FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

1. Nama lengkap : Pa/Pi

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Agama :
4. Nama Orang tua/wali :
5. Pekerjaan Orang tua/wali :
6. Alamat rumah :
7. Anak ke :.......... Jumlah saudara : Pa.........orang, Pi .........orang
8. Golongan darah :
9. Sekolah :
10. Bakat dan hobby :
11. Hal-hal yang perlu diperhatikan
(Kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain-lain)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

12. Pengalaman dalam kepramukaan Tahun ........ sebagai ..........

Tahun ........ sebagai ..........
Tahun ........ sebagai ..........
Tahun ........ sebagai ..........
13. Lain-lain
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

...................................................200.......
Mengetahui
Orang tua/wali Calon Anggota

................................... ..................................

....................................... ..................................