Bukittinggi, 06 Juni 2022

Kepada Yth,
KETUA PENGADILAN NEGERI
BUKITTINGGI KELAS IB
Di
Bukittinggi

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OKVERIYANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : SURAU LAUT/05-10-1980
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan :S1
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor Handphone/Telepon : 085356085878
Alamat Tempat Tinggal : JORONG PINTU KOTO,KEL.KAMANG MUDIAK,
KEC.KAMANG MAGEK
Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Bukittinggi kiranya dapat
mengeluarkan Surat Keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak pernah sebagai terpidana
berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
Administrasi untuk menjadi BAWASLU KABUPATEN AGAM

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima
kasih.
Hormat Pemohon,

OKVERIYANTO