PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAWAH
JL. Raya Bangkinang – Pematang Kulim Km15 Sawah Kode Pos: 28461
Email : Puskesmaskamput@yahoo.co.id

SURAT IZIN KERJA PPI DAN PENGAWASAN (ICRA KONSTRUKSI)

PUSKESMAS SAWAH

Lokasi Konstruksi : Jl. Raya Bangkinang – Tanggal Mulai Proyek :

Pematang Kulim Km.15 Sawah
Koordinator Proyek : Perkiraan Durasi :
Pekerjaan Konstruksi : Tanggal Kadaluarsa :
Supervisor : Telepon :
YA TIDAK TIPE AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDA KELOMPOK PASIEN BERISIKO
K
TIPE A : Kegiatan √ Risiko rendah contoh renovasi pada
renovasi/konstruksi dengan risiko area perkantoran
rendah, misalnya pemindahan
plafon
TIPE B : Kegiatan renovasi skala Risiko sedang contoh area rawat jalan
kecil, durasi pendek dengan risiko
debu minimal, misalnya
pemotongan dinding plafon
dimana penyebaran debu dapat
dikontrol
√ TIPE C : Kegiatan pembongkaran Risiko tinggi pada pelayanan pasien
gedung dan renovasi gedung dengan kondisi rentan, misalnya ruang
yang menghasilkan debu yang pelayanan kesehatan gigi dan mulut ,
banyak dan tinggi misalnya ruang tindakan, IGD dan ruang
konstruksi pembongkaran dan perawatan pasien
pembangunan dinding baru
TIPE D : Kegiatan pembangunan Risiko sangat tinggi dengan area
konstruksi dan pembongkaran pelayanan pasien dengan imunitas
gedung dengan skala besar rentan, misalnya di Icu dan unit luka
misalnya kosntruksi baru atau bakar (tidak tersedia di FKTP)
pemabngunan gedung baru
KELAS I 1. Lakukan pekerjaan konstruksi dengan metode meminimalkan debu
2. Pembersihan lingkungan kerja segera lakukan setelah pekerjaan selesai
KELAS II 1. Menyediakan sarana penghalang penyebaran debu ke udara
2. Memberikan kabut air (penyemprotan) pada permukaan lingkungan kerja untuk
√ menghalangi dan mengendalikan debu selama proyek konstruksi berlangsung
3. Pembersih lingkungan kerja segera lakukan setelah pekerjaan selesai
KELAS III 1. Membuat penghalang debu dengan menutup area masuknya debu secara rapat
(misalnya menggunaka lakban pada sela-sela pintu, jendela dan lain-lain)
2. Menutup ventilasi udara
3. Menutup sistem pengaturan aliran udara (AC), kipas dan lain-lain
4. Limbah konstruksi ditempatkan dalam tempat tertutup rapat dan segera dibuang serta
dilakukan pembersihan
5. Setelah selesai pekerjaan semua debu dibersihkan dari seluruh permukaan
Tanggal
Paraf

KELAS IV 1. Buat pembatas area kerja dan harus dipasang sampai proyek selesai serta dibersihkan
2. Menutup jendela pada area perawatan pasien yang dinilai renatan untuk
meminimalkan masukya spora jamur yang dihasilkna oleh pekerjaan bangunan di
 dekatnya
3. Jika penyedot debu digunakan, pastikan mereka memiliki filter efisiensi tinggi
4. Mengisolasikan sistem pengaturan aliran AC, kipas angin dan exaust diarea kerja untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran udara ke dalam ruangan pasien
5. Mengangkut puing-puing dalam kantong atau menutup puing dengan kain basah
6. Jangan mengangkut puing-puing melalui area perawatan pasien tetapi melalui pintu
keluar yang berbeda
Tanggal
Paraf

Persyaratan Tambahan