PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISALAK PASAR
Jl. Jamrud VI RT 006 RW 009 Perum Permata Puri I Kel. Cisalak Pasar,
Kec. Cimanggis - Kota Depok. Kode Pos 16452, Telp. (021) 22851350, Email : pkmcipas@gmail.co
m

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 091.2 - CIPAS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Cisalak Pasar :

NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL. JABATAN

1 Nurizka Fauziah, S.K.M - Promosi Kesehatan pada UPTD
Puskesmas Cisalak Pasar

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pembinaan KTR di 7 Kawasan di Wilayah Cisalak

Pasar, yang dilaksanakan sepanjang tahun 2023.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Depok
Pada Tanggal : 01 Maret 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS
CISALAK PASAR

drg. NUNUNG BAITANINGSIH

Penata Tk I
NIP. 198405172010012014
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISALAK PASAR
Jl. Jamrud VI Rt 06 Rw 09 Perum Permata Puri I Kel. Cisalak Pasar
Kec. Cimanggis - Kota Depok, 16452, Telp. (021) 22851350, Email: pkmcipas@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

I. DASAR
a. Surat Tugas No. 094/ 091.2 - CIPAS

II. TUJUAN PERTEMUAN

Melaksanakan Kegiatan Pembinaan KTR di 7 Kawasan di Wilayah Cisalak Pasar

III. PELAKSANAAN
Hari : Sabtu
Tanggal : 11 Maret 2023
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Praktek Mandiri Dokter Gigi Teddy

IV. HASIL KEGIATAN :

Pada hari Ssbtu, 11 Maret 2023, telah dilakukan Pembinaan KTR di fasyankes
praktek mandiri dokter gigi teddy. Berdasarkan hasil pembinaan, diketahui tidak
ditemukan orang merokok di dalam gedung, tidak ditemukan asbak di dalam gedung,
tidak itemukan punting rokok didalam gedung, tidak tercium bau asap rokok,
ditemukan tanda dilarang merokok di semua pintu masuk, ada media ketersediaan
KTR, tidak ada indikasi kerjasama dengan industry tembakau dalam bentuk sponsor,
promosi iklan rokok, tidak ada penyelenggaraan kegiatan/iklan/promosi/memberi
atau menerima sponsor maupun kegiatan CSR, tidak ditemukan penjualan rokok di
lingkungan gedung. Praktek mandiri dokter gigi teddy sudah patuh menerapkan KTR.

Depok, 11 Maret 2023

Nurizka Fauziah, S.K.M

 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISALAK PASAR
Jl. Jamrud VI Rt 06 Rw 09 Perum Permata Puri I Kel. Cisalak Pasar
Kec. Cimanggis - Kota Depok, 16452, Telp. (021) 22851350, Email: pkmcipas@gmail.com

DOKUMENTASI KEGIATAN
PEMBINAAN KTR DI 7 KAWASAN
BULAN MARET TAHUN 2023

11 Maret 2023 11 Maret 2023

Pembinaan KTR di dokter gigi teddy Pembinaan KTR di dokter gigi teddy

Depok, 11 Maret 2023

Penanggungjawab Kegiatan

Nurizka Fauziah, S.K.M