Nama : Ahmad Baehaki Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 27 Desember 1982 Aalamat : Kamulyan RT 07 RW 03 No. Rekening : 1234567 Dengan ini mengajukan permohonan pemblokiran rekening terlapor / penerima dana : Atas Nama : Ahmad Mubarok No. Rekening : 7654321 Dikarenakan telah melakukan penyalah gunaan dana bantuan korban gempa bumi Demikian surat permohonan ini kami buat sebagai pelengkap dokumen proses pemblokiran.