DATA DASAR

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :

TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

TAHUN PENILAIAN :

NAMA KEPALA PUSKESMAS :

NIP :
PANGKAT/ GOLONGAN :
JABATAN :

JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH DESA
SASARAN IBU HAMIL (estimasi DINKES / BPS)
SASARAN SD / MI
SASARAN PASIEN BARU KE PUSKESMAS
JUMLAH POSYANDU
Rata-rata Kepesertaan JKN/Bulan
Jumlah Tempat Tidur Rawat Inap
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBUNGBULANG
Jl. Kapten Dasuki Bakri RT 02/03 Desa Cibatok I Kec. Cibungbulang
Telp. (0251) 8647668 e-mail : pkm.cibungbulang@gmail.com website :
puskesmascibungbulang.com
Bogor, 31 Desember 2021
2022

drg. Doni Aria Candra, MKM

198001032010011009
PEMBINA / IV.a
Kepala Puskesmas

57,654
7
1,147
28
17,297
55
30,192
15
 LAPORAN
PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS

PUSKESMAS CIBUNGBULANG
2022

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
 CAPAIAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL DAN 2022
PENGEMBANGAN
PUSKESMAS CIBUNGBULANG Populasi 57,654 Desa 7 bumil 1,147

CAPAIAN TARGET REALISASI KESENJA KINERJA

NO NAMA KEGIATAN INPUT SASARAN KINERJA KINERJA KINERJA ( % ) NGAN / KOREKSI PROGRAM KRITERIA
INPUT (%) GAP

A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU

Estimasi/Proyeksi Ibu Hamil Wilayah Kerja dari DINAS KESEHATAN KAB.

1 bumil 1,496
BOGOR TAHUN 2021 sebagai PWS dari Jaringan dan Jejaring Puskesmas

2 Capaian K1 Murni berdasarkan PWS bumil 1,193

3 Capaian K1 Akses berdasarkan PWS bumil 96
4 Capaian K1 ( Murni + Akses) berdasarkan PWS bumil 1,289
5 Capaian K4 (ANC Seseuai Standar) bumil 1,092 49.9 72.99 -23.09 -23.09
6 Capaian Persalinan oleh Nakes (LINAKES) bulin 1,139 49.9 88.36 -38.46 -38.46
7 Capaian Persalinan Nakes di FASKES (LINFASKES) bulin 1,469 1,139 49.9 88.36 -38.46 -38.46
8 Capaian Kasus Komplikasi Kebidanan pada Bumil (K1-K4) ditangani bumil 299 35 42.4 11.71 0.00 0.00
9 Capaian Kasus Komplikasi Persalinan pada Bulin di FASKES ditangani bulin 299 207 42.4 69.23 0.00 0.00
10 Capaian Ibu NIFAS Lengkap bufas 1,095 49.9 96.14 -46.24 -46.24
11 Kasus Rujukan Ibu Hamil ke RS ( K1 - K4) bumil 258 35
12 Kasus Rujukan Ibu Bersalin ke RS oleh Nakes/FKTP/Poned bulin 228 207
13 Kasus Kematian Ibu Hamil orang - -
14 Kasus kematian Ibu Bersalin dan Ibu Nifas orang - -
b KESEHATAN ANAK
1 Capaian Kunjungan Neonatus (KN1) sesuai standar bayi 1,362 40 49.9 2.94 0.00 0.00
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) sesuai standar bayi 38 49.9 2.80 47.10 47.10
3 Kasus Komplikasi Neonatus ditangani bayi 204 19 42.4 9.36 -33.04 -33.04
5 Cakupan Kunjungan Bayi (paska KN 2) yang memiliki buku KIA bayi 1,362 50 49.9 3.66 46.24 46.24
6 Cakupan Pelayanan Anak Balita balita 4,586 37 49.9 0.81 49.09 49.09
c KELUARGA BERENCANA
2 Capaian KB pada BUTEKI ibu 2,724 2,000 90 73.42 16.58 16.58
3 Capaian KB Aktif pada PUS (diluar c.1 dan c.2) pasangan 10,960 7,775 75 70.94 4.06 4.06 KIA & KB
 CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB -1.25 101.25
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
1 Capaian Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
bumil
untuk 90 hari 1,147 552 100 48.13 51.87 51.87
2 Capaian Ibu Nifas mendapatkan Kapsul Vitamin A bufas 1,095 554 100 50.59 49.41 49.41
2 Capaian Neonatus Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) bayi 1,095 440 90 40.18 49.82 49.82
3 Capaian Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif bayi 692 436 50 #REF! #REF! #REF!
4 Capaian Balita (Bayi dan Anak Balita) Ditimbang (D) ke faskes dan UKBM balita 5,129 3,984 85 #REF! #REF! #REF!
7 Capaian Balita yang mempunyai KMS/ buku KIA balita 5,129 5,129 100 #REF! #REF! #REF!
8 Capaian Bayi 6 - 11 Bln dapat kapsul VIT. A bayi 692 498 100 71.97 28.03 28.03
9 Capaian Balita 12 - 59 dapat kapsul VIT. A balita 4,437 3,976 90 89.61 0.39 0.39
10 Capaian Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun dapat TTD siswi 3,067 1,841 100 60.03 39.97 39.97
11 Capaian BADUTA yang mendapatkan MP-ASI keluarga miskin balita 36 36 100 100.00 0.00 0.00
11 Capaian BUMIL Kurang Energi Kronis (KEK) yang mendapat perawatan
diantaranya pemberian makanan tambahan untuk ibu hamil bumil
88 88 100 100.00 0.00 0.00
12 Capaian Balita Kurus yang mendapatkan perawatan diantaranya pemberian
balita GIZI
makanan tambahan untuk balita 100 100 100 100.00 0.00 0.00
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT #REF! #REF!
KINERJA PELAYANAN KESEHATAN IBU, ANAK & GIZI MAYARAKAT KIA & GIZI #REF! #REF!

