Kepada

Yth. Kepala Kantor Imigrasi

Kelas III Non TPI Baubau
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : JAMUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Bau-Bau, 23 Januari 1985
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Kewarganegaraan : INDONESIA
No. KTP : 7472052301860001

Bersama ini mengajukkan permohonan perpanjangan visa kunjungan untuk;

Nama : FREED BIN DUNGUT
Kewarganegaraan : MALAYSIA
No. Paspor : H56005669
Pengikut/Hubungan : IPAR

Selama ini tinggal di Indonesia menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemohon

JAMUDDIN