosialisasi pentingya sosilaisasi belum di lakukan oleh

pengkajian ulang nyeri untuk pokja terkait
menentukan dosis dan
perkembangan pasien
kurang adanya tools atau lembar belum adanya lembar pengkajian
observasi untuk nyeri nyeri hanya di tulis di cppt tanpa
skala

tim nyeri di RS belumberjalan belum di bentuk dan di

seutuhnya sosialisasikan tentang tim nyeri
 MENGAPA PENGHALANG

GAGAL ? APA
DAMPAKNYA ?

masih koordinasi dengan pokja

yang menghandle kasus nyeri

tidak bisa di kaji nyeri pada

pasien tidak bs mengetahui
dampak nya sehingga kurang
tepat obat
tim PPA tidak tau ada tim
nyeri ,padahal jika dilkasanakan
bisa berdampak dengan
kepuasan pasien
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

FAKTOR
FAKTOR FAKTOR EKSTERNAL DI FAKTOR
PASIEN FAKTOR STAF TUGAS LUAR RS TIM

FAKTOR
FAKTOR ORGANISASI
FAKTOR LINGKUNGAN &
KOMUNIKASI KERJA MANAJEMEN
 ACTION PLAN

No Akar Masalah Rekomendasi Tindakan yang akan

dilakukan (How)

1 pengkajian asesmen ulang dilakukan sosialisasi dan di ada koordinasi dengan tim
nyeri tidak dilakukan batasan nyeri kapan di kaji pokja PP yang
lagi,dan mengenalkan tim nyeri berhubungan dengan
nyeri

2
3
4
5

Ketua Tim
Tanggal
 Tindakan dilakukan oleh Kapan Tindakan dilakukan Berapa waktu yang
(Whom) (When) untuk Tindakan
(hari/bulan)

kepala ruangan ke pokja PP awal agustus sosialisasi 1 hari

 Dimana akan dilakukan Sumberdaya yang Bukti Penyelesaian Rencana Monitoring
(Where) dibutuhkan & Evaluasi

ruang interna 2 seluruh staff irna 2 adanya pengkajian yang dilakukan evaluasi di
sesuai,dan di cppt ada bulan agustus mggu ke
skala nyeri untuk 3
intervensi tindakan/obat
berikutnya