FORM 1

Pematang Siantar, 27 April 2023

Kepada Yth,

WALI KOTA PEMATANG SIANTAR

Perihal : Permohonan untuk Mengikuti
Seleksi Jabatan Pimpinan di -
Tinggi Pratama Pematang Siantar
Kepala Dinas Pendidikan
Kepala Dinas Arsip dan
Perpustakaan
Kota Pematang Siantar

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi dan Narasumber Seleksi Terbuka

JPTP di Lingkungan Pemerintah Kota Pematang Siantar Nomor : 003/PSNST-
JPTP/IV/2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lusamti Simamora,M.Si

NIP : 19791231 200604 1 010
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV a
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Desember 1979
Jabatan Saat ini : Kepala Bidang Pendidikan Non Formal dan Kebudayaan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kota Pematang Siantar
Alamat : Jalan Pulut Putih IV Nomor 15
Kelurahan Marihat Jaya
Kecamatan Siantar Marimbun

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka JPTP di Lingkungan Pemerintah

Kota Pematang Siantar pada jabatan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala Dinas
Arsip dan Perpustakaan Kota Pematang Siantar, dan akan mengikuti seluruh
ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh

dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Lusamti Simamora, M.Si

NIP. 19791231 200604 1 010
 FORM 1

Pematang Siantar, 27 April 2023

Kepada Yth,

WALI KOTA PEMATANG SIANTAR

Perihal : Permohonan untuk Mengikuti
Seleksi Jabatan Pimpinan di -
Tinggi Pratama
1. Kepala Dinas Pendidikan
2. Kepala Dinas Arsip
Dan Perpustakaan Pematang Siantar
Kota Pematang Siantar

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi dan Narasumber Seleksi Terbuka

JPTP di Lingkungan Pemerintah Kota Pematang Siantar Nomor : 003/PSNST-
JPTP/IV/2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lusamti Simamora,M.Si

NIP : 19791231 200604 1 010
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IV a
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Desember 1979
Jabatan Saat ini : Kepala Bidang Pendidikan Non Formal dan Kebudayaan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kota Pematang Siantar
Alamat : Jalan Pulut Putih IV Nomor 15
Kelurahan Marihat Jaya
Kecamatan Siantar Marimbun

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka JPTP di Lingkungan Pemerintah

Kota Pematang Siantar pada jabatan Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala Dinas
Arsip dan Perpustakaan Kota Pematang Siantar, dan akan mengikuti seluruh
ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh

dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Lusamti Simamora, M.Si

NIP. 19791231 200604 1 010
 FORM 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Lusamti Simamora,M.Si

2 NIP 19791231 200604 1 010

3 Tempat/Tgl. Lahir Jakarta, 31 Desmber 1979

Pangkat/Gol.
4 Pembina/IV a
Ruang
5 Jabatan/Eselon III.b

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Kristen Protestan

8 Status Perkawinan Kawin

Pulut Putih 4 Nomor 15
Jalan
Marihat Jaya
Kelurahan/Desa
Siantar Marimbun
9 Alamat Rumah Kecamatan
Kota Pematang Siantar
Kabupaten/Kota
Sumatera Utara
Propinsi

Tinggi Badan 165 CM

(cm)
78 Kg
Berat Badan (kg)
Ikal
Rambut
Bulat
10 Keterangan Badan Bentuk Muka
Sawo Matang
Warna Kulit
Gempal dan Ganteng
Ciri-ciri Khas
Tidak Ada
Cacat Tubuh
Membaca , Menonton Film
11 Kegemaran/Hobby
* Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA KET

LULUS/ IJAZAH
TAHUN
1 2 3 4 5 6
SD 173436 05 OA oa 0111349
1 SD DOLOKSANGGUL 14 Juni 1991
SMP 1 DOLOKSANGGUL 05 OA ob 1109105
2 SLTP 10 Juni 1994
SMA BUKIT CAHAYA IPS 05 Mu103 0251913
3 SLTA SIDIKALANG 23 Mei 1998
- - -
4 D III/AKADEMI
UNIVERSITAS NEGERI PENDIDIKAN 06858/UM/IS/S/2004
5 S.1 MEDAN EKONOMI 2 Oktober 2004
UNIVERSITAS ILMU 0370/USI-RPP/A.09/
6 S.2 SIMALUNGUN PERENCANAA S2/2016
N WILAYAH 30 September 2016
DAN KOTA
- - -
7 S.3

