Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com
X-ray muskuloskeletal
untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee
Judul ini juga tersedia sebagai e-
book.Untuk detail lebih lanjut,
silakan
lihatwww.wiley.com/buy/9781118458
730 atau pindai kode QR ini:
Muskuloskeletal
Sinar X
untuk Mahasiswa
Kedokteran dan
Trainee

Andrew K. Brown
Konsultan Rheumatologi
York Teaching Hospital NHS Trust; Dan
Dosen Senior dalam Pendidikan Kedokteran dan
RheumatologySekolah Kedokteran Hull York

David G. King
Konsultan Ahli Radiologi Muskuloskeletal
York Teaching Hospital NHS Trust;
DanDosen Senior Kehormatan
Sekolah Kedokteran Hull York
Edisi ini pertama kali diterbitkan 2017 © 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.

Kantor Terdaftar
John Wiley & Sons, Ltd, Atrium, Gerbang Selatan, Chichester, Sussex Barat, PO19 8SQ, Inggris

Kantor Redaksi
9600 Garsington Road, Oxford, OX4 2DQ, Inggris
Atrium, Gerbang Selatan, Chichester, Sussex Barat, PO19 8SQ,
Inggris350 Main Street, Malden, MA 02148-5020, AS

Untuk perincian kantor editorial global kami, untuk layanan pelanggan dan untuk informasi tentang cara
mengajukan izin untuk menggunakan kembali materi hak cipta dalam buku ini, silakan lihat situs web kami
diwww.wiley.com/wiley-blackwell

Hak penulis untuk diidentifikasi sebagai penulis karya ini telah ditegaskan sesuai dengan InggrisUndang-Undang
Hak Cipta, Desain dan Paten 1988.

Seluruh hak cipta. Tidak ada bagian dari publikasi ini yang boleh direproduksi, disimpan dalam sistem
pengambilan, atau ditransmisikan, dalam bentuk apa pun atau dengan cara apa pun, elektronik, mekanik,
fotokopi, rekaman, atau lainnya, kecuali sebagaimana diizinkan olehUndang-Undang Hak Cipta, Desain, dan
Paten Inggris 1988, tanpa izin sebelumnya dari penerbit.

Sebutan yang digunakan oleh perusahaan untuk membedakan produk mereka sering diklaim sebagai merek
dagang. Semua nama merek dan nama produk yang digunakan dalam buku ini adalah nama dagang, merek
layanan, merek dagang, atau merek dagang terdaftar dari pemiliknya masing-masing. Penerbit tidak terkait
dengan produk atau vendor apa pun yang disebutkan dalam buku ini. Itu dijual dengan pengertian bahwa
penerbit tidak terlibat dalam memberikan layanan profesional. Jika saran profesional atau bantuan ahli lainnya
diperlukan, layanan dari profesional yang kompeten harus dicari.

Isi dari karya ini dimaksudkan untuk penelitian, pemahaman, dan diskusi ilmiah umum lebih lanjut saja dan tidak
dimaksudkan dan tidak boleh diandalkan sebagai merekomendasikan atau mempromosikan metode, diagnosis,
atau pengobatan tertentu oleh praktisi ilmu kesehatan untuk pasien tertentu. Penerbit dan penulis tidak
membuat pernyataan atau jaminan sehubungan dengan keakuratan atau kelengkapan isi karya ini dan secara
khusus menafikan semua jaminan, termasuk namun tidak terbatas pada jaminan tersirat tentang kesesuaian
untuk tujuan tertentu. Mengingat penelitian yang sedang berlangsung, modifikasi peralatan, perubahan
peraturan pemerintah, dan arus informasi yang konstan terkait dengan penggunaan obat-obatan, peralatan, dan
perangkat, pembaca dihimbau untuk meninjau dan mengevaluasi informasi yang diberikan dalam sisipan kemasan
atau instruksi untuk setiap obat, peralatan, atau perangkat, antara lain, setiap perubahan dalam instruksi atau
indikasi penggunaan dan untuk tambahan peringatan dan tindakan pencegahan. Pembaca harus berkonsultasi
dengan spesialis jika perlu. Fakta bahwa sebuah organisasi
atau Situs web yang dirujuk dalam karya ini sebagai kutipan dan/atau sumber potensial untuk informasi lebih
lanjut tidak berarti bahwa penulis atau penerbit mendukung informasi yang mungkin diberikan oleh organisasi
atau Situs Web atau rekomendasi yang mungkin dibuatnya. Selanjutnya, pembaca harus mengetahui bahwa
Situs Web Internet yang tercantum dalam karya ini mungkin telah berubah atau hilang antara saat karya ini
ditulis dan saat karya ini dibaca. Tidak ada jaminan yang dapat dibuat atau diperpanjang oleh pernyataan
promosi apa pun untuk pekerjaan ini. Baik penerbit maupun penulis tidak akanbertanggung jawab atas segala
kerugian yang timbul dari sini.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Nama: Brown, Andrew K., penulis. | Raja, David G., penulis.

Judul: Sinar-X muskuloskeletal untuk mahasiswa kedokteran dan peserta pelatihan / Andrew K. Brown,
David G. King. Deskripsi: Chichester, Sussex Barat, Inggris ; Malden, MA : John Wiley & Sons Inc., 2015. |
Termasuk referensi bibliografi dan indeks. | Deskripsi berdasarkan catatan versi cetak dan data
CIPdisediakan oleh penerbit; sumber daya tidak dilihat.
Pengidentifikasi: LCCN 2014040930(cetak) | LCCN 2014040575 (ebook) | ISBN 9781118458716
(Adobe PDF) | ISBN 9781118458723 (ePub) | ISBN 9781118458730 (pbk.)
Subyek: | MESH: Penyakit Muskuloskeletal–radiografi.
Klasifikasi: LCC RC925.7 (cetak)|LCC RC925.7 (ebook) | NLM KAMI 141 | Data DDC 616.7/07572–
dc23 LC tersedia dihttp://lccn.loc.gov/2014040930

Catatan katalog untuk buku ini tersedia di British Library.

Wiley juga menerbitkan bukunya dalam berbagai format elektronik. Beberapa konten yang muncul di media
cetak mungkin tidaktersedia di buku elektronik.

Gambar sampul: © Andrew K. Brown dan David G.

King Set in 10/13pt Frutiger oleh SPi Global,

Pondicherry, India
1 2017
 v

Isi

Kata pengantar, vii Ucapan

terima kasih, viii

Bagian 1: Pendahuluan, 1
1 Foto rontgen muskuloskeletal3
Pendahuluan, 3
Prinsip dasar permintaan foto polos tulang dan sendi, 4
Prinsip dasar pemeriksaan dan pelaporan foto polos tulang dan sendi, 6 Anatomi
normal pada rontgen muskuloskeletal, 8

Bagian 2: Patologi, 21
2 Trauma, 23
Tulang dancedera sendi, 23
Cedera khusus, 41
Tulang belakang, 58
Patah tulang anak, 67
Fraktur pada
anakpenyalahgunaan, 73
Bacaan lebih lanjut, 76
3 Artritis, 77
Osteoartritis, 77
Artritis reumatoid, 80
Kristalartropati, 83
asam urat, 83
Penyakit kalsium pirofosfat, 86
Artritis psoriasis, 91
Spondiloarthritis aksial (ankylosing spondylitis), 95
4 Tumor dan lesi mirip tumor, 98
Evaluasi radiologi pasien, 98 Sinar-X –
prinsip umum, 101 Tumor ganas, 105
Metastasis tulang, 105
Mieloma multipel, 107
Plasmasitoma, 108
Osteosarkoma, 110
Chondrosarcoma,111
Sarkoma Ewing, 113
Tumor jinak, 114
Eksostosis (Osteokondroma), 115
vi Isi

Osteoid osteoma, 116

Seperti tumorluka, 117
Kista tulang sederhana,
118 Infeksi, 119

5 Penyakit tulang metabolik,

120 Osteoporosis, 120
Osteomalasia, 121
Hiperparatiroidisme, 122
Gangguan metabolisme tulang penyakit ginjal kronis, 124
Hemokromatosis, 126

6 Infeksi, 128
Rute penyebaran, 128
Organisme penyebab, 128
Osteomielitis, 129
Artritis septik, 134
Diskitis infektif, 136

