FORM PENGECEKAN KELENGKAPAN BERKAS

MAHASISWA CALON PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN KIP KULIAH

MERDEKA JALUR SNBT UNIVERSITAS LAMPUNG TAHUN 2023
Nama Calon Penerima :
Diterima pada Jurusan/Prodi :
Asal Sekolah :
Akreditasi :
No Telp/HP :

No Berkas yang di cek keberadaan dan kesesuaiannya Ada Ada Tdk

(S) (TS) Ada
1 Kartu Peserta KIP Kuliah dan formulir pendaftaran program KIP Kuliah
yang dicetak dari sistem KIP Kuliah; yang telah diisi oleh calon yang
bersangkutan yang dilengkapi dengan pas foto
2 Fotocopy Nomor Pendaftaran SNBT dan KTP/Kartu Identitas Siswa
3 Fotokopy Surat Tanda Kelulusan, SKHU (jika sudah ada), Surat Keterangan
Lulus dan Rapor Semester 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) yang dilegalisir
oleh Kepala Sekolah
4 1. Foto Copy Piagam/Sertifikat Prestasi dan ekstra kurikuler paling
rendah peringkat 3 di tingkat Nasional, Provinsi, kabupaten/kota
yang dilegalisir Kepala Sekolah
- ...........................................................................
- …………………………………………………

2. Foto Copy Piagam/Sertifikat Prestasi Non Kompetitif (ketua

organisasi siswa) yang dilegalisir Kepala Sekolah dengan Judul:
- ..........................................................................
- ..........................................................................
5 Fotokopy KTP Orang Tua dan Kartu Keluarga terbaru
6 Surat Keterangan Tidak Mampu dari Dinas Sosial yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan merupakan keluarga tidak mampu dan telah terdaftar di
Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) Kemensos dan terdaftar di
Pensasaran Percepatan Penghapusan Kemiskinan Ekstrim (P3KE) desil 1 s.d.
3
7 Fotocopy Kartu KIP/PIP, Kartu penerima Program PKH/Gakin, Terdaftar
sebagai Penerima Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) yang dikeluarkan
Pemerintah
8 Surat keterangan penghasilan orang tua/wali dapat dibuktikan kebenarannya
yang di keluarkan oleh Kepala Desa/Kepala Dusun/Instansi tempat orang tua
bekerja/Tokoh Masyarakat.
9 Borang Isian UKT Online yang telah ditanda tangani orangtua dan Surat
kebenaran isian borang UKT yang telah ditanda tangani dan diberi Materai Rp
10.000
10 Deskripsikan detail pekerjaan ayah dan ibu.
11 Foto berwarna bersama orangtua/wali di depan rumah
12 Foto berwarna Rumah tampak depan, Ruang tamu, Ruang keluarga, Kamar
Tidur, Dapur rumah, Kamar Mandi
13 Fotokopy STNK Mobil dan Motor yang dimiliki
14 Fotokopy Rekening Listrik, Telepon, Air selam 3 (tiga) bulan terakhir
15 Fotokopy pembayaran PBB Tahun terbaru

Keterangan : (S), Sesuai dan (TS), Tidak Sesuai

Bandar Lampung,
Petugas Penerima Berkas Calon Penerima KIP Kuliah

(........................................) (........................................)