Kepada Yth,

KETUA PENGADILAN NEGERI

BUKITTINGGI KELAS IB
Di
Bukittinggi

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Agama :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

No. Handphone :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Bukittinggi kiranya dapat mengeluarkan
Surat Keterangan Tidak Diancam Pidana.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasiuntuk dapat diangkat menjadi Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf b
Undang-Undang RI No. 18 Tahun 2013 tentang Advokat.

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenannya saya
ucapkan terima kasih.

Bukittinggi, 14 September 2022

Hormat Pemohon,