APOTEK MATAO

Desa Baturube, Kec. Bungku Utara, Kab. Morowali Utara

Sulawesi Tengah
Hp: 085298367846, e-mail: apotekmatao@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI

Nomor:…………………………………………………

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Apt. Moh. Afandi Syahputera, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Mengajukan pesanan Obat/Bahan Obat/Prekursor Farmasi* kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Dengan Obat-obat tertentu yang di pesan adalah:

No Nama Produk Zat Aktif Bentuk Sediaan Kekuatan/ Potensi Jumlah Isi
Kemasan

Obat-obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Matao
Alamat Sarana : Desa Baturube, Kec. Bungku Utara, Kab. Morowali Utara

Baturube,……………………………..20…
APOTEKER PENGELOLA APOTEK MATAO

Apt. Moh. Afandi Syahputera, S.Farm

No. SIPA: 440/012/SIPA/DPM-PTSPD/X/2021