7 pediatrik non-traumatiskondisi, 138

Displasia perkembangan pinggul, 138
Penyakit Perthes, 140
Koalisi Tarsal, 141
Penyakit osteochondritis, 143
8 Patologi tulang lainnya, 144
Penyakit tulang Paget, 144
Osteoartropati Hipertrofik (HOA), 147
Nekrosis avaskular, 147
9 Penggantian sendi, 149
Kegagalan perangkat keras dan pelonggaran
aseptik, 149 Infeksi, 154
Malalignment dan
ketidakstabilan, 155 Fraktur
periprostetik, 156

Bagian 3, 157
Pertanyaan penilaian diri, 159
Jawaban penilaian diri, 172
Indeks, 185
 vii

Kata pengantar

Sinar-X tulang dan sendi memainkan peran sentral dalam pengobatan dan pembedahan muskuloskeletal, tetapi
pendekatan evaluasi dan interpretasi sinar-X tidak selalu diajarkan dengan baik atau mudah dipahami. Buku ini
harus memberikan wawasan yang lebih besar tentang misteri film sinar-X biasa dan sangat ideal untuk
mahasiswa kedokteran, dokter dalam pelatihan,fisioterapis, praktisi perawat dan radiografer.
Buku ini mencakup anatomi radiologi serta bidang utama patologi di mana penilaian film biasa berguna
secara klinis. Pentingnya korelasi dengan temuan klinis yang relevan dan modalitas pencitraan lainnyaakan
disorot dan didiskusikan jika perlu.
Untuk memperjelas tanda-tanda radiologis, setiap ilustrasi terdiri dari sepasang gambar, yang pertama sinar-X
standar dan yang kedua dengan overlay berwarna ditambahkan untuk secara tepat menentukan setiap kelainan.
Dengan menutupi yang keduagambar, pembaca juga dapat menggunakan format ini untuk berlatih
interpretasi sinar-X.
Pendekatan kami sebagian besar didasarkan pada pengalaman gabungan penulis dalam mengajar mahasiswa
kedokteran, peserta pelatihan kedokteran darurat, ortopedi dan reumatologi, serta profesi yang terkait dengan
kedokteran, selama bertahun-tahun. Dengan menggunakan buku ini, pembaca akan belajar bagaimana petunjuk
atau tanda yang ditemukan pada sinar-X dapat diekstraksi danmengumpulkan untuk membantu dalam
membuat diagnosis dan menginformasikan manajemen penyakit.
Kami berharap buku ini dapat memberikan cara yang menarik dan menyenangkan untuk mendapatkan
pemahaman yang lebih jelas tentang sinar-Xdari dasar hingga temuan yang lebih halus di berbagai
pengobatan muskuloskeletal.

Andrew K.
Brown David
G. Raja
viii

Terima kasih

Kami ingin berterima kasih kepada rekan-rekan kami di York Teaching Hospital atas bantuan mereka dalam
menemukan gambar yang sesuai untuk buku ini dan khususnya Mike Pringle di Departemen Ilustrasi Medis dan
Fotografi atas bantuan dan nasihatnya. Kami juga berterima kasih kepada para siswa Sekolah Kedokteran Hull
York karena bertindak sebagai subjek selama kamisedang mengembangkan ide-ide kami dan materi untuk
buku ini.
BAGIAN 1
Perkenalan
 3

1 X-ray muskuloskeletal

Perkenalan

Meskipun ketersediaan berbagai teknik pencitraan untuk memvisualisasikan struktur muskuloskeletal,

radiografi polos atau sinar-X tetap penting dan digunakan secara luas sebagai investigasi lini pertama. Ini
mungkin modalitas pencitraan yang paling tersedia dan paling murah dan mudah diakses oleh pasien dan
profesional kesehatan. Dengan demikian, semua profesional medis memerlukan setidaknya tingkat dasar
pengetahuan dan pelatihan dalam prinsip dasar permintaan, interpretasi dan pelaporan radiografi tulang
dan sendi.

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
4 Perkenalan

Prinsip dasar meminta foto polos tulang dan sendi

Struktur yang mana?

Sebelum meminta rontgen, dokter harus sudah memiliki gagasan yang baik tentang kemungkinan sifat
masalah klinis dan struktur muskuloskeletal mana yang mungkin terpengaruh dan apa yang dapat atau tidak
dapat divisualisasikan pada rontgen. Misalnya, radiografi paling baik dalam mendeteksi perubahan patologis
pada tulang, sendi, dan tulang rawan, seperti penyempitan ruang sendi, fraktur, subluksasi, dan dislokasi.
Namun, banyak struktur jaringan lunak seperti ligamen, tendon, dan sinovium tidak tervisualisasi dengan
baik, dan pencitraan alternatif mungkin lebih tepat untuk dilakukan.memberikan informasi tambahan yang
berguna untuk membantu diagnosis dan pengobatan.
Penilaian klinis termasuk gejala pasien dan pemeriksaan fisik biasanya akan menentukan lokasi atau wilayah
yang akan dievaluasi dengan sinar-X. Pengecualian mungkin termasuk pasien dengan rheumatoid arthritis di
mana sinar-X dari kedua tangan dan kaki dapat digunakan untuk mengevaluasi tingkat penyakit atau kerusakan
struktural yang mungkin terjadi.diulang secara serial untuk membandingkan setiap perkembangan
penyakit dari waktu ke waktu.

Pandangan yang mana?

Penting untuk mempertimbangkan pandangan mana yang dipilih untuk memvisualisasikan wilayah minat
tertentu. Hal ini karena berkas sinar-X menciptakan bayangan dua dimensi dari suatu struktur sehingga
pemilihan tampilan yang benar akan memaksimalkan sensitivitas. Prinsip dasarnya adalah dua pandangan
harus diminta, idealnya terpisah 90°, yang biasanya diperoleh pada pandangan antero-posterior (AP) dan
lateral atau miring. Ini sangat penting dalam konteks trauma di mana fraktur atau dislokasi mungkin
terlewatkan jika hanya satu tampilan yang diperoleh tetapi mungkin kurang penting untuk penilaian artritis.
Ada sejumlah teknik dan protokol yang ditetapkan untuk akuisisi gambar yang optimal menggunakan tampilan
standar dari sebagian besar situs muskuloskeletal. Pandangan spesialis juga dapat dipertimbangkan dalam
situasi klinis tertentu, seperti 'tampilan kaki langit' untuk sendi patello-femoral atau 'tampilan melalui mulut'
untuk tulang belakang servikal. Selain bidang khusus yang digunakan untuk mendapatkan citra radiografi,
posisi pasien juga harus dipertimbangkan. Misalnya, pandangan menahan beban dengan pasien dalam posisi
berdiri seringkali jauh lebih informatif dalam mengevaluasi kehilangan tulang rawan di lutut pasien dengan
osteoarthritis atau dimemberikan informasi tambahan mengenai perubahan biomekanik pada kaki.

Bandingkan kedua sisi dan tinjau gambar sebelumnya

Khususnya dalam kasus yang samar-samar, mungkin informatif untuk membandingkan temuan di area
bergejala dengan area yang sama di sisi tubuh yang berlawanan atau untuk melihat area yang sama pada
rontgen sebelumnya. Misalnya, pada pasien dengan nyeri pinggul, rontgen AP panggul memungkinkan
beberapa perbandingan antara kedua sendi pinggul, atau pada pasien dengan artritis reumatoid,
perbandingan dengan rontgen tangan sebelumnya memungkinkan interpretasi apa pun.perkembangan
kerusakan sendi erosif.

Korelasi dengan temuan klinis dan pencitraan lainnya

Setiap temuan sinar-X selalu perlu ditafsirkan dalam konteks klinis, dengan mempertimbangkan gejala
individu, temuan pemeriksaan klinis, dan hasil pemeriksaan lainnya. Mungkin diperlukan untuk melakukan
pencitraan tambahan menggunakan teknik alternatif seperti ultrasound, computed tomography atau magnetic
resonance imaging, yang mungkin menawarkan informasi tambahan atau konfirmasi yang penting. Diskusi
dengan spesialis ahli radiologi muskuloskeletal seringkali membantu, dan berbagi serta meninjau kasus yang
lebih menantang pada pertemuan radiologi muskuloskeletal yang melibatkan dokter dan ahli radiologi
seringkali produktif.

