PENILAIAN KUALITAS HIDUP (BERDASARKAN EURO QUALITY OF LIFE FIVE

DIMENSION)
MOBILITAS
Saya tidak ada gangguan dalam berjalan
Saya ada gangguan ringan dalam berjalan
Saya ada gangguan sedang dalam berjalan
Saya ada gangguan berat dalam berjalan
Saya tidak dapat berjalan
PERAWATAN DIRI
Saya tidak ada masalah dalam membersihkan dan membenahi diri sendiri
Saya ada masalah ringan dalam membersihkan dan membenahi diri sendiri
Saya ada masalah sedang dalam membersihkan dan membenahi diri sendiri
Saya ada masalah berat dalam membersihkan dan membenahi diri sendiri
Saya tidak dapat membersihkan dan membenahi diri sendiri
AKTIVITAS SEHARI HARI (BEKRJA, BELAJAR, PEKERJAAN RUMAH, DLL)
Saya tidak ada masalah dalam melakukan aktivitas sehari hari
Saya ada masalah ringan dalam melakukan aktivitas sehari hari
Saya ada masalah sedang dalam melakukan aktivitas sehari hari
Saya ada masalah berat dalam melakukan aktivitas sehari hari
Saya tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari
NYERI ATAU RASA TIDAK NYAMAN
Saya tidak ada masalh nyeri atau tidak nyaman
Saya mempunyai masalh nyeri atau tidak nyaman yang ringan
Saya mempunyai masalh nyeri atau tidak nyaman yang sedang
Saya mempunyai masalh nyeri atau tidak nyaman yang berat
Saya mempunyai masalh nyeri atau tidak nyaman yang sangat berat
CEMAS / DEPRESI
Saya tidak cemas atau depresi
Saya sedikit cemas atau depresi
Saya cukup cemas atau depresi
Saya mempunyai cemas atau depresi yang berat
Saya mempunyai cemas atau depresi yang sangat berat