PRAKTIK MANDIRI BIDAN

YUHANIS, AMd.Keb,CBTR
Perumahan Turen Indah Regency 3 Blok F 5
Desa Majang Tengah Kecamatan Dampit
Telp : 081 230 666 437

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 15/SI/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuhanis
NRP/NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Bidan

selaku atasan langsung dari :

Nama : Yuhanis
NRP/NIP :-
Pangkat/Gol. :-
Jabatan : Bidan
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Posisi yang dilamar : Enumerator Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur

Dengan ini memberikan izin kepada nama yang tercantum di atas untuk mengikuti seleksi tenaga
pengumpul data (enumerator) Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023. Apabila lolos seleksi, saya
juga akan memberikan bebas tugas sementara waktu kepada nama yang tercantum di atas untuk
mengikuti kegiatan Survei Kesehatan Indonesia (SKI) 2023 secara penuh waktu (full time).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 17 Juli 2023

Yang menyatakan,

Tandatangan dan
stempel

Yuhanis

*)
coret salah satu