Pertimbangan keamanan
Sementara melakukan penilaian radiografi adalah proses yang diatur dengan baik dan umumnya dianggap
aman, penting untuk diingat bahwa prosedur membuat pasien terpapar radiasi pengion dan sejumlah tindakan
pencegahan keselamatan penting perlu dipertimbangkan. Hal ini sangat penting pada anak-anak dan dewasa
muda dan ketika area tersebut termasuk organ yang lebih sensitif terhadap radiasi pengion seperti tiroid,
payudara atau gonad. Pada wanita usia subur jika daerah tersebut melibatkan perut, tulang belakang atau
panggul, penting untuk bertanya kepada pasien tentang kemungkinan kehamilan dan rontgen dalam keadaan
 5
ini hanya boleh dilakukan jika benar-benardiperlukan, seperti dugaan patah tulang panggul.
 X-ray muskuloskeletal 5

Jumlah paparan radiasi bervariasi tergantung pada struktur yang divisualisasikan. Radiografi struktur yang
lebih dalam, seperti panggul atau tulang belakang lumbal, membuat pasien terkena paparan radiasi yang jauh
lebih besar daripada struktur yang lebih perifer, seperti pemeriksaan sendi ekstremitas tunggal. Jumlah
tampilan dan gambar yang diperoleh sebanding dengan jumlah radiasi yang diterima. Dalam semua keadaan,
penting untuk dapat membenarkan setiap paparan radiasi berdasarkan potensi risiko dan manfaat. Peraturan
Departemen Kesehatan tentang Radiasi Pengion (Paparan Medis) 2000 [1] mencakup aspek-aspek ini secara
rinci.
6 Perkenalan

Prinsip dasar pemeriksaan dan pelaporan foto polos tulang

dan sendi

Setiap orang harus memiliki strategi langsung untuk meninjau dan menginterpretasikan rontgen
muskuloskeletal, termasuk beberapa prinsip dasar dan pendekatan sistematis yang dapat diikuti secara rutin.
Meninjau, menginterpretasikan, dan mendeskripsikan sinar-X sering terasa menakutkan, tetapi ini tidak perlu
rumit atau berat jargon dan percaya diri hanya menggunakan bahasa deskriptif sederhana yang diperlukan.
Tidak diragukan lagi, pengetahuan tentang anatomi muskuloskeletal dan pemahaman tentang proses patologis
yang memengaruhi tulang, tulang rawan, persendian, dan jaringan lunak akan membantu, tetapi banyak
informasi dapat diperoleh dari mendeskripsikan penampilan yang tidak normal atau berbeda dengan
menggunakan deskripsi, kata, dan frasa sederhana. Bahkan jika Anda melihat kelainan, tetap penting untuk
terus mengevaluasi keseluruhan sinar-X jika ada temuan lain.pikiran dan melaporkan pengamatan Anda.
Contoh dari pendekatan semacam itu diuraikan sebagai berikut:
1. Periksa rincian identifikasi pasien dan pelabelan.
Apakah detail identifikasi pasien dan sinar-X sesuai, apakah sinar-X yang dilihat, tanggal danwaktu, kiri
atau kanan?
2. Apakah kualitas gambarnya memuaskan? Apakah sudut pencitraan optimal?
Pertimbangkan densitas, penetrasi, dan kehitaman film (lihat “densitas sinar-X” di bawah) dan rotasi
serta sudut pandang yang tidak sesuai. Juga pertimbangkan semua pandangan tambahan dan posisi
pasien, memilikiwilayah minat telah dimasukkan?

kerapatan sinar-X

Untuk memahami kenampakan kepadatan yang berbeda pada sinar-X, penting untuk mempertimbangkan konsep
dasar tentang cara produksinya. Gambar tersebut pada dasarnya adalah bayangan yang dibuat dengan
mengirimkan sinar-X melalui area tubuh ke detektor di belakang. Selama kurang lebih 100 tahun, detektor yang
digunakan adalah film. Baru-baru ini, film telah ditukar dengan detektor digital elektronik tetapi konsepnya
tetap sama. Di mana hanya ada udara antara sumber sinar-X dan detektor, seperti di area sekitar tungkai, film
akan sangat terbuka, yaitu menghitam. Struktur padat, seperti tulang, akan menghentikan sebagian besar sinar-
X dan film akan kurang terekspos,yang lebih putih. Jaringan lunak menghasilkan warna abu-abu
menengah.
Dengan asumsi tidak ada benda asing logam atau artefak buatan manusia lainnya, hanya ada empat
kepadatan yang perlu dipikirkan pada sinar-X: kalsium berwarna putih dan gas berwarna hitam. Dari
jaringan lunak, lemak berwarna abu-abu lebih gelap karena sedikit kurang padat terhadap sinar-X
dibandingkan jaringan lunak lainnya. Semua jaringan lunak lainnya sama ringannyawarna abu-abu,

3. Jelaskan setiap kelainan yang jelas menggunakan bahasa deskriptif sederhana.

Sebutkan tulang spesifik (misalnya tibia kanan) dan gambarkan lokasi kelainan apa pun (misalnya
proksimal, tengah atau distal; kepala, leher atau batang; korteks atau medula). Terminologi dasar yang
digunakan untuk kerangka anak dan dewasa ditunjukkan pada Gambar 1.2. Kombinasi dari istilah-istilah
ini dan nama anatomi tertentuseharusnya digunakan.
4. Gunakan pendekatan sistematis untuk mempertimbangkan struktur muskuloskeletal tertentu (tulang,
sendi, tulang rawan danjaringan lunak).
• Penjajaran tulang – apakah ada perubahan posisi yang mungkin menunjukkan adanya fraktur atau dislokasi?
• Korteks tulang – ikuti garis besar setiap tulang karena setiap pelanggaran di korteks dapat
mengindikasikan patah tulang atauartritis erosif.
• Tekstur tulang – Kepadatan yang berubah atau gangguan pada pola trabekula biasa di dalam substansi
tulangtulang dapat menunjukkan patologi.
• Sendi dan tulang rawan – pengamatan yang cermat pada ruang sendi dapat menunjukkan
perubahan seperti penyempitan ruang sendi karena hilangnya tulang rawan atau kalsifikasi tulang
rawan (kondrokalsinosis) atau tulang barupembentukan (misalnya osteofit pada osteoarthritis).
 X-ray muskuloskeletal 7

• Jaringan lunak – ingatlah untuk melihat jaringan lunak serta tulangnya karena dapat menyimpan
petunjuk yang berguna. Misalnya, mungkin untuk melihat apakah ada pembengkakan sendi dan, oleh
karena itu, pasti ada sesuatu yang salah dengan sendi itu. Hal ini akan dibahas lebih lanjut pada bab
tentang traumatetapi juga berlaku untuk segala penyebab pembengkakan sendi.
5. Tinjau semua tampilan dan gambar sinar-X, bandingkan kedua sisi dan sambungan yang berdekatan
dan periksa kembali yang sebelumnyapencitraan.
6. Selalu pertimbangkan temuan klinis dan korelasinya dengan hasil pencitraan dan tes lainnya.
7. Jika masih ada ketidakpastian, kaji kembali semua informasi yang tersedia, diskusikan kasusnya dengan ahli
radiologi muskuloskeletal, dan pertimbangkan untuk meninjau kembali kasus tersebut pada konferensi
radiologi multidisiplin.

Gambar 1.1X-ray lengan bawah menggambarkan kepadatan yang terjadi secara alami pada pasien. Putih = kalsium (dalam
tulang), gelapabu-abu = gemuk, abu-abu muda = semua struktur jaringan lunak lainnya. Udara di sekitarnya
berwarna hitam.

Anak Dewas
a

Diafisis
Batang

Metafisis
Pertum
buhanPi
ring
Epifisis
Osifikasi tengah
Sendi 'ruang' =
artikularketebalan tulang
rawan

Gambar 1.2Terminologi yang direkomendasikan untuk menggambarkan anatomi tulang pada orang dewasa dan anak-anak.
8 Perkenalan

Anatomi normal pada rontgen muskuloskeletal

Bagian ini menampilkan serangkaian gambar sinar-X standar berpasangan dari setiap wilayah, dijelaskan
dengan struktur anatomi penting. Ini akan berguna untuk merujuk kembali ke ini saat Anda membaca
bab-bab yang tersisa.

Gambar 1.3Tangan biasa.

 X-ray muskuloskeletal 9

Gambar 1.4Pergelangan tangan normal, tampilan PA.

Ingat trapesium berdekatan dengan ibu jari.

1 Perkenalan

Gambar 1.5Pergelangan tangan normal, pandangan lateral (lihat 4 C di Bab 2).

 X-ray muskuloskeletal 11

Gambar 1.6Siku normal, tampilan AP.

1 Perkenalan

Gambar 1.7Normalsiku, pandangan lateral.

Gambar 1.8Bahu normal, tampilan AP.