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG PUSKESMAS
1 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Pasien 15,340 8,550 100 55.74 44.26 44.26
2 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas Nakes
menyuluh
96 90 95 93.75 1.25 1.25
3 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Jaringan & Jejaring Wilayah
Faskes
Kerja). 13 13 100 100.00 0.00 0.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS 0.00 0.00
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga Rumah 1,805 900 100 49.86 50.14 50.14
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Penyuluhan Kelompok Oleh
UKBM
Petugas di Masyarakat 85 85 100 100.00 0.00 0.00
6 Cakupan Pembinaan UKBM Dilihat Melalui Persentase Posyandu Purnama
Posyandu
dan Mandiri 55 55 100 100.00 0.00 0.00
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Dilihat Melalui Persentase (%) Desa/
Desa Siaga Aktif/ Kelurahan Kelurahan
7 6 100 85.71 14.29 14.29
 8 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Institusi
Sektor (Polsek, Koramil, KUA, Diknas, PLKB, PPL) Linsek
7 7 100 100.00 0.00 0.00
9 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah
Rumah KIPK
1,805 900 100 49.86 50.14 50.14
9 Penggalangan Kemitraan Organisasi 27 15 100 55.56 44.44 44.44
10 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 1x/ Tahun Kegiatan 275 275 100 100.00 0.00 0.00
11 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi ke Desa dan UKBM UKBM 11 11 100 100.00 0.00 0.00
12 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan mendapat
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) Desa/ PROMKES
Kelurahan
7 7 100 100.00 0.00 0.00

CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 85.39

14.61
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat Rumah 12,048 8,105 100 67.27 32.73 32.73
2 Capaian jumlah KK (Kepala dan Anggota Keluarga) terhadap AKSES sanitasi
KK
yang layak (jamban sehat) 18,195 13,094 100 71.96 28.04 28.04
3 Capaian jumlah KK (Kepala dan Anggota keluarga) terhadap AKSES air
KK
minum yang berkualitas (memenuhi syarat) 18,195 16,077 100 88.36 11.64 11.64
4 Cakupan Pengawasan SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah Rumah Tangga)
Rumah
12,048 8,105 100 67.27 32.73 32.73
5 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Desa/
Kelurahan 7 5 100 71.43 28.57 28.57
6 Capaian Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Penyakit yang dialami Pasien
keluarga PKM
140 32 25 22.86 2.14 2.14
2 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) TTU 114 92 80 80.70 -0.70 -0.70
8 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) TPM 112 97 80 86.61 -6.61 -6.61
9 Cakupan Pengawasan Industri IRT 53 28 70 52.83 17.17 17.17
10 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi Pasien
KESLING
PKM 240 10 70 4.17 65.83 65.83

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 78.85

21.15
CAKUPAN PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN & KESEHATAN PROMKES & 82.12 SEDANG
LINGKUNGAN KESLING

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular
1 Capaian Kasus BTA + Pasien 70 58 85 82.86 2.14 2.14
2 Capaian Pelayanan kesehatan orang terduga TB Pasien 341 206 80 60.41 19.59 19.59
3 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Pasien 148 148 90 100.00 -10.00 -10.00
4 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Pasien 90 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Capaian Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Pasien 882 1,158 95 131.29 -36.29 -36.29
6 Capaian penemuan penderita pneumonia balita Pasien 5,780 385 70 6.66 63.34 63.34
7 Capaian pelayanan diare pada kasus semua umur Pasien 5,780 3,801 80 65.76 14.24 14.24
8 Capaian Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Pasien 233 66 80 28.33 51.67 51.67
9 Capaian deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil di 10 T Pasien 1,496 1,098 100 73.40 26.60 26.60
10 Capaian pemeriksaan kontak pada penderita kusta Pasien - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Pasien - - 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)
12 Rumah
Cakupan Angka Bebas Jentik 280 275 95 98.21 -3.21 -3.21
Capaian Kasus DBD yang ditangani sesuai standar Pasien 2 2 100 100.00 0.00 0.00
14 Capaian Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan Orang - 95 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! MENULAR
#DIV/0! #DIV/0!
b Penyakit Tidak Menular
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Orang 8,441 441 87.3 5.22 82.08 82.08
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Desa/
(Posbindu) PTM Kelurahan
7 6 100 85.71 14.29 14.29
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi berobat terarur Pasien 2,449 2,449 100 100.00 0.00 0.00
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat mendapatkan obat Pasien 114 48 100 42.11 57.89 57.89
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan
Pasien
kesehatan - - 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6) Cakupan pelayanan penderita diabetes melitus mendapat obat teratur Pasien 821 821 100 100.00 0.00 0.00 TDK MENULAR
#DIV/0! #DIV/0!
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari (Neonatus ke 1) Neonatus 1,183 100 0.00 100.00 100.00
b) Cakupan BCG (sd umur bayi 28 hari) Neonatus 1,183 100 0.00 100.00 100.00
c) Cakupan DPT HB H1b1 Bayi 1,183 90 0.00 90.00 90.00
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Bayi 1,183 90 0.00 90.00 90.00
e) Cakupan Polio 4 Bayi 1,183 90 0.00 90.00 90.00
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Bayi 1,183 90 0.00 90.00 90.00
g) Cakupan BIAS DT Siswa 95 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
h) Cakupan BIAS Td (lanjutan setelah DT) Siswa 95 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
i) Cakupan BIAS MR Siswa 1,513 1,147 95 75.81 19.19 19.19
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Bumil 1,317 663 90 50.34 39.66 39.66
 l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Desa/
Kelurahan 7 7 100 100.00 0.00 0.00
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) sesuai standar Bayi 1,183 787 90 66.53 23.47 23.47 IMUNISASI
2) Pelayanan Surveilans #DIV/0! #DIV/0!
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Lap W2 52 52 95 100.00 -5.00 -5.00
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Lap STP 12 12 90 100.00 -10.00 -10.00
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Lap W1 (100) 100 100 -100.00 200.00 200.00 EPID
61.67 38.33
CAKUPAN VARIABEL PELAYANAN PENCEGAHAN &
P2P #DIV/0! #DIV/0!
PENGENDALIAN PENYAKIT

