Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PPKB UI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eli Zubaedah

Alamat : Jalan Jembatan Lama no.6, kec.Makasar, Jakarta Timur

Menerangkan bahwa saya orang tua dari :

Nama : Priska Khairunnisa

Kelas : XII IPS 3

Sekolah : SMAN 42 Jakarta

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 14 Mei 2002

Agama : Islam

Alamat : Jalan Jembatan Lama no.6, kec. Makasar, Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti jalur PPKB UI
dan bersedia untuk mengikuti segala syarat dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dijadikan
sebagaimana mestinya. Terima Kasih.

Jakarta, 11 Februari 2020

Orang Tua,

Eli zubaedah

Anda mungkin juga menyukai