 X-ray muskuloskeletal 13

Gambar 1.9Normalbahu, pandangan aksial.

Gambar 1.10Tulang belakang leher normal, tampilan lateral.

1 Perkenalan

Gambar 1.11Tulang belakang leher normal, tampilan AP.

Gambar 1.12Tulang belakang leher normal, tampilan melalui mulut.

Gambar 1.13Tulang belakang lumbal normal dan sendi sakroiliaka, tampilan AP.

Gambar 1.14Tulang belakang lumbar normal, tampilan lateral.

16 Perkenalan

Gambar 1.15Panggul normal, tampilan AP.

 X-ray muskuloskeletal 17

Gambar 1.16Normalpinggul, pandangan lateral.

Gambar 1.17Lutut normal, tampilan AP.

18 Perkenalan

Gambar 1.18Lutut normal, tampilan lateral.

Pada tampilan lateral, kondilus medial berbentuk bulat; kondilus femoralis lateral menjorok karena sulkus.

Gambar 1.19Normallutut, tampilan patela garis langit.

Di patela, sisi patela Lateral = Besar

Gambar 1.20Pergelangan kaki normal, tampilan AP.

Gambar 1.21Pergelangan kaki normal, tampilan lateral.

20 Perkenalan

Gambar 1.22Tampilan kaki normal, AP dan miring (perhatikan tulang sesamoid medial bipartit yang merupakan varian
normal).Tulang runcing: l = lateral, i = perantara, m = medial.

Referensi
1. The Ionizing Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000 (IR(ME)R 2000), Departemen Kesehatan 2012. Tersedia
di:https://www.gov.uk/government/publications/the‐ionising‐radiation‐medical‐exposure‐regulations‐2000(diakses pada19
September 2014).
BAGIAN 2
Patologi
 23

2 Trauma

Cedera tulang dan sendi

Perkenalan
Bagian ini menjelaskan konsep umum pencitraan trauma, termasuk cara mengevaluasi rontgen untuk
mendeteksi cedera tulang dan sendi, serta cara mendeskripsikan temuan. Tanda-tanda sinar-X dasar dan
petunjuk yang lebih halus untuk cedera bercak juga dijelaskan. Beberapa cedera spesifik dibahas di bagian
kedua bab ini, termasuk bagian cedera pediatrik. Modalitas pencitraan lainnya, seperti MRI, CT dan
ultrasound, memilikiperan penting dalam trauma, dan disebutkan jika relevan.

Penampilan sinar-X dari patah tulang

Dalam kebanyakan kasus, fraktur terlihat karena
ada garis radiolusen (gelap) yang menembus
tulang. Fragmen tulang di kedua sisi
fraktur terpisah, meninggalkan celah yang
tidak terlalu padat di antara keduanya. Hal ini
sering disertai dengan beberapa perubahan
dalam keselarasan normal di lokasi fraktur
(perpindahan) (Gambar 2.1). Ketika fraktur
tidak bergeser, garis frakturmungkin kurang
mudah dilihat (Gambar 2.2).
Jika fragmen tidak dipisahkan atau
pemisahannya dikaburkan oleh proyeksi sinar-
X, satu-satunya tanda fraktur mungkin berupa
langkah halus atau iregularitas korteks tulang
(Gambar 2.3). Korteks biasanya memiliki
halus
kontur, dan penting untuk mengikuti ini dengan
cermat di sekitar tepi setiap tulang untuk
mencari yang lainlangkah atau diskontinuitas.
Jika fragmen tulang terkena dampak
daripada terpisah, fraktur dapat terlihat
sebagai pita dengan kepadatan yang
meningkat. Hal ini karena jumlah tulang per
satuan volume menjadi dua kali lipat di
tempat di mana kedua fragmen saling
menekan (Gambar 2.4). Peningkatan
kepadatan yang serupa juga akan terjadi di
manafragmen tumpang tindih karena
proyeksi, bukannya terkena dampak.
Juga, pembengkakan lokal pada jaringan lunak
dapat terlihat pada sinar-X, berdekatan dengan Gambar 2.1Fraktur humerus distal. Tanda : Deformitastulang
cedera baru-baru ini. Kontur kulit di atas lokasi karena perpindahan di lokasi fraktur. Garis fraktur yang lebih gelap
fraktur tergeser oleh pembengkakan (Gambar (oranye) menyela struktur tulang yang padat.
2.5). Pembengkakan

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
24 Patologi

Gambar 2.2Fraktur undisplaced dari proses styloid radial. Tanda: Bentuk normal tulang masih ada, tetapi agak kurang
padat, yaitu gelap, garis fraktur (jingga) dapat terlihat memisahkan radial styloid dari sisa tulang.

Gambar 2.3Fraktur dengan perpindahan minimal dari leher radial. Tanda: Korteks biasanya memiliki kontur yang halus.
Dengan hati-hati mengikuti korteks di sekitar batas jari-jari (kuning) mengungkapkan langkah kecil tepat di sebelah
kepala.
 Trauma 25

Gambar 2.4Fraktur leher femur yang terlantar minimal. Tanda: Peningkatan densitas sebagian melintasi leher femoral
karena impaksi di lokasi fraktur (oranye) dan tangga di korteks medial dan lateral (kuning).

Gambar 2.5Pembengkakan jaringan lunak di atasnya fraktur transversal undisplaced dari malleolus lateral (oranye).
Pembengkakan lokal paling baik dilihat dengan melihat siluet permukaan kulit terhadap udara sekitar yang lebih gelap (hijau).

dari jaringan lunak dapat terjadi tanpa adanya fraktur dan oleh karena itu merupakan tanda sekunder;
bagaimanapun, itudapat menjadi petunjuk yang berguna untuk menunjuk ke kelainan di situs yang
sesuai.

Fraktur osteokondral
Istilah 'fraktur osteochondral' digunakan ketika ada fraktur pada bagian permukaan sendi. Cedera melibatkan area
tulang rawan artikular dan tulang di bawahnya yang melekat. Cedera ini disebabkan ketika tulang di satu sisi sendi
membentur sisi yang berlawanan. Ketika ada cedera yang melibatkan sendi, penting untuk melihat lebih dekat pada
permukaan artikular karena fraktur osteochondral seringkali tidak kentara. Tulang rawan tidak terlihat pada sinar-
X, tapi
26 Patologi

Gambar 2.6Fraktur osteochondral sudut lateral kubah talus. Tanda: Mengikuti garis besar permukaan artikular
menunjukkan gangguan pada korteks (kuning) dan fragmen kecil kepadatan kalsium (hijau). Ini sedikit tergeser dan
diproyeksikan di dalam ruang sendi. Fraktur sudut medial atau lateral kubah talus relatif umum tetapi mudah terlewatkan
pada sinar-X. Faktanya, sepertiga dari fraktur tidak terlihat pada rontgen awal. Ini penting untukperhatikan baik-baik
kubah talus pada setiap pasien dengan cedera pergelangan kaki.

potongan tulang yang melekat dari korteks artikular dapat dilihat, seringkali terlihat sebagai serpihan tipis
(Gambar 2.6). Ini mungkin tidak berpindah atau terletak jauh dari situs 'donor' di tempat lain di sendi.
Misalnya, di lutut, ia mungkin berhenti di lekukan medial atau lateral kantong suprapatellar. Komponen tulang
dari fragmen osteochondral memiliki permukaan artikular yang halus dan bulat di satu sisi dan gambaran tidak
beraturan yang tidak beraturan pada permukaan yang telah retak. Cari dengan hati-hati untuk (i) setiap
fragmen intra-artikular yang bergeser dan (ii) cacat pada korteks artikular sendi. Meskipun bagian tulang yang
terlihat dari fragmen seringkali tampak kecil, akan ada komponen kartilago artikular terpasang yang lebih
besar. Karena kerusakan pada permukaan sendi memiliki gejala sisa yang bertahan lama dalam hal nyeri dan
kekakuan,

Fraktur avulsi
Jika struktur jaringan lunak berada di bawah tegangan yang cukup, struktur tersebut dapat pecah atau
menarik sebuah fragmen dari perlekatan tulangnya, yang merupakan fraktur avulsi. Oleh karena itu, fraktur
avulsi hanya terjadi pada insersi ligamen, tendon, otot, atau kapsul sendi. Sangat membantu untuk
mempertimbangkan perlekatan jaringan lunak mana yang terlibatsaat melihat sinar-X (Gambar 2.7).

