KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PASER
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Jl. Sultan Ibrahim Khaliluddin No. 23 Tanah Grogot Telp. 0543-21196 E-mail : kab-paser@atrbpn.go.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gigih Widigdo Sampurno
NIP : 199812042018011001
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tingkat I / II/b
Jabatan : Petugas Ukur
Unit Kerja : Kantor Pertanahan Kabupaten Paser
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri/04-12-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya sedang tidak memiliki anak yang berusia kurang dari 2 tahun/tidak
sedang menyusui;
2. Bersedia untuk tidak hamil sampai dengan batas waktu yang ditentukan
oleh STPN;
3. Saya bersedia tinggal di asrama selama mengikuti pendidikan;
4. Saya sanggup mentaati seluruh peraturan yang berlaku bagi Taruna di
lingkungan Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Grogot, 15 Mei 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp10.000

Gigih Widigdo Sampurno, A.P.

NIP. 199812042018011001

Melayani, Profesional, Terpercaya