SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : TITIK MARWATI

Tempat, Tanggal Lahir : BLORA, 21 MEI 1971

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat : JL. WONOSARI NO.1 SOROGO RT : 02 RW: 06 , KEL. NGELO ,

KEC. CEPU , KAB. BLORA , JAWA TENGAH

No. Telp/HP : +62 813-2707-8191

Adalah orang tua/wali dari

Nama Lengkap : IVANDER SATRIA SAPULETTE

Tempat/Tanggal Lahir : YOGYAKARTA, 16 DESEMBER 2001

Fakultas : SEKOLAH VOKASI

Alamat : : JL. WONOSARI NO.1 SOROGO RT : 02 RW: 06 , KEL. NGELO ,

KEC. CEPU , KAB. BLORA , JAWA TENGAH

No Telp/HP : 082225947366

Dengan ini memberikan ijin kepada putra kami untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata Tematik Percepatan
Imunisasi dalam Rangka Mendukung Program KEJAR & BIAN (Bulan Imunisasi Anak Nasional) Tahun
2022 untuk melaksanakan kegiatan KKN sesuai lokasi dan timeline yang telah di tentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cepu, 14 Juli 2022

Yang menyatakan,

(TITIK MARWATI)