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL UKM ESENSIAL #DIV/0! #DIV/0!

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Hatra 4 4 100 100.00 0.00 0.00
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin Hatra 4 1 100 25.00 75.00 75.00
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 1x/TOGA 7 7 90 100.00 -10.00 -10.00
d Cakupan Sosialisasi Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung Penyuluhan 12 1 100 8.33 91.67 91.67
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN
60.83
TRADISIONAL 39.17
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
a Capaian pembinaan kelompok Olahraga Kelompok - - 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH
#DIV/0!
RAGA #DIV/0!
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja
Pos UKK
Puskesmas 7 2 100 28.57 71.43 71.43
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA 71.43 28.57
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA
a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Orang 2,580 2,268 100 87.91 12.09 12.09
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Pasien
3,196 2,141 100 66.99 33.01 33.01
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Pasien
1,608 977 100 60.76 39.24 39.24
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif PTM 12 12 100 100.00 0.00 0.00
 CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA 21.09 78.91
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
SD/MI
Kesehatan (kelas 1) 1,513 1,440 100 95.18 4.82 4.82
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
SLTP
Kesehatan ( kelas 7) 1,523 1,440 100 94.55 5.45 5.45

CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 94.86

5.14
6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat UKBM 55 1 100 1.82 98.18 98.18
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI SD/MI 28 28 100 100.00 0.00 0.00
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Terpilih Siswa 1,513 1,440 80 95.18 -15.18 -15.18
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan
Siswa
Gigi Terpilih 449 103 80 22.94 57.06 57.06
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI
64.98
MASYARAKAT 35.02
7 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN INDERA
a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah saat
siswa
penjaringan sekolah - 80 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Siswa - 80 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c Cakupan skrining katarak Pasien - 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Pasien - 80 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS
Pasien
- 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
Siswa
SD/MI - 80 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani siswa - 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN INDERA
#DIV/0!
MASYARAKAT #DIV/0!

UKM
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN PENGEMBANGAN #DIV/0! #DIV/0!

Bogor, 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas
 drg. Doni Aria Candra, MKM
NIP. 198001032010011009
 CAKUPAN KUNJUNGAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN Populasi 57,654 JIWA TT 15 2022
Kepesertaan 30,192 PESERTA
JKN

CAKUPAN %

TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAP Target realisasi GAP KINERJA
SASARA
AIAN Kinerja kinerja
N

1 RAWAT JALAN ( Puskesmas DTP)

a Kunjungan rawat jalan :
Kunjungan Pasien Baru rawat jalan Poli Umum/ KIA / UGD
Pasien Baru 14,302 15,132 100.00 105.80 (5.80) 105.80

Kunjungan Pasien Baru rawat Jalan Gigi Pasien Baru 2,306 803 100.00 34.82 65.18 34.82
Total Kunjungan Kasus Baru & Lama di Rawat Jalan Pasien 66,433 42,734 80.00 64.33 15.67 84.33
Cakupan Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pasien 8,547 100.00 0.00 100.00 0.00
Cakupan rujukan Laboratorium ke Labkesda/Klinik Lain/RS
Dokumen - - 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan rata-rata rawat jalan peserta JKN per Tahun Kunjungan 54,345 27,918 100.00 51.37 48.63 51.37
Cakupan kelengkapan isian Rekam Medis Dokumen 42,734 100.00 0.00 100.00 0.00
Cakupan Rawat Inap -
1) Jumlah Tempat Tidur di Rawat Inap dan PONED TT 15
2) Jumlah hari pasien di rawat inap dalam satu tahun hari 2,592 467 75.00 18.02 56.98 43.02
Jumlah Pasien dirawat di Rawat Inap dan Poned Pasien 1,469 79 100.00 5.38 94.62 5.38
3) Rata Rata BOR / Tahun ( jml pasien x hari rawat / jml TT)
hari 75 24 - 32.00 (32.00) 132.00

CAKUPAN UNTUK PUSKESMAS RAWAT JALAN #DIV/0!

PILIH SALAH
SATU
CAKUPAN UNTUK PUSKESMAS RAWAT INAP & PONED #DIV/0!
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
a Dalam Gedung
 1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
terutama Kasus Hipertensi, Diabetes Melitus, TB, Diare, ISPA dan Orang 5,810 180 84.00 3.10 100 84.00
Pnemonia

b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
KK 460 231 84.00 50.22 33.78 66.22

2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus KK 100 - 100.00 0.00 100.00 0.00
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . KK 100 - 100.00 0.00 100.00 0.00

4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . KK 100 - 100.00 0.00 100.00 0.00

5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . KK - - 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Resti - - 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Desa - 84 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
Orang 84 - 100 0.00

CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS #DIV/0!

