KOP KLINIK

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK …......

NOMOR : ...........................

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN
PENYEDIAAN PELAYANAN RESIKO TINGGI
DI KLINIK …...................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK .....................

Menimbang : a. Bahwa klinik dapat menyelenggarakan pelayanan pasien
rediko tinggi dan pelayanan resiko tinggi
b. Bahwa agar pelayanan pasien rediko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi di Klinik … dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Kebijakan sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan bagi pasien yang
beresiko tinggi dengan kebutuhan pelayanan yang
beresiko tinggi.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, maka perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Klinik …

Mengingat : 1. Undang-Undang RI. Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 Nomor 144. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063).
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
9 Tahun 2014 Tentang Klinik;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/1983/2022 Tentang Standar
 Akreditasi Klinik;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK … TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RESIKO TINGGI

KESATU : Kebijakan Pelayanan Pasien Resiko Tinggi Dan Penyediaan

Pelayanan Resiko Tinggi sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA KLINIK …

NAMA JELAS TANPA GELAR

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR …

TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI

DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RESIKO TINGGI

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI

DAN
PENYEDIAAN PELAYANAN RESIKO TINGGI

1. Klinik … menyediakan dan memberikan pelayanan kepada pasien berisiko

tinggi yang meliputi :
i. Pasien emergensi;
ii. Pasien dengan penyakit menular;
iii. Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau ditelantarkan.
2. Pelayanan resiko tinggi yang tersedia di Klinik … adalah :
i. Pelayanan pasien denagn penyakit menular
3. Pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dilakukan
berdasarkan Panduan Praktik Klinis

NAMA KEPALA KLINIK