SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ayah : Jauhari
Tempat/Tanggal Lahir : Muba (Kasmaran)
Nomor KTP/NIK :
Nomor Hp : (08)53-7795-2228/ (08)78-4243-95-08
Alamat :

Nama Ibu : Eva Susanti

Tempat/Tanggal/Lahir : Muba (Kasmaran)
Nomor KTP/NIK :
Nomor Hp : (08)77-9642-7274
Alamat : Jalan Sapta Marga

Adalah selaku orang tua dari :

Nama : Jingga Angelica
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal/Lahir : Palembang/ 12 Agustus 2007
Nomor KTP/NIK :
NISN :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bahwa dengan sesungguhnya kami selaku orang tua yang bermaksud memindahkan anak kami
ke Madrasah PP. Qodratullah putri.

Demikian pernyataan ini kami buat sesuai kesadaran penuh tanpa paksaan dari siapapun.

Banyuasin, 07 Juli 2022

Ayah,

Jauhari