PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69Kec.BangorejoTelp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
https://pkmkebondalem.wordpress.com

DAFTAR TILIK : PENGELOLAAN PMT PEMULIHAN

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakah petugas mendata sasaran balita gizi kurang,
balita pasca perawatan gizi buruk, Ibu hamil KEK
(Kekurangan Energi Kronik)?
2 Apakah petugas mencatat kebutuhan untuk PMT
Pemulihan?
3 Apakah petugas mengusulkan PMT Pemulihan?
4 Apakah petugas melakukan crosscek antara data balita
gizi buruk, Ibu Hamil KEK dengan ketersediaan PMT
pemulihan yang ada, kemudian dilakukan prioritas bagi
balita dan Ibu hamil KEK penerima PMT?
5 Apakah petugas puskesmas mendistribusikan bahan
makanan PMT Pemulihan kepada balita dan ibu hamil
KEK sesuai alokasi terpilih?
6 Apakah petugas memberikan PMT Pemulihan kepada
balita dan ibu hamil KEK setiap satu minggu sekali
sambil ditimbang berat badan dan diukur tinggi/panjang
badannya, daya terima dan permasalahan yang ada?
7 Apakah petugas mengisi kartu monitoring PMT
pemulihan sesuai dengan kondisi balita dan ibu hamil?
8 Apakah petugas hasil perkembangan status gizi
penerima PMT. Pemulihan kekoordinator gizi satu bulan
sekali?
9 Apakah petugas merekap hasil perkembangan status gizi
balita dan bumil KEK penerima PMT Pemulihan dan
melaporkan dalam bentuk laporan tiap/per nama ke
Dinas Kesehatan
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
Mengetahui, ………………………………..,…………..
Kepala UPTD Puskesmas Kebondalem Pelaksana / auditor

dr. Moh. Hamami ……………………………………….

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP: ………………..........................