SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Nur Hidayat, S.Pd.

NIP : 19840912 200902 1 003
Jabatan Guru Muda
IIL.d
Pangkat/Gol:
Unit Kerja
Penata Tk.l/
SMAN 1 Petungkriyono
NUPTK :0244762664200053

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mendaftar untuk mengikuti Pendidikan,

Pelatihan Diklat Online dan Mentoring (DOLMEN) Peningkatan Kompetensi &
Profesionalitas guru SMA Tahun 2023 berbasis kemandirian yang diselenggarakan
oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah untuk materi DOLMEN
Best Practice

Selama mengikuti DOLMEN, saya akan

1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan DOLMEN dengan tertib sesuai ketentuan

Penyelenggara
2. Bersungguh-sungguh mengikuti rangkaian kegiatan DOLMEN untuk meningkatkan
kompetensi dan profesionalitas Guru;
3. Menyelesaikan tugas-tugas dan lembar kerja yang ditugaskan sebanyak 6LK; dan
4. Menyampaikan pemberitahuan atau ijin kepeda Fasilitator/Trainer apabila
berhalangan atau tidak dapat mengikuti sesi pertemuan (DOLMEN) sekurang-
kurangnya 1 kali dari 8 kali sesi pertemuan.

Apabila selama pelaksanaan DOLMEN tidak melaksanakan sesuai dengan pernyataan

tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar, sehat jasmani dan rohani.

Petungkriyono, 25 Oktober 2022

endetaui
Kepala S{AN 1 Petungkriyono Peserta
SMAN 1
PANTUNGKRIYON

OrSus PMDPAdo Sugiatno, S.Pd. Nur Hidayat, S.Pd.

AT 660824/99003 1 008 NIP. 19840912 200902 1 003