3 PELAYANAN KEFARMASIAN
Ketersediaan 20 Obat Essensial di Puskesmas
1. Abendazol Tab
2. Amoxicillin 500 mg
3. Amoxicilin Syr
4. Dexametason Tab
5. Diazepam Inj
6. Epinefrin/Adrenalin Inj
7. Fitomenadion (Vit K) Inj
8. Furosemid Tab 40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit Jenis Obat /
a 10. Glibenklamid/Metformin 60 54 100.00 90.00 10.00 90.00
Tahun
11. Kaptopril Tab / Reserpin Tab
 Jenis Obat /
a 60 54 100.00 90.00 10.00 90.00
Tahun

12. Magnesium Sulfad Inj

13. Metilergometrin Maleat Inj
14. OAT Dewasa
15. Oksitocyn Inj
16. Parasetamol 500 mg
17. Tablet Tambah Darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT / DPT-HB
20. Vaksin TD
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
1.ISPA non pneumonia 2.
b Myalgia 3. Resep 70% 36.44% 40% 0.91 -0.51 100.51
Diare non spesifik

Jumlah Jenis Obat pada LPLPO Non Fornas berbanding

FORNAS, apabila ada antara 0 - 5 obat beri nilai 5, apabila antara
Jenis Obat /
c 6 - 10 obat beri nilai 4, apabila lebih dari 10 obat beri nilai 3 100% 5% 100% 5.00 -4.00 104.00
Tahun

CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN 98.17

PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Preparat terhadap Suspek TB ( 10 x Kasus BTA +)
Preparat 50 50 100 100.00 0.00 100.00
a
Tersedianya Pemeriksaan Golongan Darah, Kolesterol, Gula
Darah dan Test Kehamilan ( 4 item tidak pernah kosong dalam 12 Bulan 250 248 100 99.20 0.80 99.20
b Bulan)
c Cakupan Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 641 613 95
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN LABORATORIUM 99.60

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN / PKM RAWAT JALAN #DIV/0!

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN, PKM DTP / PONED #DIV/0!

Bogor, 31 Desember 2021

Kepala Puskesmas
drg. Doni Aria Candra, MKM
NIP. 198001032010011009
KRITERI
A

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 BAIK

BAIK

#DIV/0!
#DIV/0!
II. PENILAIAN MANAJEMEN
PUSKESMAS PUSKESMAS TEGAR BERIMAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesm

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7
1 2 3 4 5
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan

Tidak punya

a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana

Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi Ya, beberapa Ya, sebagian
dan perumusan masalah ada analisa ada analisa
Tidak
dan dan
menyusun
perumusan perumusan
masalah masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Ya, terinci

Tidak Ya, terinci
sebagian
menyusun sebagian kecil
besar
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak
< 5 kali
melaksanaka 5-8 kali/tahun
/tahun
n
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak
< 2 kali
melaksanaka 2-3kali/tahun
/tahun
n
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun
sebelumnya, mengirimkan ke Dinas
Kesehatan Kab/kota dan mendapat Membuat dan
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota Membuat tapi mengirimkan
Tidak
tidak tetapi tidak
membuat
mengirimkan mendapat
feedback

JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM

PUSKESMAS

B MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian
seluruh petugas / Daftar Urutan Ada , 3 item Ada , 5 item
Tidak ada
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (no 1-3) (no 1-5)
(dibuktikan dengan bukti fisik)
 • Nomor, Nama, dan NIP v
• Pangkat / Golongan v
• TMT Pangkat / Golongan v
•Status kepegawaian (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) v

• Jenjang Jabatan v
• Pendidikan Terakhir v
• Umur v
• Status Perkawinan v
b.2 Puskesmas mempunyai arsip
kepegawaian seluruh petugas (semua
item dibuktikan dengan arsip): Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item

• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil v

• FC SK PNS/SK Non PNS v
• FC SK Terakhir v
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir v
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja
bagi Non PNS v

• FC SK Pengangkatan Pertama dalam

Jabatan Fungsional v

• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan v

• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi
tenaga fungsional v

• FC DP3 v
• FC Sertifikat
Pelatihan/Seminar/Workshop v

• FC Sertifikat Penghargaan v
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala v
• Surat Keterangan Cuti v
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Ada , tidak
Organisasi yang jelas dan lengkap: Ada , tidak
Tidak ada sesuai
lengkap
ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan
tanggung jawab seluruh petugas : Ada , 3 item
(kurang
Ada , 3 item
sesuai
( Kurang
Tidak ada kompetensi,
sesuai
tidak di
kompetensi)
tandatangani
)
 - Adanya uraian tugas pokok sesuai
tanggung jawab untuk seluruh petugas;

- Adanya uraian tugas pokok sesuai

dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang
jabatan fungsional) dan ditanda tangani
oleh kepala puskesmas;

- Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja
bulanan dan tahunan bagi setiap petugas Ada , 1 item ( Ada , 2 item
sesuai dengan tugas, wewenang, dan Tidak ada
no.5) ( no3 dan 4)
tanggung jawab:
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
petugas
2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh
petugas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% -
<100% petugas
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% -
<100 % petugas ya, beberapa ya, sebagian
unit besar unit

5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50
%)

b.6 Puskesmas melakukan pembinaan

kepada petugas dengan cara : memenuhi 2 memenuhi 3
aspek aspek
Tidak ada
tersebut dan tersebut dan
tepat waktu tepat waktu

penilaian DP3, v
Pemberian penghargaan,
Kesejahteraan petugas, v
Pemberian sanksi v
b.7 Puskesmas melakukan input data system
informasi data SDM Kesehatan Input data update input
tidak ada pada aplikasi data sebagian
tidak update pada aplikasi
 b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan,
kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non
PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun
2015 data
hanya data
kebutuhan
tidak ada kebutuhan/
dan keadaan
keadaan saja
tidak lengkap

b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data

tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek
SDM Kesehatan
• Data kepegawaian v
• Data Status kepegawaian (PNS/Non
PNS, Jafung/Pelaksana) V

