PKP 1.1 PKP 3.

- FOTO HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN YG - SOP SKRINING RAWAT JALAN

DITEMPEL DI KLINIK
PKP 3.3
PKP 1.2
- SK SKRINING RAWAT JALAN
- FOTO PASIEN MENANDATANGANI - FORMULIR SKRINING VISUAL RAWAT
GENERAL CONSENT JALAN
- SCAN GENERAL CONSENT TERISI
PKP 3.4
PKP 1.3
- FORMULIR SKRINING RAWAT JALAN
- SCAN GENERAL CONSENT TERISI TERISI

PKP 1.4 PKP 4.1

- FOTO KURSI PASIEN BERKEBUTUAN - BUKTI ASESMEN

KHUSUS 1. RM DOKTER UMUM
- FOTO TOILET DENGAN PEGANGAN 2. RM UMUM – GIGI – RUJUKAN
- FOTO BOX ANTRIAN PASIEN KHUSUS INTERNAL
- FOTO KURSI RODA
PKP 4.2
- PANDUAN PELAYANAN PASIEN
BERKEBUTUAN KHUSUS - ASESMEN AWAL KLINIS (SCAN BERKAS
- SOP TERISI) -> 3 FILE
- ASESMEN AWAL KLINIS KOSONG (SCAN)
PKP 1.5
- ASESMEN AWAL KLINIS KOSONG
- BUKTI TINDAK LANJUT KELUHAN (WORD)
- PANDUAN IDENTIFIKASI KELUHAN DAN
PKP 4.3
KEPUASAN PELANGGAN MELALUI
KOTAK SARAN-MEDIA ELEKTRONIK - REKAM MEDIS UMUM (SCAN)
- PEDOMAN IDENTIFIKASI KELUHAN - Formulir Catatan Perkembangan Pasien
PELANGGAN Terigrasi (CPPT) -> SCAN
- SOP - Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terigrasi (CPPT) -> WORD
PKP 2.1
PKP 5.1
- FORMAT SURAT PERSETUJUAN
TINDAKAN - Formulir Catatan Perkembangan Pasien
- PANDUAN INFORMED CONSENT Terigrasi (CPPT) -> WORD
- SOP - Formulir Catatan Perkembangan Pasien
PKP 2.2 Terigrasi (CPPT) -> PDF
- CONTOH (SCAN) REKAM MEDIS
- BUKTI SCAN INFORMED CONSENT RUJUKAN INTERNAL G -> U (RM GIGI –
- BUKTI SCAN RM DOKTER UMUM RM RUJUKAN INTERNAL – RM UMUM)
- CONTOH (SCAN) REKAM MEDIS
PKP 3.1
RUJUKAN INTERNAL U -> G (RM UMUM
- PANDUAN PENDAFTARAN PASIEN – RM RUJUKAN INTERNAL – RM GIGI)
- PEDOMAN PELAYANAN PENDAFTARAN
PKP 5.2
DAN REKAM MEDIS
- SOP - KOSONG
PKP 5.3 11. TBC
- PENEMUAN KASUS TB THN …
- AUDIT MEDIK RENCANA ASUHAN
- PENEMUAN KASUS TB THN …
PASIEN (WORD+PDF)
- SKRINING TB (SELF ASSESMENT)
- PANDUAN MORNING REPORT
KOSONG
- PANDUAN PERTEMUAN MEDIS
- SKRINING TB (SELF ASSESMENT) TERISI
BULANAN
- UANF PELAYANAN MEDIS APRIL 2023 PROGRAM DAN KAK