Stres dan kekuranganpatah tulang

Meskipun sebagian besar patah tulang disebabkan oleh satu kejadian traumatis, fraktur stres dapat terjadi
ketika kekuatan yang lebih rendah diterapkan berulang kali. Misalnya, fraktur stres dapat dilihat pada
poros tibialis dalam olahraga yang melibatkan lari; pars interarticularis dari tulang belakang lumbal pada
fast bowler; dan metatarsal ketigapada orang yang melakukan banyak berjalan kaki yang tidak biasa
(Gambar 2.8).
Fraktur stres terjadi ketika tekanan berulang pada kerangka sangat tinggi meskipun kekuatan tulang
yang mendasarinya normal. Namun, jika kerangka mengalami kekuatan yang biasanya dapat ditoleransi
tetapi kekuatan tulang rendah dan terjadi patah tulang, ini dikenal sebagai patah tulang insufisiensi atau
patah tulang rapuh.
(Gambar 2.9). Situasi ini paling sering terlihat pada pasien dengan osteoporosis.
 Trauma 27

Gambar 2.7Dua fraktur avulsi terlihat pada tampilan AP lutut pasien remaja ini. Fragmen berwarna hijau adalah fraktur
tibial eminence, avulsi oleh ligamentum cruciate anterior. Fragmen berwarna jingga merupakan avulsi korteks tibialis oleh
perlekatan kapsul sendi lateral. Meskipun cedera lateral ini terlihat tidak berbahaya, namun memiliki ahubungan yang
kuat dengan ACL dan air mata meniscal dan disebut fraktur Segond.

Gambar 2.8Fraktur stres tipikal poros distal metatarsal indeks. Fraktur tidak bergeser dan tidak ada garis fraktur yang terlihat
pada film, tetapi keberadaannya ditunjukkan oleh kalus yang berkembang di kedua sisi lokasi fraktur (oranye).
28 Patologi

Gambar 2.9Seorang wanita tua dengan sakit punggung tetapi tidak ada riwayat cedera tertentu. Film ini menunjukkan
fraktur baji yang ringan dan sedang pada dua badan vertebra (biru). Fraktur tidak menunjukkan tanda-tanda radiologis
yang spesifik untuk menunjukkan hal itumereka adalah fraktur kerapuhan. Ini berasal dari sejarah dan pengecualian
penyebab lainnya.

Fraktur patologis
Istilah 'fraktur patologis' umumnya digunakan untuk menggambarkan fraktur yang disebabkan oleh lesi
fokal yangtelah melemahkan struktur tulang. Penyebab umumnya adalah penyakit metastasis tulang
yang merusak (Gambar 2.10), tetapi fraktur patologis juga terjadi terkait dengan lesi jinak yang
melemahkan struktur tulang.

Apa yang bukan patah tulang

Ada beberapa hal yang tampak pada sinar-X yang menyerupai patah tulang tetapi sebenarnya tidak
demikianberguna untuk menyadari beberapa jebakan yang lebih umum.
Ossicles aksesori adalah varian normal yang umum. Secara karakteristik mereka kecil, bulat dan terletak
berdekatan dengan sendi. Mereka berbeda dari fragmen fraktur karena mereka memiliki korteks sekeliling
yang halus yang menutupi semua sisi, sedangkan pada fragmen fraktur biasanya mungkin untuk menemukan
area di mana tepinya memiliki kenampakan yang tajam, agak tidak beraturan dan tidak memiliki korteks di
atasnya yang sesuai dengan tempat itu sebelumnya melekat padanyatempat asalnya (Gambar 2.11).
Lipatan kulit yang diproyeksikan di atas tulang dapat terlihat pada sinar-X sebagai garis hitam, mirip
dengan patah tulang. Namun, mengikuti garis sepanjang panjangnya biasanya akan menunjukkan bahwa
garis itu melampaui batas tulang,yang tidak dapat terjadi pada fraktur (Gambar 2.12).
Gambar 2.10Fraktur patologis ramus ischiopubic kanan. Ada dua garis fraktur (oranye) melintasi tulang, tetapi tekstur
tulang di bawahnya juga abnormal, dengan kejernihan tidak jelas yang memanjang dari acetabulum ke ramus pubis
inferior, karena adanya metastasis litik (hijau). Bandingkan tekstur tulang di area ini dengan yang normalpenampilan di
sisa gambar.

Gambar 2.11Ossicle aksesori (biru) terletak berdekatan dengan malleolus medial. Perhatikan bahwa ossicle halus dan
bulatdan memiliki korteks sekitarnya lengkap.

Gambar 2.12Lipatan jaringan lunak menyebabkan garis gelap (biru) melintasi daerah intertrochanteric leher
femoralis kiri. Awalnya, ini mungkin disalahartikan sebagai fraktur, tetapi garis tersebut dapat diikuti ke dalam
jaringan lunak di luar batastulang.
30 Patologi

Menggambarkan patah tulang

Untuk mengomunikasikan gambaran yang jelas tentang cedera tulang kepada rekan kerja, ada baiknya memiliki
daftar mental yang relevanfitur yang perlu dievaluasi dan dijelaskan:

Tulang mana yang patah?

Beri nama tulang dan sertakan apakah ini di sisi kanan atau kiri pasien.
Huruf 'R' atau 'L' harus selalu muncul di pinggiran sinar-X untuk menunjukkan sisi kanan atau kiri pasien. Misalnya,
Gambar 2.13 menunjukkan fraktur metakarpal jari tengah kanan. (Catatan: Dalam buku ini,penanda samping
sebagian besar terpotong dari gambar asli karena alasan ruang.)

Situs fraktur di dalam tulang itu

Pada Gambar 2.13, fraktur melibatkan poros proksimal metakarpal.
Penting juga untuk dicatat apakah fraktur melibatkan permukaan artikular tulang. Setiap hilangnya
permukaan artikular halus yang normal dapat mengakibatkan osteoartritis sekunder, dan oleh karena itu
fraktur ini dapat terjadimemerlukan perlakuan yang berbeda untuk memastikan reduksi yang sangat
akurat (Gambar 2.14).

Jumlah fragmen
Apakah itu fraktur dua bagian yang sederhana atau apakah itu kominutif? Ketika banyak fragmen hadir,
istilahnyacomminuted atau multi-fragmentary digunakan (Gambar 2.15).

Orientasidari fraktur
Fraktur metakarpal yang ditunjukkan pada Gambar 2.13 melintang. Orientasi patahan juga bisa
membujur, miring atau, ketika gaya puntir terjadi, spiral (Gambar 2.16a-c).

Gambar 2.13Situs fraktur: Ada fraktur poros proksimal metakarpal tengah tangan kanan (oranye).
Gambar 2.14Keterlibatan permukaan artikular: Fraktur phalanx tengah ini meluas ke sendi interphalangeal proksimal.

Gambar 2.15Ada lebih dari dua fragmen tulang pada fraktur poros femur distal ini, dan oleh karena itu digambarkan
sebagaikominutif atau multi-fragmenter.
32 Patologi

(A)
(B)

(C)

Gambar 2.16Orientasi fraktur: (a) Fraktur longitudinal – phalanx proksimal. (b) Fraktur oblik – tibia. (c) Spiralfraktur –
tibia.
 Trauma 33

Pemindahan
Saat mendeskripsikan perpindahan, posisi fragmen distal dari lokasi
fraktur selalu dijelaskan. Tentukan bagaimana keselarasan fragmen ini
telah berubah dari tempatnya sebelum cedera, yaitu bagaimana ia
menjauh dari keselarasan anatomi normal. 'Posisi anatomi' (Gambar
2.17) adalah titik awal standar dariyang setiap perpindahan
dijelaskan.
Perpindahan dapat berupa angulasi, pergeseran atau kombinasi dari
semuanya. Angulasi dan pergeseran keduanya dapat terjadi secara
lateral, medial, anterior atau posterior. Mungkin juga ada pergeseran
proksimal atau distal. Sangat penting untuk melihat dua tampilan sinar-X
pada 90° satu sama lain untuk menghargai perpindahan dengan benar
karena mungkin tersembunyi pada satu proyeksi (Gambar 2.18a dan b).
Lihat contoh pada Gambar 2.19.
Demikian pula dengan dislokasi, posisi tulang yang lebih distal yang
membentuk sendi dinyatakan dan tulang proksimal cedera digunakan
sebagaititik referensi (Gambar 2.20).
Dalam kasus dislokasi, nama tulang distal seringkali dihilangkan.
Misalnya di bahu mungkin ada "dislokasi anterior" atau "dislokasi
posterior" berdasarkan posisi kepala humerus.
Istilah dislokasi mengacu pada cedera sendi di mana dua permukaan
artikular tidak lagi bersentuhan, sedangkan dalam kasus subluksasi ada
kontak antara beberapa bagian permukaan sendi tetapi keselarasannya
tidak sama.abnormal.
Deformitas rotasi tidak dapat ditunjukkan secara akurat oleh sinar-X Gambar 2.17Posisi anatomis.
dan harus dinilai secara klinis. Juga ketika mendeskripsikan fraktur,
penting untuk dicatat apakah fraktur terbuka atau tertutup, tetapi
sekali lagi ini adalah bagian dari gambaran klinis,daripada radiologis,
penilaian.
34 Patologi