• Data Kebutuhan v
• Data Exsisting v
b.10 Puskesmas mempunyai rencana
peningkatan kompetensi seluruh memenuhi, 2
memenuhi, 1
petugas : tidak ada aspek tidak
aspek
lengkap

· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5

tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan
pengelolaan jabatan fungsional untuk memenuhi, 3
memenuhi, 2
seluruh pejabat fungsional : tidak ada aspek tidak
aspek
lengkap

·Mempunyai peraturan yang mendasari

pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat
fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);

·Mempunyai arsip surat pengajuan

DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;

·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK

seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan
dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat
fungsional.

b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga

kesehatan yang melakukan praktik Ada, jumlah Ada, jumlah
Tidak ada
mandiri di wilayah kerja puskesmas saja dan nama
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi
Pendidikan Kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah,
nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama Ada, jumlah Ada, jumlah
Tidak ada
• 4 = Ada; jumlah saja saja dan nama
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab

Tidak ada
tenaga puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan Tidak
dilaksanakan

JUMLAH B. MANAJEMEN SUMBER

DAYA

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN

BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan
administrasi keuangan terdiri dari Buku Ada , hanya
Kas Umum, Rincian belanja, Register Ada 2
Tidak ada satu (hanya
/lembaran penutupan kas perbulan . dokumen
BKU)

c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan

(Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan
Ada, ditanda
keuangan daerah)
Ada, tapi tangani KPA,
tidak di tapi tidak
tidak ada
tanda tangani dilampiri
oleh KPA print out
rekening

c.3 Kepala Puskesmas melakukan

pemeriksaan keuangan secara berkala Melaksanaka Melaksanaka
Tidak
n setiap 6 n setiap
melakukan
bulan sekali triwulan
 c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan
Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi Membuat
(Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran Membuat
laporan
dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan Tidak laporan
bulanan dan
dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan membuat bulanan dan
dokumen
ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) laporan dokumen
pendukung
bulanan dan pendukung
tidak
tidak tidak lengkap
lengkap serta
melaporkann serta
tidak
ya ke Dinas melaporkan
melaporkan
Kesehatan ke Dinas
ke Dinas
Kab/Kota Kesehatan
Kesehatan
Kab/Kota
Kab/Kota

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS

< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95%
berbasis KBKP
MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku
tidak ada
inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu tidak ada Jika ada < 2 Jika ada 3- 5
Inventaris Barang) terdiri dari: buku buku buku
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Jika 40% Jika 70%
tidak ada
Ruangan (KIR) ruang ada ruang ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan
Tahunan
JUMLAH C. MANAJEMEN KEUANGAN
DAN BMN/BMD

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga 1-2 3-4
tidak ada
komponen komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi

c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan

intervensi
 d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam
kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif
tidak ada 1 komponen 2 komponen

a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga

Aktif
b. Ada SK penetapan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah

c. Ada rencana peningkatan strata

Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu
tidak ada 1 komponen 2 komponen

a. Ada data strata Posyandu

b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia,
tidak ada 1 komponen 2 komponen
Posbindu PTM, Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang
dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan
intervensi
JUMLAH D. MANAJEMEN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

E
MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.1 Susunan pengelola data dan informasi

Hanya satu Susunan
orang yang pengelola
bertugas data dan
Tidak Ada sebagai informasi ada
pengelola tetapi hanya
data dan berjalan
informasi sebagian
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan
Sistem Informasi Kesehatan
ada tetapi
tidak
disertakan
dengan
Ada tetapi
perencanaan
Tida ada tidak
peningkatan
lengkap
SDM
pengelola
data dan
informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas

yang meliputi
Tidak Ada 3 poin 4 poin

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan

Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di wilayah kerjanya

e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam

Pelaporan Puskesmas Tidak Tidak tepat
Tepat Waktu
lengkap dan waktu dan
tetapi kurang
tidak tepat kurang
lengkap
waktu lengkap

e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi berkirim

Puskesmas Berbasis Teknologi laporan Semi
Tidak Ada
secara Teknologi
eletronik
e.6 Desimanasi Data dan Informasi
Puskesmas Sebagian
Desiminasi
data
tidak hanya
informasi
Tidak Ada dalam bentuk
sudah
manual tetapi
didesiminasi
elektronik
kan

e.7 Penyebarluasan data dan informasi

Puskesmas (sosial media) Hanya
Mempunya 2
tidak ada menpunyai 1
akun sosmed
akun sosmed
 e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Tidak
Puskesmas ditetapkan
JUMLAH E. MANAJEMEN DATA DAN
INFORMASI

F MANAJEMEN PROGRAM ( Per

Program )
f.1 Perencanaan program disusun
berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan
perumusan masalah , menentukan
prioritas masalah, alternatif pemecahan
masalah , RUK, RPK

Hanya Hanya
tidak ada
terdapat 4 terdapat 8
perencanaan
dokumen dokumen
program
program program

f.2 Analisis data kunjungan semua program

(UKM esensial, UKM pengembangan , Hanya Hanya
UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium tidak ada terdapat 4 terdapat 8
) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik dokumen dokumen

f.3 Ketersediaan anggaran ada , tidak

tidak ada
lengkap
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat cakupan , 50 cakupan 51-
tidak ada
intervensi lanjutan % keluarga 80% keluarga

f.5 Cakupan IKS < 0,5 tidak 0,51 - 0,8

tidak ada
sehat prasehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-
PK)

cakupan , < cakupan , 40-

6.1. Cakupan KB tidak ada
40 % keluarga 69 % keluarga
 6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas cakupan , < cakupan , 40-
tidak ada
Kesehatan 40 % keluarga 69 % keluarga

cakupan , < cakupan , 40-

6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada
40 % keluarga 69 % keluarga

cakupan , < cakupan , 40-

6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada
40 % keluarga 69 % keluarga

