NAMA : ………………………….
TINGKAT : …………………………
NILAI
NO PROSEDUR KET
0 1 2
PERSIAPAN
1 persiapan alat
1. Korentang dalam tempatnya
2. Kolostomi bag
3. Air bersih, air biasa, air sabun biasa
4. Kasa
5. Pinset anatomi 1
6. eng!o!
7. Kom
8. "toma gate
9. Gunting
10. Kantong sampah plasti#
11. Perla! dan lasnya
12. $ands#oon
13. "ampiran
% Persiapan pasien
a. "apa pasien dengan !omu!asi terapeuti!
b. Per!enal!an diri pera&at !epada pasien
c. In'ormed #onsent
d. (elas!an tu)uan dan prosedur pela!sanaan tinda!an
e. Atur posisi posisi yang nyaman bagi pasien *dorsal
re#umbent+
f. An)ur!an untu! mela!u!an a!ti'itas AAK sebelum
pela!sanaan prosedur
- Persiapan ling!ungan
a. Pasang sampiran bila perlu
b. Atur pen#ahayaan yang #u!up
c. ipta!an suasana ruangan yang nyaman dan menyenang!an
/ Persiapan pera&at
a.u#i tangan 0 lang!ah dengan sabundisin'e!tan pada air
mengalir dan !ering!an dengan handu!
PELAKSANAAN
18 9!ur stoma dengan stoma gate bila ada, sebelumnya bu!a !asa
penutup stoma. Kemudian u!uran !antung stoma baru, beri
tanda dengan melebih!an u!uran 8,% 8,2 #m dan gunting /
6 bagian agar lebih mudah membentu! ling!aran
11 Tempel!an !antung !olostomi pada bagian abdomen diu)ung
!antung !olostomi
EVALUASI
<K9M=NTA"I
1 3a!u!an pendo!umentasianpen#atatan tinda!an yang telah
dila!u!an
%
Ket:
8 : Tida! ila!u!an
1 : ila!u!an Tida! "empurna
% : ila!u!an sempurna
andung,……………
Mahasis&a Pra!ti!an Pengu)i
*…………………..+ *…………………….+
Nim………………. Nip…………………..