PRIMA NIRBHAYA MSE 3.

02
Report

Store and Inventory Control – SCD – PT KPC

INCIDENT NOTIFICATION
(Preliminary Information)
Tanggal / Date: 3 November 2023
Jam / Time: 08.17 WITA
Lokasi / Location: Fuel Station Lubuk Tutung
Perusahaan / PT Kaltim Prima Coal
Company:
Department/ Store and Inventory Control - SCD
Custodian:
Penjelasan Singkat Pada saat melakukan penggantian gas spring Loading Arm Fuel
Kejadian / Incident Station Lubuk Tutung Bengalon, tiba tiba jari manis tangan kiri
Brief Description: Supervisor Fuel terjepit diantara gas spring dan pangkal atas loading
arm.

Akibat Kecelakaan Orang: Tangan kiri mengalami Luka lecet, sobek dan memar jari
/ Accident kelingking dengan patah ruas tulang bawah jari kelingking,
Consequences Luka robek ukuran 4 cm x 1 cm x 0.5 cm dengan tampak tulang di sisi
dalam ruas atas jari manis tangan kiri,
Patah tertutup tulang telapak tangan kiri ke-IV

Lihat foto-foto kejadian di bawah ini/ See the incident pictures below

Foto 1 Foto 2

Posisi mobil yang dipakai untuk melepas Bagian atas loading arm yang mengenai jari
strut lift loading arm tangan kiri korban

Document Title Approved By Effective Date Uncontrolled Document

Hand-Finger Injury Supv. Fuel GM SCD 3 Nov 2023 When Printed or Out of HSE Info

Doc Registration No. Version Next Review Due

Page 1 of 1
20231103_SCD_SIC 1.0 N/A