6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau cakupan , < cakupan , 40-
tidak ada
tumbuh kembangnya 40 % keluarga 69 % keluarga

6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai cakupan , < cakupan , 40-
tidak ada
standar 40 % keluarga 69 % keluarga

6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat cakupan , < cakupan , 40-

tidak ada
teratur 40 % keluarga 69 % keluarga

6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa cakupan , < cakupan , 40-
tidak ada
diobati dan tidak di terlantarkan 40 % keluarga 69 % keluarga

cakupan , < cakupan , 40-

6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada
40 % keluarga 69 % keluarga

6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses cakupan , < cakupan , 40-

tidak ada
jamban sehat 40 % keluarga 69 % keluarga

6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses cakupan , < cakupan , 40-

tidak ada
air bersih 40 % keluarga 69 % keluarga

cakupan , < cakupan , 40-

6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada
40 % keluarga 69 % keluarga

JUMLAH F. MANAJEMEN PROGRAM

( Per Program )

G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses
manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas

Ada
kebijakan Ada kebijakan
mutu, tidak mutu,
ditetapkan, ditetapkan,
tidak disosialisasika
disosialisasik n, tidak ada
an, tidak ada kesesuaian
Tidak ada
kesesuaian dengan visi
dengan visi misi
misi Puskemas,
Puskemas, ada
ada penggalangan
penggalangan komitmen.
komitmen.

g.2 Adanya Tim Mutu

Ada Tim Ada Tim

Mutu, Mutu,
ditetapkan, ditetapkan,
tidak disertai disertai uraian
uraian tugas tugas dan
dan tanggung tanggung
jawab, tidak jawab, tidak
ada kejelasan ada kejelasan
Tidak ada garis garis
tanggung tanggung
jawab dan jawab dan
jalur jalur
koordinasi koordinasi
dalam dalam
struktur struktur
organisasi organisasi
Puskesmas Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

Ada pedoman
atau manual
mutu, sudah
Ada
ditetapkan,
pedoman
tetapi tidak
Tidak ada atau manual
ada bukti
mutu, tidak
kegiatan
ditetapkan
penyusunan
pedoman
mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan

peningkatan mutu Puskesmas

Ada rencana/
Ada rencana/ program
program tahunan
tahunan peningkatan
peningkatan mutu, ada
mutu, tidak bukti proses
Tidak ada
ada bukti penyusunan,
proses sudah
penyusunan, diimplementa
belum ada sikan, tidak
implementasi disertai bukti
implementasi.

INDIKATOR PROSES
 g.5 Dilaksanakannya Audit Internal

Dilaksanakan
sesuai
rencana
namun
Tidak
Dilaksanakan beberapa
dilaksanakan,
, tidak sesuai dokumen
tidak ada
rencana yang
rencana
dipersyaratka
n dalam
pembuktian
tidak lengkap

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan

Manajemen
Dilaksanakan
sesuai
rencana
namun
Tidak
Dilaksanakan beberapa
dilaksanakan,
, tidak sesuai dokumen
tidak ada
rencana yang
rencana
dipersyaratka
n dalam
pembuktian
tidak lengkap

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja
manajemen, UKP dan UKM Puskesmas
(dari masing-masing program)

g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 %

g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
<70% 70-79%

g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9%

g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di
tatalaksana sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang
dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79%

g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi

yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79%

g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79%

g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar ,
bila terdapat:
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk
setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3.
Hasil pemeriksaan laboratorium selesai
dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan
Tidak ada
didokumentasikan 5.
dokumen dan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator
Laboratorium dikerjakan oleh
tidak terpenuhi terpenuhi
analis/petugas yang terlatih dan
dikerjakan
berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat
laboratorium 7. Reagensia
esensial selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal

(PMI)
g.15 Tahap Pra analitik
Tidak ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator
dilakukan terpenuhi terpenuhi

1.Memberi penjelasan kepada pasien

2.Ada dokumen penerimaan pasien ;
petugas menerima spesimen dari
pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir
permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat
diterima yaitu volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen

tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat
dalam buku penerimaan spesimen dan
formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan

spesimen
 5.Terdapat dokumen pengiriman pasien
( jika laboratorium puskesmas
tidak mampu melakukan pemeriksaan
dikirim kev laboratorium lain dalam
bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik

Tidak ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator
dilakukan terpenuhi terpenuhi

1.Persiapan reagen ( ada dokumen

pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara
pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )

2. Ada dokumen kalibrasi dan

pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es,
oven, outoclave, micropipet, pemanas air,
sentrifus, fotometer, timbangan analitik,
timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan

ketepatan dengan menggunakan bahan
kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen

menurut metoda dan prosedur sesuai
protap masing-masing parameter

5. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.17 Tahap Pasca analitik

Tidak ada satu ada 2

dilakukan dokumen dokumen

1. Ada dokumen pencatatan hasil

pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
 3. Ada dokumen pemberian interpretasi
hasil sampai dengan pelaporan

g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam

uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu
External)
Tidak ada satu ada 2
dilakukan dokumen dokumen

1. Kegiatannya dilakukan secara periodik

oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang
biasa melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU
JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh 4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator
jenis variabel penilaian manajemen prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima
puskesmas. Tahunan Puskesmas.

