PTM BALAI WARGA 07

ROROTAN 9
Jln. Rorotan IX RT 04/07 Kecamatan Cilincing Kelurahan Rorotan Jakarta Utara

PERMOHONAN REGISTRASI PERSATUAN TENIS MEJA (PTM)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rudi Piton

Jabatan : Ketua PTM BALAI WARGA 07
Alamat : Jln. Rorotan IX RT 04/07 Kelurahan Rorotan
Kecamatan Cilincing Jakarta Utara

Dengan ini mengajukan permohonan Registrasi PTM kepada pengurus kota

Persatuan Tenis Meja Seluruh Indonesia (Pengkot PTMSI) Jakarta Utara sebagai
tanda keanggotaan PTM kami di Jakarta Utara.

Sebagai syarat keanggotaan dengan ini kami lampirkan susunan pengurus dan
anggota PTM kami ( terlampir)

Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kesediaan menerima PTM BALAI
WARGA 07 sebagai Anggota Pengkot PTMSI Jakarta Utara kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,

Rudi Phiton
Ketua PTM BALAI WARGA 07
 PTM BALAI WARGA 07
ROROTAN 9
Jln. Rorotan IX RT 04/07 Kecamatan Cilincing Kelurahan Rorotan Jakarta Utara

DATA PERSATUAN TENIS MEJA

A. Nama PTM : PTM BALAI WARGA 07

B. Alamat PTM : Jl. Rorotan IX RT. 004/07 kel. Rorotan

Kec. Cilincing Jakarta Utara

C. Tanggal Pendirian : 25 Oktober 2023

D. Jadwal Latihan : Hari Rabu & Sabtu

Jam : 20.00 Wib

E. Pembina :
1. H. Jaelani Masu’ud, S.Pd.I
2. Wawan Kurniawan
3. Aminulloh
4. Ibu Menah

F. Kepengurusan PTM :
1. Ketua : Rudi Phiton
2. Wakil Ketua : Iksan
3. Sekretaris : Irfan
4. Bendahara : Kikit Ardian
5. Anggota :

No Nama Tempat, Tgl Lahir Keterangan

1 Julian
2 Ulil
3 Yanto
4 Syafa
5 Supriadi
6 Dedi Iskandar
7 Kuda Jantan
8 Rohadi Sanjaya
9 Arokkamigo
10 Resiyanto

Jakarta, 25 Oktober 2023

Hormat Kami,
 PTM BALAI WARGA 07
ROROTAN 9
Jln. Rorotan IX RT 04/07 Kecamatan Cilincing Kelurahan Rorotan Jakarta Utara

Rudi Phiton
Ketua PTM BALAI WARGA 07