2. Pendidikan Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA PENDIDIKAN TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO TEMPAT KET
LATIHAN s
KETERANGAN
/d
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
PELATIHAN PRAJABATAN 25/06/2007 893.3/3.1/1214/1 BADAN
1 GOLONGAN III s/d 702/DIKLAT PENDIDIKAN
07 JULI 2007 PRAJAB DAN PELATIHAN
III/DIKLAT-SU/200 PROVINSI
7 SUMATERA
UTARA
Diklat PIM Tk. IV 04/10/2012 DIKATPIM PEMERINTAH
2 s/d TK.IV/Reg.29 KABUPATEN
05/11/2012 SIMALUNGUN
PELATIHAN KEPEMIMPINAN 27/05/2022 00002817/PKA/ BPSDM
3 ADMINISTRATOR s/d 5200/011/LAN- PROVINSI
09/09/2022 PEMPROVSU/2022 SUMATERA
UTARA
SOSIALISASI DAN UJIAN 31/03/2014 31322651934212 LKPP-
4 SERTIFIKASI PENGADAAN s/d PEMERINTAH
BARANG/JASA PEMERINTAH 05/04/2014 KABUPATEN
SIMALUNGUN
PELATIHAN TAHAP I 21/04/2015 1476/IT3.7/DL/ KABUPATEN
5 PROGRAM PENINGKATAN S.D 2015 SIMALUNGUN
KAPASITAS GURU MIPA 25/04/2015
KABUPATEN SIMALUNGUN
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

BERLAKU DIKELUARKAN OLEH PERATURAN

GOL RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIKAN
TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Penata Muda III/a 01/11/2007 Rp. Bupati 821.3/2149/ 04/11/2007 Keputusan
1 1.200.600; Humbang BKD/2007 Kepala BKN
Hasundutan Nomor 11
Tahun 2002
Penata Muda III/b 01/10/2010 Rp. Bupati 823/2609/ 06/10/2010 Pertimbangan
2 Tk.1 1.907.500; Humbang BKD/2010 Teknis Kepala
Hasundutan Kantor
Regional VI
Badan
Kepegawaian
Negara
Nomor
21215000287
Penata III/c 01/04/2013 Rp. Bupati 823/1775/2 01/04/2013 Pertimbangan
3 2.449.300; Simalungun 013 Teknis Kepala
Kantor
Regional VI
Badan
Kepegawaian
Negara
Nomor GG-
21209000391
Penata Tk.1 III/d 01/04/2017 Rp. Walikota 823.3/399/ 05/06/2017 Pertimbangan
4 3.248.300; Pematang VI/KEP/Wk- Teknis Kepala
Siantar Thn.2017 Badan
Kepegawaian
Negara
Nomor GG-
21273000210
Pembina IV/a 01/04/2021 Rp.3.782.40 Gubernur 823.4/1172/ 20/05/2021 Persetujuan
5 0; Sumut 2021 Teknis Kepala
Kantor
Regional VI
BKN Nomor
GG-
21273000035
 2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

MASA KERJA DIKELUARKAN OLEH

JABATAN (… GOL RUANG
NO JABATAN/PEKERJAAN GAJI
THN...BLN) PENGGAJIAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
*) POKOK
*)
1 2 3 4 5 6 7 8
Staf pada SDN 173438 1 Tahun 5 III/a Rp. Bupati 821.3/2149/ 04/11/2007
1 Sijamapolang Bulan 1.200.600; Humbang BKD/2007
Hasundutan
Guru Madya SMAN 1 3 Tahun 0 III/b Rp. Bupati 823/576/ 13/03/2009
2 Sijamapolang Bulan 1.907.500; Humbang BKD/2009
Hasundutan
Kepala Seksi Pembinaan 2 Tahun 10 III/b Rp. Bupati 821/0556/ 07/02/2012
3 Kursus dan Kelembagaan Bulan 1.907.500; Simalungun BKD/2012
Dinas Pendidikan
Kabupaten Simalungun
Kepala Seksi Sarana dan 1 Tahun 8 III/c Rp. Bupati 821/30300/ 06 /11/2014
4 Prasarana TK/SD Dinas Bulan 2.449.300; Simalungun BKD /2014
Pendidikan Kabupaten
Simalungun
Fungsional Umum 2 Tahun 7 III/c Rp. Walikota 824/479/ 21/06/2016
5 Bulan 2.449.300; Pematang VI/Wk-
siantar Thn.2016
Kepala Sub.Bidang 1 Tahun III/d Rp. Walikota 821/011/ 11/01/2019
6 Kepangkatan Jabatan 3.248.300; Pematangsi I/WK-THN
Pimpinan Tinggi dan antar 2019
Jabatan Administrasi
Badan Kepegawaian
Daerah Kota
PematangSiantar
Kepala Bidang Pendidikan 2 Tahun 11 III/d Rp. Walikota 800/005/ 06/01/2020
7 Anak Usia Dini Pendidikan Bulan 3.248.300; Pematangsi I/WK-THN
Dasar Dinas Pendidikan antar 2020
Kota PematangSiantar
Kepala Bidang Pendidikan Aktif IV/a Rp.3.782.400; Walikota 800/1368/ 30/12/2022
8 Non Formal dan Pematang XII/WK-THN
Kebudayaan Dinas Siantar 2022
Pendidikan Kota Pematang
Siantar