(a) (B)

Gambar 2.18(a dan b) Diperlukan dua pandangan pada 90° satu sama lain untuk mendeteksi cedera dan juga untuk
mengevaluasi perpindahan. Cedera sendi interphalangeal proksimal ini sulit dinilai pada tampilan AP, tetapi film lateral
dengan jelas menunjukkan subluksasi dorsal, dengan hilangnya kesesuaian permukaan artikular (biru). Ini juga mengungkapkan
adanya fraktur kecilfragmen (oranye).
 Trauma 35

Gambar 2.19Fraktur diafisis distal radius. Mengevaluasi film untuk perpindahan fragmen distal, itutampilan lateral
menunjukkan pergeseran dorsal dan tampilan 'AP' menunjukkan pergeseran lateral dan angulasi lateral.

Gambar 2.20Dislokasi siku. Terutama, tulang distal sendi (radius dan ulna) telah bergerak ke posterior dari posisi anatomi
normalnya. Permukaan artikular troklea dan olekranon berwarna biru. Cedera tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:
'Radius dan ulna mengalami dislokasi ke arah posterior', tetapi biasanya disingkat menjadi, 'Adadislokasi posterior siku '.
36 Patologi

Tanda-tanda X-ray lain dari cedera sendi

Pada persendian tertentu, pembengkakan intra-artikular dapat dicari dengan menggunakan sinar-X lateral.
Meskipun pembengkakan bukanlah tanda yang spesifik, jika ada, hal itu menyiratkan bahwa ada patologi
signifikan yang mempengaruhi sendi tersebut.
Dimungkinkan untuk mengetahui apakah lutut bengkak dengan melihat kantong suprapatellar pada gambar lateral.
Kantung suprapatellar merupakan kelanjutan dari sendi lutut yang memanjang secara proksimal antara tulang
paha dan tendon paha depan. Hal ini dapat dilihat pada tampilan lateral, sebagai lapisan abu-abu muda,
karena siluet pada aspek anterior dan posterior oleh bidang lemak abu-abu yang lebih gelap. Dalam keadaan
normal, strukturnya tipis dengan ketebalan sekitar 2 mm (Gambar 2.21). Namun bila sendi membengkak,
ketebalan ini bertambah (Gambar 2.22).
Penyebab pembengkakan bisa berupa efusi, haemarthrosis atau penebalan sinovial, dan semuanya akan
memiliki kepadatan yang sama, berwarna abu-abu terang. Jika terjadi patah tulang yang melibatkan salah
satu permukaan sendi, maka perdarahan dari tempat patahan akan masuk ke dalam sendi dan
menyebabkannya menggelembung. Pada saat yang sama, lemak dari sumsum tulang juga dapat melewati
fraktur ke dalam sendi, di mana ia mengapung di atas darah sebagai lapisan terpisah. Jika ada
apakah cukup lemak untuk menghadirkan 'lipohaemarthrosis' ini,seperti diketahui, dapat dideteksi pada
sinar X-ray horizontal-beam lateral karena dua lapisan cairan di dalam kantong suprapatellar memiliki
densitas yang berbeda (Gambar 2.23).
Lipohaemarthrosis dapat dilihat pada sekitar sepertiga kasus fraktur intra-artikular lututdua pertiga
lainnya memiliki haemarthrosis sederhana.
Pada tampilan lateral pergelangan kaki, mungkin terlihat pembengkakan memanjang ke depan dari
sendi(Gambar 2.24a dan b).
Pembengkakan pada siku sedikit berbeda karena kami mencari posisi dua bantalan lemak yang terletak di
dalam sendi, bukan bidang lemak di luar. Pada aspek anterior dan posterior humerus distal, terdapat bantalan
lemak kecil yang biasanya terletak di olekranon dan fosa koronoid. Ketika ada peningkatan cairan di dalam
sendi, cairan itu berada di bawah bantalan lemak dan mengangkatnya keluar dari fosa sehinggamenjadi
mencolok pada sinar-X lateral (Gambar 2.25a dan b).
 Trauma 37

Gambar 2.21Lutut lateral normal. Kantung suprapatellar abu-abu muda terletak di antara abu-abu gelap dari bidang lemak
pada aspek anterior dan posteriornya, sehingga ketebalannya dapat terlihat. Biasanya, ketebalannya hanya 2 atau 3 mm
(hijau).

Gambar 2.22Saat sendi lutut bengkak, kantong suprapatellar terlihat bertambah tebal (hijau).
38 Patologi

Gambar 2.23Lipohaemarthrosis pada pasien dengan fraktur permukaan sendi tibialis. Lemak dengan kepadatan rendah (kuning)
membentuk lapisan yang mengapung di atas darah yang lebih padat (merah) di dalam kantong suprapatellar. Oleh karena itu,
fraktur intra-artikular harus ada.Garis fraktur halus terlihat memanjang ke permukaan sendi tibialis (biru).
 Trauma 39

(A)

(b)

Gambar 2.24(a) Pada pergelangan kaki, warna abu-abu muda pada sendi yang bengkak (oranye) dapat terlihat pada pandangan
lateral. Biasanya daerah iniditempati oleh bidang lemak abu-abu yang lebih gelap seperti pada gambar (b) untuk
perbandingan.
40 Patologi

(A)

(B)

Gambar 2.25(a dan b) Mendeteksi pembengkakan pada siku juga bergantung pada kontras antara lemak dan jaringan lain,
namun dengan cara yang sedikit berbeda. Di sini bantalan lemak anterior dan posterior tidak menguraikan kapsul sendi,
tetapi dapat menunjukkan adanya pembengkakan sendi. Mereka biasanya duduk di fossa pada aspek anterior dan
posterior humerus distal di mana mereka hampir tidak terlihat pada sinar-X lateral. Namun, peningkatan cairan sendi atau
penebalan sinovial berada di bawahnya di fosa, mengangkatnya keluar dan mendorongnya ke atas sehingga menjadi lebih
menonjol (ungu). Gambar (b) normal untukperbandingan.
 Trauma 41

Cedera spesifik

Banyak patah tulang dan dislokasi relatif mudah untuk didiagnosis dengan sinar-X biasa, tetapi di tempat-
tempat tertentu, penting untuk mengetahui fitur spesifik mana yang harus dicari untuk mendapatkan
informasi maksimal dari gambar dan menghindarinya.rindu biasa.

Bahu
Karena ada sedikit batasan tulang dari kaput humerus di dalam glenoid, sendi ini memiliki gerakan multi arah
dan rentang gerak yang unik. Namun, ini datang dengan mengorbankan stabilitas intrinsik yang berkurang,dan
akibatnya bahu terkilir lebih sering daripada sendi lainnya.
Ketika sinar-X dilakukan setelah trauma, tampilan antero-posterior (AP) adalah standar. Pandangan kedua
pada 90° ke arah ini mungkin aksial (seolah-olah melihat dari atas atau bawah) atau lateral (seolah-olah
melihat dari samping).
Dalam mengevaluasi dislokasi bahu dan cedera lainnya, memahami anatomi radiologi penting, jadi Anda
mungkin ingin merujuk kembali ke Gambar 1.8 dan 1.9. Dengan mengidentifikasi glenoid dan kepala humerus
pada kedua tampilan, adalah mungkin untuk memeriksa apakah kepala berada di tengah glenoid. Jika tidak
demikian, maka terjadi dislokasi atau subluksasi. Sembilan puluh lima persen dislokasi bahu terjadi di
anterior (Gambar 2.26a). Pada gambar AP, terlihat bahwa permukaan artikular kaput humerus tidak lagi
sejajar dengan glenoid, tetapi tidak mungkin untuk melihat apakah kaput terletak di depan atau di belakang
glenoid tanpa pengambilan pandangan kedua. tegak lurus dengan yang pertama. Ini bisa berupa proyeksi
aksial (Gambar 2.26b) atau lateral (Gambar 2.26c). Pada salah satu dari
ini, periksa aspek skapula mana yang anterior dan mana yang posterior. Salah satu cara untuk melakukannya
adalah dengan mengidentifikasi proses coracoid, yang menyerupai tulang jari yang mengarah ke depan.
Setelah Anda dapat mengorientasikan diri Anda dan juga mengidentifikasi glenoid, Anda harus dapat melihat
(i) permukaan artikular humerus tidak lagi duduk dengan rapi di glenoid, dengan permukaan artikularnya
sejajar satu sama lain, dan (ii) jika humerus dislokasi anterior atau posterior. Lima persen dislokasi bahu
terjadi di posterior (Gambar 2.27a dan b). Bahu belakangdislokasi adalah cedera yang umumnya terkait
dengan kejang atau sengatan listrik.
Dislokasi sendi mana pun dapat disertai dengan patah tulang, jadi selalu lakukan pencarian dengan hati-hati
untuk setiap fragmen tulang yang terpisah dan tanda-tanda patah tulang lainnya pada rontgen awal dan juga
pandangan pasca-reduksi
(Gambar 2.28).

