Lampiran 3

LEMBAR PERNYATAAN JOINT-AUTHORSHIP KARYA MAHASISWA

Sesuai dengan Undang-undang No 28 tahun 2014 tentang Hak Cipta dan Peraturan Rektor UPNVeteran
Jakarta Nomor 10 Tahun 2022 tentang Etika Kepenulisan Publikasi Karya Ilmiah di lingkungan UPNVJ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Mahasiswa : Cyntia Asthiny Putri Sianturi

Prodi/Fakultas : Kedokteran/Fakultas Kedokteran

dan,

Nama Dosen : Dr. dr. Feda Anisah Makkiyah, Sp.BS, M.Kes

NIP : 197708212010122001
Prodi/Fakultas : Kedokteran/Fakultas Kedokteran

(jika lebih dari satu dosen, bisa ditambahkan)

Dengan ini menyatakan bahwa riset atau karya tulis mahasiswa tersebut dengan judul
Perbandingan Efektivitas Pembelajaran Jahit Luka Interuptus Sederhana Secara Mandiri dengan Metode
Modified Peyton’s Approach pada Mahasiswa FKUPNVJ Angkatan 2022 dipublikasikan bersama
dengan ketentuan mahasiswa menjadi penulis pertama dan dosen pembimbingmenjadi penulis anggota
dan/atau penulis korespondensi.

Pernyataan ini kami sampaikan atas dasar persetujuan kedua belah pihak tanpa pemaksaan atau tekanan
terhadap pihak manapun.

Jakarta, 14 Juli 2023

Pemberi pernyataan (tanda tangan di atas materai Rp 10.000),

Mahasiswa Dosen

Materai 10.000

Cyntia Asthiny Putri Sianturi Dr. dr. Feda Anisah Makkiyah,

Sp.BS, M.Kes
NIP 197708212010122001

Panduan Pengajuan Insentif Publikasi LPPM UPNVJ 2022 5