PEMERINTAH KOTA PEMATANG SIANTAR

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Merdeka No. 6 Pematang Siantar Kode Pos 21100
Telepon (0622) 24040 Faks (0622) 21058

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : DWI ARIES SUDARTO, S.H, M.H
NIP : 19710413 199603 1 002
PANGKAT/GOL : PEMBINA UTAMA MUDA/IV.C
JABATAN : Pj. SEKRETARIS DAERAH
UNIT KERJA : SEKRETARIAT DAERAH KOTA PEMATANG SIANTAR

Dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA : LUSAMTI SIMAMORA,M.Si
NIP : 19791231 200604 1 010
PANGKAT/GOL : PEMBINA/IV.A
JABATAN : KEPALA BIDANG PENDIDIKAN NON FORMAL DAN KEBUDAYAAN
UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN KOTA PEMATANG SIANTAR

dalam satu tahun terakhit tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah/janji
Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pematang Siantar, 28 April 2023

Pj. SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEMATANG SIANTAR

DWI ARIES SUDARTO, S.H, M.H

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19710413 199603 1 002