Siku
Fraktur siku, misalnya pada kepala atau leher radial, seringkali tidak kentara dan tanda bantalan lemak telah
dibahas sebelumnyamungkin menjadi petunjuk penting adanya cedera yang signifikan (Gambar 2.29a
dan b).
 (A)

(B)

(c)

Gambar 2.26(a) Dislokasi bahu anterior, tampilan AP. Tanda: Permukaan artikular kepala humerus (hijau) tidak lagi terletak
kongruen terhadap glenoid (kuning). Kepala dipindahkan ke medial dan diproyeksikan di atas glenoid. (b) Dislokasi bahu anterior,
pandangan aksial. Dengan mengidentifikasi anatomi tulang, adalah mungkin untuk menemukan permukaan artikular kaput
humerus dan glenoid dan sekali lagi melihat bahwa mereka tidak mengartikulasikan satu sama lain. Juga dengan menentukan
aspek anterior skapula, misalnya dengan mengidentifikasi proses coracoid (ungu), dapat dikatakan bahwa humerus telah
mengalami dislokasi anterior.
(c)Dislokasi bahu anterior, tampilan lateral. Seperti proyeksi sebelumnya, kaput humerus, glenoid, dan aspek anterior dan
posterior skapula harus diperiksa untuk memastikan adanya dislokasi anterior bahu.
 Trauma 43

(A)

(B)

Gambar 2.27(a) Dislokasi bahu posterior. Tanda: Pada tampilan AP ini, dislokasi tidak jelas karena kaput humerus (hijau)
sejajar dengan permukaan artikular glenoid (kuning). Namun, jumlah permukaan glenoid yang tidak normal terlihat –
tanda 'bare glenoid'. Humerus memiliki penampilan 'bola lampu' yang disebabkan oleh rotasi internal. Lengan terkunci
dalam rotasi internal pada pasien yang mengalami dislokasi posterior. (b) Dislokasi bahu posterior, pandangan aksial.
Lebih sedikit skapula yang terlihat pada film ini karena pasien mengalami kesulitan menculik bahu untuk sinar-X.
Akibatnya, proses corocoid tidak disertakan pada film, tetapi sekali lagi identifikasi anatomi tulang memungkinkan
dislokasi dan fakta bahwa dislokasi posterior dapat dikonfirmasi.klavikula pada sendi acromioclavicular.
Gambar 2.28Fraktur tuberositas mayor humerus dengan dislokasi bahu. Tanda: Garis fraktur (oranye) menyebabkan
kerusakan pada korteks dan berjalan melalui tulang antara tuberositas mayor dan kaput humerus.

(A)

(B)

Gambar 2.29(a dan b) Bantalan lemak anterior yang meninggi (oranye) merupakan petunjuk adanya kelainan yang
signifikan. Leher jari-jari menunjukkan istirahat halus di korteks (kuning) dan sedikit angulasi anterior. Garis fraktur
(hijau).
 Trauma 45

Pergelangan tangan
Patah tulang pergelangan tangan sering terjadi dan paling sering disebabkan oleh menjulurkan lengan untuk
melindungi diri saat terjatuh. Ketika ada kekuatan yang cukup untuk menghasilkan patah tulang, itu akan
terjadi pada bagian terlemah dari pergelangan tangan. Pada remaja dan dewasa muda, skafoid adalah situs
yang paling umum. Tulang ini rentan karena menjembatani barisan tulang karpal proksimal dan distal
sehingga tekanan yang melewatinya menjadi lebih intensif.
Jika fraktur skafoid dicurigai secara klinis, penting untuk mendapatkan serangkaian pandangan skafoid
spesifik. Ini termasuk dua sinar-X miring bersama dengan AP standar dan gambar pergelangan tangan lateral
(Gambar 2.30a dan b).
Fraktur skafoid yang bergeser biasanya akan terlihat pada sinar-X awal, tetapi fraktur yang tidak bergeser
mungkin tidak terlihat, bahkan pada film yang diulang 2 minggu kemudian. Dalam situasi ini, MRI dapat
digunakan untuk menetapkan secara definitifapakah ada fraktur (Gambar 2.31a dan b).
Sensitivitas tinggi MRI untuk mendeteksi fraktur berasal dari fakta bahwa MRI menunjukkan kelainan pada
rongga medula termasuk garis fraktur dan perdarahan di sekitarnya serta edema di sumsum tulang. MRI juga
dapat dengan andal mengecualikan dugaan fraktur skafoid dan menunjukkan apakah cedera tulang alternatif
menyebabkannyagejala dan tanda.
Fraktur radius distal dapat terjadi pada semua kelompok umur tetapi paling sering terjadi pada lansia
karena prevalensi osteoporosis yang tinggi (Gambar 2.32a dan b). Semua cedera ini sering disebut sebagai
fraktur 'Colles' tetapi fraktur yang dijelaskan secara khusus oleh Abraham Colles adalah 'satu setengah inci
distal dari radius dengan angulasi dorsal dan perpindahan dorsal'. Tegasnya, namanya hanya boleh digunakan
untuk cedera ini dan, sebagai aturan umum, untuk kejelasan lebih baik mendeskripsikan cedera daripada
menamainya. Ini memungkinkan jelaskomunikasi untuk setiap cedera yang diberikan.

(A)

(B)

Gambar 2.30(a dan b) Cedera pergelangan tangan pada dewasa muda. Film pergelangan tangan AP dan lateral standar (a)
tidak menunjukkan cedera tulang yang pasti tetapi salah satu dari pandangan miring skafoid spesifik tambahan (b)
menunjukkan fraktur transversal di pinggangskafoid (oranye).
46 Patologi

(A)

(B)

Gambar 2.31(a dan b) Fraktur skafoid okultisme. (a) Gambar representatif dari seri skafoid pada dewasa muda dengan
gambaran klinis cedera skafoid. Ini, dan pandangan lainnya, tidak menunjukkan adanya retakan. (b) Gambar MRI
pergelangan tangan yang sesuai menunjukkan fraktur linier (biru) di pinggang skafoid dengan sinyal abnormal di sekitarnya
(oranye) karenauntuk edema dan perdarahan di sumsum tulang.
 Trauma 47

(A)

(B)

Gambar 2.32(a dan b) Fraktur radius distal pada pasien wanita lanjut usia. Tampilan AP menunjukkan fraktur
transversal dengan pemendekan bersama dengan perpindahan lateral dari fragmen distal. Tampilan lateral juga
menunjukkan angulasi dorsal.
48 Patologi

Dislokasi perilunate adalah cedera pergelangan tangan yang sulit dinilai dengan sinar-X. Meskipun terjadi
gangguan parah pada anatomi normal, hal itu dapat dengan mudah diabaikan kecuali keselarasan tulang karpal
diperiksa secara khusus. Salah satu caranya adalah dengan melihat '4 Cs' pada film lateral (lihat Gambar 1.5).
Perhatikan bahwa permukaan proksimal capitate memiliki bentuk C. Ini duduk dalam bentuk C dari permukaan distal
bulan sabit. Permukaan proksimal bulan sabit juga berbentuk C, dan ini berada di C keempat, yang merupakan
permukaan distal radius. Juga, dibandingkan dengan tampilan dorsal-palmar pergelangan tangan yang normal, dapat
dilihat bahwa bulan sabit sebagian tumpang tindih dengan capitate dan memiliki tampilan yang lebih segitiga
(Gambar 2.33a dan b).

