PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO Nomer Rekam Medis:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :

Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggal lahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

INFORMASI BAGI PASIEN TERAPI HIPERBARIK

Beberapa hal berikut perlu diperhatikan:

1. Sebelum terapi hendaknya sudah makan dan istirahat cukup.
2. Dilarang membawa masuk ke ruang udara bertekanan tinggi (chamber HBOT), barang-barang elektronik,
minyak angina/ wangi, telepon genggam dan kelengkapannya (power bank), remote control, kunci koin,
jam tangan, senjata api atau senjata tajam, korek api, alat bantu dengar, koran, majalah dan lain-lain.
3. Pada saat terapi dimulai yang perlu diperhatikan adalah proses ekualisasi yaitu upaya menyamakan tekanan
dalam ruang telinga tengah dengan lingkungan sekitar. Perbedaan tekanan dapat menyebabkan rasa tidak
nyaman, rasa tersumbat bahkan timbul rasa nyeri hebat pada telinga. Bila terjadi kesulitan segera lapor
petugas.
Cara mengatasinya dengan:
a. Menelan ludah, minum atau makan permen.
b. Menggerak-gerakkan rahang atau buka tutup mulut.
c. Valsava manouver yaitu dengan menutup mulut dan hidung secara bersamaan kemudian dorong udara
dari rongga mulut ke telinga (seperti orang meniup).
4. Bila selama terapi ada keluhan, segera lapor petugas.
5. Setelah terapi disarankan banyak minum air.
6. Pasien penyakit dekompresi baru diperbolehkan naik pesawat terbang 72 jam setelah terapi dinyatakan
selesai.
7. Efek samping HBOT: barotrauma, keracunan oksigen, hipoglikemi (pasien diabetes).
8. Disaranakan tidak membawa barang-barang berharga yang tidak di perlukan (seperti: perhiasan,
elektronik) pada waktu HBOT. Unit HBOT tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.
9. Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi mengenai HBOT, bila muncul keluhan akibat HBOT
saya berkomitmen untuk menindak lanjuti keluhan saya melalui prosedur yang berlaku di unit HBOT.
10. Berdasarkan permenkes nomor 209 tahun 2008 tentang Rekam Medis, sebagaimana tercantum pada pasal
12 ayat 4, berbunyi “ Ringkasan medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.”
11. RSUD dr. Abdoer Rahem mempunyai kewajiban menjaga rahasia medik tentang saya, dalam bentuk
menyimpan dan mengamankan dokumen/ buku status/ rekam medis saya dan saya hanya akan menerima
ringkasan rekam medik (resume medik) apabila diperlukan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tersebut diatas dan telah
memahaminya.

Situbondo,……………………………..
Yang memberi persetujuan
Pasien/ penanggung jawab pasien *)

(……………………………………………)
Hubungan dengan pasien:………………**)

*) coret salah satu

**) diisi status hubungan keluarga yang menjadi penanggung jawab pasien
***) yang dimaksud dengan kata “saya” dalam pernyatan diatas adalah: pasien sendiri (diri sendiri) atau
anggota keluarga yang mendapingi pasien