PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WERGU WETAN
KOMPLEK GOR WERGU WETAN KUDUS 59318
Telp.(0291-433453)

Instrumen Kajian Kebutuhan, Harapan, dan Peluang Perbaikan Pelayanan

Puskesmas

Nama :
Umur :
L/P :
Pendidikan terakhir:
1.Apakah pelayanan di UPT Puskesmas Wergu Wetan sudah sesuai dengan
kebutuhan anda
a. Sesuai
b. Cukup sesuai
c. Kurang sesuai
Harapan anda :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
2.Apakah jam pelayanan sudah sesuai dengan kebutuhan anda
a. Sesuai
b. Cukup sesuai
c. Kurang sesuai
Harapan anda :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
3.Apakah kecepatan dan ketepatan dalam pemberian pelayanan sudah sesuai
dengan kebutuhan anda
a. Sesuai
b. Cukup sesuai
c. Kurang sesuai
Harapan anda :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

4.Bagaimana dengan kenyamanan, keamanan dalam pemberian layanan dan

lingkungan di sekitar pelayanan
a. Sesuai
b. Cukup sesuai
c. Kurang sesuai
Harapan anda :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….