*) WAJIB DIISI
 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA NEGARA/INSTANSI
NO NAMA TANDA JASA/ TAHUN PEROLEHAN
YANG MEMBERI
PENGHARGAAN
1 2 3 4
1. Satyalancana Karya Satya X Tahun 2019 Presiden Republik Indonesia

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUNJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)/PENILAIAN

PRESTASI KERJA PNS

NO TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN

1 2 3 4
1. 2021 87,64 ( BAIK )

2. 2022 BAIK

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
1. Hanna J MAnullang,SKM,MKMPadang 05 Juni 1975 18 Juni PNS
Sidempuan 2018
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
Samuel Simamora Laki-laki Medan 27 April Sekolah
1 2009
MAxxi Do Revolusi Laki-laki Medan 26 Mei Sekolah
2 Simamora 2010
AR. Abigael Nahomi Perempuan Pematangsia 12 April Sekolah
3 Simamora ntar 2012

Pematang Siantar, 28 April 2023

Yang Membuat,

Lusamti Simamora, M.Si

NIP.19791231 200604 1 010
 FORM 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lusamti Simamora, M.Si

NIP : 19791231 200604 1 010
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Non Formal dan Kebudayaan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kota Pematang Siantar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani

hukuman disiplin dan tidak pernah atau sedang dalam proses peradilan pidana.

Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka JPTP di Lingkungan Pemerintah Kota
Pematang Siantar.

Pematang Siantar, 28 April 2023

Hormat Saya,

Lusamti Simamora, M.Si

NIP.19791231 200604 1 010

Diketahui Oleh:
Pj. Sekretaris Daerah
Kota Pematang Siantar

DWI ARIES SUDARTO, S.H, M.H

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19710413 199603 1 002
 FORM 4

SURAT PERNYATAAN BEBAS TUNTUTAN GANTI RUGI (TGR)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lusamti Simamora, M.Si

NIP : 19791231 200604 1 010
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Non Formal dan Kebudayaan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kota Pematang Siantar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki Kewajiban

Tuntutan Ganti Rugi (TGR).

Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka JPTP di Lingkungan Pemerintah Kota
Pematang Siantar.

Pematang Siantar, 28 April 2023

Hormat Saya,

Lusamti Simamora, M.Si

NIP.19791231 200604 1 010

Diketahui Oleh:
Pj. Sekretaris Daerah
Kota Pematang Siantar

DWI ARIES SUDARTO, S.H, M.H

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19710413 199603 1 002
 PEMERINTAH KOTA PEMATANG SIANTAR FORM 5

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Merdeka No. 6 Pematang Siantar Kode Pos 21100
Telepon (0622) 24040 Faks (0622) 21058

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini atasan dari :

Nama : Lusamti Simamora, M.Si

NIP : 19791231 200604 1 010
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / III a
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan Non Formal dan Kebudayaan
Instansi : Dinas Pendidikan Kota Pematang Siantar

Menyatakan bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka

JPTP di Lingkungan Pemerintah Kota Pematang Siantar.

Pematang Siantar, 28 April 2023

Pj. Sekretaris Daerah
Kota Pematang Siantar

DWI ARIES SUDARTO, S.H, M.H

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19710413 199603 1 002