Penentuan variabel penilaian dan satandar
nilai pada setiap skala mengikuti NSPK
program yang berlaku dan atau hasil
koordinasi dengan Dinas Kesehatan
Kab/kota
5 Cara Perhitungan : Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan
hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata
dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir
dikelompokkan menjadi :

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan

sesuai kebutuhan da kebijakan daerah,
dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada
manajemen mutu sesuai standar pelayanan
mutu pelayananyang ditetapkan oleh
program dan atau hasil koordinasi dengan
Dinas Kesehatan Kab/kota

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4

(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5

 2022
EGAR BERIMAN

man Manajemen Puskesmas ) NILAI

HASIL
ISI KOLO
KU
NILAI HASIL KRITERIA
NILAI 10 KONVE 10
6 7 RSI8100 9 bawah

Punya 10

Ya,
seluruhnya
ada analisa
10
dan
perumusan
masalah

Ya, terinci
10
semuanya

9-12
10
kali/tahun

4 kali/tahun 10 10

Membuat,
mengirimkan
dan
mendapat 7 bawah
feedback dari
Dinkes
Kab/Kota

9.5 96.67 BAIK 9.50 8.50

Ada , 8 item
8 10
(no 1-8)
Ada , 13 item 13 10

Ada, lengkap 10

Ada , 3 item
(sesuai 10
kompetensi)
Ada , 5 item 7

Dilakukan

ada

ya, seluruh
unit

ada

memenuhi 4
aspek
3 7
tersebut dan
tepat waktu

update input
data lengkap 10
pada aplikasi
data lengkap
(keadaan dan
kebutuhan
Nakes/Non 10
Nakes,
PNS/Non
PNS)

ada, 4 aspek 4 10

memenuhi, 2
aspek 4
lengkap

memenuhi, 4
aspek 7
lengkap

Ada, jumlah
4
dan nama
Ada, jumlah ,
nama dan 10
lokasi

ada 10

Dilaksanaka
10
n

6 82.18 SEDANG 6.13 5.50

ada lengkap 10

langkap 10

Melaksanaka
n setiap 7
bulan
 Membuat
laporan
bulanan dan
dokumen
pendukung
10
lengkap serta
melaporkan
ke Dinas
Kesehatan
Kab/Kota

96% - 100% 10

Ada 10

ada semua 10

=IF(D180=0,0,E180/D180*100)

100% ada
4
semua

10

9.00 93.33 BAIK 9.00 8.50

> 4
4
komponen
 >2
4
komponen

>2
7
komponen

>2
7
komponen

5.50 80.00 KURANG 5.50 5.50

Lengkap
meliputi
Penanggung
10
jawab,
koordinator
dan Anggota
 Lengkap
termasuk
rencana lima
tahunan dan
rencana
4
pengembang
an SDM
pengelola
data dan
informasi

lengkap dan
terdokumnet 7
asikan

Tepat waktu
7
dan lengkap

Sistem
informasi 4
terintregrasi

Desiminasi
data dan 4
informasi

lengkap dan
7
update
 Ditetapkan 10

7 83.88 SEDANG 6.63 5.50

Dokumen
lengkap POA
5 th,POA 1
th, RUK,
RPK, analisis
situasi,
identifikasi
masalah, 10
perumusan
masalah ,
prioritas
masalah,
mencari akar
penyebab
masalah

ada lengkap 7

ada lengkap 10

cakupan 81-
100% 0
keluarga

0,8-10 sehat 0

8.25

cakupan , ≥
7
70 % keluarga
 cakupan , ≥
10
70 % keluarga

cakupan , ≥
7
70 % keluarga

cakupan , ≥
10
70 % keluarga

cakupan , ≥
10
70 % keluarga

cakupan , ≥
10
70 % keluarga

cakupan , ≥
7
70 % keluarga

cakupan , ≥
7
70 % keluarga

cakupan , ≥
4
70 % keluarga

cakupan , ≥
10
70 % keluarga

cakupan , ≥
10
70 % keluarga

cakupan , ≥
7
70 % keluarga

6 81.29 SEDANG 5.88 5.50

 Ada
kebijakan
mutu,
ditetapkan,
disosialisasik
an, ada
kesesuaian
10
dengan visi
misi
Puskemas,
dipahami,
ada
penggalangan
komitmen.

Ada Tim
Mutu,
ditetapkan,
disertai
uraian tugas
dan tanggung
jawab, ada
kejelasan
garis 10
tanggung
jawab dan
jalur
koordinasi
dalam
struktur
organisasi
Puskesmas
 Ada
pedoman
mutu,
ditetapkan
oleh kepala
puskesmas 10
disertai bukti
kegiatan
penyusunan
pedoman
mutu

Ada rencana/
program
tahunan
peningkatan
mutu, ada
bukti proses
7
penyusunan,
sudah
diimplementa
sikan, disertai
bukti
implementasi.
Dilaksanakan
sesuai
rencana
dengan
dokumen
4
yang
dipersyaratka
n dalam
pembuktian
lengkap.

Dilaksanakan
sesuai
rencana
dengan
dokumen
7
yang
dipersyaratka
n dan
pembuktian
lengkap.