PKP 6.1 1. KAK PROLANIS

BUKTI PELAKSANAAN:
1. DM
- BUKTI KLAIM SKRINING DM (SCAN) ->
KWITANSI, FORMULIR PENGAJUAN
KLAIM, FORMULIR PENGAJUAN KLAIM
DM DI KLINIK (BULAN APA)
2. FORM SKRINING DM NON PROLANIS
- REKAPITULASI PELAYANAN IBU HAMIL
(BULAN APA)
3. FORMAT PENCATATAN DAN
PELAPORAN PROGRAM PRIORITAS
NASIONAL
4. FORMULIR LEMBAR BALIK
5. FORMULIR LEMBAR BALIK PELAYANAN
IBU HAMIL
6. IBU HAMIL
- FORMULIR RUJUKAN KEBIDANAN,
FORMULIR LEMBAR BALIK
PEMERIKSAAN IBU HAMIL (WORD)
- FORMULIR PELAYANAN IBU HAMIL
(PMK NO 3 TH 2023)
7. KB
- REKAPITULASI KLAIM KB (BULAN APA)
8. PROLANIS
- FORMULIR PENUNJANG PASIEN
PROLANIS
- KEGIATAN PROLANIS BULAN …
- POSTER HIPERTENSI
- POSTER STROKE
- REKAP PASIEN PRB PROLANIS BULAN …
9. SKRINING BPJS
- FORMAT FORMULIR PERMOHONAN
SKRINING
10. STUNTING WASTING
- REKAP PENCEGAHAN PASIEN STUNTING
WASTING
2. KAK TB
3. PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIF
PROSEDUR
1. PANDUAN PROGRAM PROMOTIF DAN
PREVENTIF
2. PANDUAN PROLANIS
3. SOP – SOP
PKP 6.2
- LAPORAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
SEMESTER 1 2023 (WORD + SCAN)
PKP 7.1
- SK PENETAPAN PASIEN BERESIKO
TINGGI (WORD+PDF DENGAN TTD)
- SK PENETAPAN PELAYANAN RESIKO
TINGGI (WORD+PDF DENGAN TTD)
PKP 7.2
- FORMULIR SKRINING RAWAT JALAN
TERISI
- PANDUAN PELAYANAN PASIEN RESIKO
TINGGI
- SOP-SOP
PKPK 8.1
- PANDUAN ANESTESI DAN BEDAH
- SK MONITORING STATUS FISIOLOGI
PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI
LOKAL DAN SEDASI
- SOP-SOP
PKP 8.2
- SIP DOKTER UMUM
- SIP DOKTER GIGI
 - SK TENAGA KESEHATAN YG PKP 11.5
MEMPUNYAI KEWENANGAN
- FOTO DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN
MELAKUKAN ANESTESI
- SK TENAGA KESEHATAN YG PKP 12.1
MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN SEDASI - ISI REKAM MEDIS (ADA LIST NYA)
- PANDUAN:
PKP 8.3 1. PANDUAN AKSES REKAM MEDIS
2. PANDUAN KERAHASIAAN REKAM
- FORM PEMANTAUAN ANESTESI DAN
MEDIS
BEDAH MINOR GIGI
3. PANDUAN PEMINJAMAN REKAM
- FORM PEMANTAUAN ANESTESI DAN
MEDIS
BEDAH MINOR UMUM
4. PANDUAN PEMUSNAHAN REKAM
PKP 8.4 MEDIS
5. PANDUAN PENGELOLAAN REKAM
- FORM SURGICAL SAFETY CHECKLIST
MEDIS
- SALINAN FORM PEMANTAUAN
6. PANDUAN PENGISIAN REKAM
ANESTESI DAN BEDAH MINOR GIGI
MEDIS DI PELAYANAN DOKTER
- SALINAN FORM PEMANTAUAN
UMUM
ANESTESI DAN BEDAH MINOR UMUM
7. PANDUAN PENYIMPANAN REKAM
PKP 8.5 MEDIS
- PEDOMAN: PEDOMAN PELAYANAN
- FORM SURGICAL SAFETY CHECKLIST PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
KOSONG - SK:
- FORM SURGICAL SAFETY CHECKLIST 1. SK KEBIJAKAN PENDAFTARAN DAN
TERISI REKAM MEDIS
PKP 8.6 2. SK KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
- FORM PEMANTAUAN ANESTESI DAN 3. SK PELAYANAN REKAM MEDIS DAN
BEDAH MINOR GIGI METODE IDENTIFIKASI
- FORM PEMANTAUAN ANESTESI DAN 4. SK PENYIMPANAN REKAM MEDIS
BEDAH MINOR UMUM 5. SK PERUBAHAN PERTAMA ISI
PKP 9 – 10 TDD REKAM MEDIS
6. SK PETUGAS YG MEMILIKI
PKP 11.1 KEWENANGAN MENGAKSES REKAM
MEDIS
- PANDUAN PELAYANAN RUJUKAN
7. SK SISTEM PENGKODEAN,
- SOP-SOP
PENYIMPANAN, DAN
PKP 11.2 DOKUMENTASI REKAM MEDIS
8. SK STANDARISASI KODE KLARIFIKASI
- RUJUKAN PCARE
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YG
PKP 11.3 DIGUNAKAN
- SOP-SOP
- RM DOKTER UMUM
- RM UMUM – GIGI – RUJUKAN PKP 12.2
INTERNAL
- RM LENGKAP PASIEN PROLANIS
PKP 11.4 TDD - RM PASIEN SKRINING RAWAT JALAN
- RM RUJUKAN INTETNAL
PKP 12.3 - PANDUAN RUJUKAN SPESIMEN
- SOP RUJUKAN PEMERIKSAAN PASIEN
- PANDUAN PEMINJAMAN REKAM MEDIS
RUJUKAN LAB
- PANDUAN PEMUSNAHAN REKAM
- SOP RUJUKAN PEMERIKSAAN SPESIMEN
MEDIS
LAB
- PANDUAN PENYIMPANAN REKAM
MEDIS PKP 13.7
- SOP PEMINJAMAN REKAM MEDIS
- SOP PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
- SOP PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
- SOP PEMANTAPAN MUTU INTERNAL
- SOP PENYIMPANNA REKAM MEDIS

PKP 12.4

- BUKU PEMINJANMAN RM
- FOTO RUANG REKAM MEDIS
- SK PETUGAS YG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MENGAKSES RM

PKP 13.1

- SK JENIS LAYANAN LAB

PKP 13.2

- SK PENANGUNGJAWAB LAB

PKP 13.3

- SK JENIS PEMERIKSAAN LAB TERSEDIA

- SK NILAI KRITIS HASIL LAB
- SK RENTANG NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN LAB

PKP 13.4

- FOTO REAGENSIA
- PANDUAN PELABELAN REAGENSIA DAN
BAHAN LAINNYA
- PANDUAN PENYIMPANAN REAGEN
- SK BUFFER STOCK REAGENSIA

PKP 13.5

- PANDUAN PELAPORAN PENCATATAN

DAN TL LAB KRITIS
- REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LAB
KRITIS
- SK JENIS PEMERIKSAAN LAB YG
TERSEDIA

PKP 13.6

- FORMAT FORMULIR RUJUKAN

PEMERIKSAAN LAB