< 10%

> 80% 10

>5% 10

80%-100% 4

80%-100% 4

≥ 80% 4
 Semua
dikerjakan
7
dan dokumen
lengkap

Semua
tahapan 7
dilalukan
 Semua
tahapan 4 4.00 0.00
dilalukan

Semua
tahapan
dilakukan 7
dan dokumen
lengkap
 Semua
tahapan
dilakukan 4
dan dokumen
lengkap

6 82.68 SEDANG 6.28 6.28 5.50

7 85.13 SEDANG 7 6.99 5.50

Bogor, 31 Desember 2021

Kepala PUSKESMAS TEGAR BERIMAN

drg. Doni Aria Candra, MKM

NIP. 198001032010011009

dengan indikator
um dalam Rencana Lima

kolom (6) sesuai dengan

sil akhir adalah rata-rata
el penilaian . Hasil akhir
ISI KOLOM WARNA
10
KUNING
atas bawah
100
atas skala hasil

10 100

atas bawah atas skala hasil

10.00 90 100 0.67 96.66666667

8.40 80 90 0.22 82.18390805
E180/D180*100)

10.00 90 100 0.33 93.33333333

8.40 80 90 - 80
8.40 80 90 0.39 83.87931034
8.40 80 90 0.13 81.29310345
5.40 0 80 0.74 59.25925926
8.40 80 90 0.27 82.68199234
8.40 80 90 0.51 85.12862616
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBUNGBULANG
Jl. Kapten Dasuki Bakri RT 02/03 Desa Cibatok I Kec. Cibungbulang
Telp. (0251) 8647668 e-mail : pkm.cibungbulang@gmail.com website : puskesmascibungbulang.com

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

PUSKESMAS CIBUNGBULANG TAHUN 2022

NO JENIS PENILAIAN NILAI

I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS
A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL #DIV/0!
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
C CAKUPAN PELAYANAN UKP #DIV/0!
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS #DIV/0! #DIV/0!

Konversi
II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nilai 100

A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 9.5 96.67

B MANAJEMEN SUMBER DAYA 6.1 82.18
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 9.0 93.33
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 5.5 80.00
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 6.6 83.88
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 5.9 81.29
G MANAJEMEN MUTU 6.3 82.68
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN PUSKESMAS 6.99 85.13

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KELOMPOK I
KATEGORI
(BAIK)

Bogor, 31 Desember 2021

Kepala PUSKESMAS CIBUNGBULANG

KETERANGAN :
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK)
KELOMPOK II (SEDANG)
KELOMPOK III (KURANG)
Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik)
Kelompok II (sedang)
Kelompok III (kurang)
drg. Doni Aria Candra, MKM
NIP. 198001032010011009
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
: Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
: Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
: Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
 ng.com

KP)

KATEGORI

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

BAIK
SEDANG
BAIK
KURANG
SEDANG
SEDANG
SEDANG
SEDANG

KELOMPOK I
(BAIK)

CIBUNGBULANG
ndra, MKM

ke Nilai 100
ke Nilai 100
ke Nilai 100
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBUNGBULANG
Jl. Kapten Dasuki Bakri RT 02/03 Desa Cibatok I Kec. Cibungbulang
Telp. (0251) 8647668 e-mail : pkm.cibungbulang@gmail.com website : puskesmascibungbulang.com

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

PUSKESMAS CIBUNGBULANG TAHUN 2022

NO JENIS PENILAIAN NILAI

I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS
A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL #DIV/0!
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
C CAKUPAN PELAYANAN UKP #DIV/0!
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS #DIV/0! #DIV/0!

Konversi
II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nilai 100

A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 9.5 96.67

B MANAJEMEN SUMBER DAYA 6.1 82.18
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 9.0 93.33
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 5.5 80.00
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 6.6 83.88
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 5.9 81.29
G MANAJEMEN MUTU 6.3 82.68
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN PUSKESMAS 6.99 85.13

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KELOMPOK I
KATEGORI
(BAIK)

Bogor, 31 Desember 2021

Kepala PUSKESMAS CIBUNGBULANG

KETERANGAN :
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK)
KELOMPOK II (SEDANG)
KELOMPOK III (KURANG)
Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik)
Kelompok II (sedang)
Kelompok III (kurang)
drg. Doni Aria Candra, MKM
NIP. 198001032010011009
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
: Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
: Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
: Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
 ng.com

KP)

KATEGORI

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

BAIK
SEDANG
BAIK
KURANG
SEDANG
SEDANG
SEDANG
SEDANG

KELOMPOK I
(BAIK)

CIBUNGBULANG
ndra, MKM

ke Nilai 100
ke Nilai 100
ke Nilai 100
 CAKUPAN KIA
1 Estimasi/Proyeksi Ibu Hamil Wilayah Kerja dari DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR TAHUN 2021 sebagai PWS dari Jaringan dan Jejaring Puskesmas bu

1,496

1,289
10 Capaian Ibu NIFAS Lengkap bufas 4 Capaian K1 ( Murni + Akses) berdasarkan PWS bumil

1,095 1,092

1,139 1,139
1,469
7 Capaian Persalinan Nakes di FASKES (LINFASKES) bulin 5 Capaian K4 (ANC Seseuai Standar) bumil

6 Capaian Persalinan oleh Nakes (LINAKES) bulin

2021 sebagai PWS dari Jaringan dan Jejaring Puskesmas bumil
1 Lampirkan Capaian per 31 Desember 2021, capaian vaksin berdasarkan kelompok sasaran
2 Lampirkan dokumen/foto kegiatan pelayanan dalam gedung menggunakan APD sesuai standar saat pandemi
3 Lampirkan dokumen/foto kegiatan vaksinasi
4 lampirkan usulan SK organisasi puskesmas sesuai permenkes 43 tahun 2019
5 Lampirkan beberapa dokumen kegiatan lokbul/lokmin
7 Lampirkan kegiatan Lintas sektor dengan foto Kapus, Camat, Kapolsek. Danramil, Kades dan Tokoh Masyarakat
8 Lampirkan kegiatan Penyuluhan dalam gedung puskesmas
standar saat pandemi

dan Tokoh Masyarakat