(A)

(B)

Gambar 2.33(a, lateral dan b, AP): Dislokasi perilunate. Tanda: Meskipun tidak mudah untuk melihat karena bayangan
yang tumpang tindih dari beberapa tulang yang berbeda, pandangan lateral menunjukkan bahwa permukaan distal bulan
sabit (oranye) tidak berartikulasi dengan permukaan proksimal kapitat (kuning). Yang terakhir dipindahkan ke punggung,
bersama dengan tulang karpal lainnya, hanya menyisakan bulan sabit yang biasanya sejajar dengan jari-jari. Ini paling baik
dihargai dengan mencari 'empat C'. Deretan empat permukaan artikular berbentuk C ini (putih) selalu ada pada film
lateral yang normal. Mereka adalah, bergerak dari proksimal ke distal, permukaan artikular radius, bulan sabit proksimal,
bulan sabit distal dan capitate. Pada film AP (b), hubungan tulang karpal juga tidak normal. Ruang sendi yang biasanya
sama di sekitar tulang kurang teratur, dan ada jumlah abnormal tumpang tindih bulan sabit dengan kapitat. Bandingkan
tampilan ini dengan AP normal danpergelangan tangan lateral pada Gambar 1.4.
 Trauma 49

Panggul
Fraktur leher femoralis sering terjadi, terutama pada populasi yang menua karena mayoritas berhubungan
dengan osteoporosis. Hal ini berguna untuk secara luas memisahkan patah tulang leher femoralis menjadi dua
kelompok: intra‐artikular dan ekstra-artikular (intertrochanteric).
Fraktur intra-artikular berisiko merusak pembuluh darah yang mensuplai kaput femoralis yang berjalan
sepanjang leher di dalam sendi (Gambar 2.34). Jika ada perpindahan di lokasi fraktur, pembuluh darah
kemungkinan besar akan robek, dengan kemungkinan besar terjadinya nekrosis avaskular (AVN) selanjutnya
dari kaput femoralis. Fraktur intertrochanteric melintasi leher femoralis lebih distal, yaitu distal ke kapsul
sendi dan distal ke pembuluh darah.memasok kepala femoralis. Oleh karena itu, tidak ada risiko AVN.
Perawatan ditujukan untuk memungkinkan pasien menjadi bebas rasa sakit dan bergerak secepat mungkin
untuk menghindari komplikasi seperti luka baring, emboli paru dan pneumonia. Pengerjaan logam digunakan
untuk mengganti atau memperbaiki bagian kerangka yang terluka. Fiksasi yang kuat mengurangi rasa sakit dari
lokasi fraktur dan memungkinkan pasien untuk melakukannyamulai memobilisasi segera setelah operasi.
Perawatan juga harus mempertimbangkan risiko AVN. Jika fraktur intra-artikular tergeser secara minimal,
pembuluh darah yang mensuplai kepala femur cenderung utuh. Kepala femoral dipertahankan dan fraktur difiksasi
dengan sekrup kanulasi. Tetapi jika fraktur bergeser secara signifikan, pembuluh darah yang mensuplai kaput femur
kemungkinan besar akan robek sehingga kaput diangkat dan diganti (Gambar 2.35a dan b), sehingga mengatasi
masalah AVN. Fraktur ekstra-artikular (intertrochanteric) difiksasi dengan menggunakan dynamic hip screw yang
memungkinkan kompresi pada lokasi fraktur sambil memberikan dukungan pada cedera tulang (Gambar 2.36a dan
b).
Fraktur leher femoralis yang bergeser biasanya relatif mencolok pada sinar-X, tetapi jika tidak ada perpindahan,
mereka mungkin sulit atau terkadang tidak terlihat. Dalam situasi di mana ada kecurigaan klinis fraktur tetapi film
polos normal, seperti fraktur skafoid yang dicurigai, MRI adalah pemeriksaan pilihan. MRI dengan andal akan
menunjukkan fraktur leher femoralis jika ada, dan jika tidak, biasanya akan menunjukkan penyebab alternatif
untuk gejala seperti fraktur insufisiensi panggul atau cedera jaringan lunak (Gambar 2.37a dan b).

Kapal berjalan di sepanjang leher

femoralis untuk memasok kepala.
Beresiko mengalami kerusakan akibat
fraktur intrakapsular.

Lampiran kapsul sendi pinggul

Gambar 2.34Diagram suplai darah ke kepala femoralis.

50 Patologi

(A)

(B)

Gambar 2.35(a dan b) Fraktur intra-artikular yang bergeser dari leher femoralis kanan. Tanda: Garis fraktur melintang leher
femur (kuning). Pemindahan: Tulang paha telah bermigrasi secara proksimal karena angulasi di lokasi fraktur. (b) Pembuluh
darah yang mensuplai caput femur cenderung robek dan, oleh karena itu, pengobatan terbaik adalah mengganti kaput
femoralis yang tidak dapat hidup dengan prostesis, dalam hal ini hemiarthroplasty. Catatan: Kepadatan logam bulat di
bawah panggul di garis tengah pada Gambar 2.35b dan 2.36b adalah penanda yang digunakan untuk mengkalibrasi
pengukuran penggantian pinggul dan implan lainnya.
 Trauma 51

(A)

(B)

Gambar 2.36(a dan b) Fraktur intertrochanteric dari leher femoralis kanan. Garis fraktur (oranye) berada di distal perlekatan
kapsul sendi dan bagian intra-artikular leher femoralis dan oleh karena itu pembuluh darah ke kepala tidak berisiko.
(b) Fraktur ini dirawat menggunakan sekrup pinggul dinamis untuk memberikan fiksasi yang aman dan memungkinkan
mobilisasi dini. Tulang pahakepala dipertahankan karena tidak ada risiko AVN.
52 Patologi

(A)

(B)

Gambar 2.37(a dan b) Fraktur leher femur yang tersembunyi. Ini adalah pasien yang jatuh dan mengalami nyeri pinggul
yang signifikan dan tidak dapat menahan beban. Film AP (a) menunjukkan tampilan normal, begitu pula tampilan lateral
(tidak ditampilkan). MRI (b) menunjukkan garis lurusfraktur (oranye) di sumsum tulang leher femoralis.
 Trauma 53

Gambar 2.38Fraktur plato tibia medial yang tidak tergeser, tampilan AP. (Film lateral yang sesuai adalah Gambar 2.23.) Tanda:
Linear garis fraktur radiolusen yang hadir, berjalan secara horizontal di tibialis dataran tinggi medial dan vertikal di tibialis
proksimalbatang (oranye).

Lutut
Sebagian besar cedera lutut yang signifikan melibatkan struktur jaringan lunak, menisci dan ligamen cruciatum dan
kolateral. Dalam situasi ini, rontgen sering menunjukkan pembengkakan kantong suprapatellar tetapi tidak ada
tanda-tanda spesifik. Penilaian klinis dan MRI, yang secara langsung memvisualisasikan struktur jaringan lunak,
diperlukan untuk membuat adiagnosa spesifik.
Fraktur dataran tinggi tibialis sering terjadi. Mereka biasanya terlihat setelah trauma energi rendah pada
pasien osteoporosis (Gambar 2.38) dan dampak energi tinggi, seperti tabrakan lalu lintas, pada mereka
dengan kekuatan tulang normal. CT scan sering digunakan untuk menggambarkan pola fraktur sepenuhnya.
CT menunjukkan detail tulang dengan resolusi tinggi, dan gambar dapat direkonstruksi dalam banyak bidang,
yang memungkinkan lokasi, ukuran yang tepat.dan orientasi fragmen yang akan ditentukan (Gambar 2.39a
dan b).

Pergelangan kaki dan kaki

Ada spektrum yang luas dari cedera pergelangan kaki yang bervariasi dari ringan hingga berat (Gambar 2.40a
dan b). Tidak mungkin untuk menggambarkan semua ini di sini tetapi penting untuk mempertimbangkan tidak
hanya patah tulang yang akan ditunjukkan oleh sinar-X tetapi juga apakah ada cedera jaringan lunak yang
signifikan yang menyertainya. Sebagai contoh, pada Gambar 2.40, jalur cedera tulang dan jaringan lunak
dapat ditentukan memanjang ke bawah dari fraktur fibula, merobek membran interoseus dan kemudian sendi
tibiofibular distal (syndesmosis) sebelum keluar melaluifraktur maleolus medial.
54 Patologi

(A)

(B)

Gambar 2.39(a dan b) Fraktur tibia dataran tinggi lateral (biru) dengan kerusakan parah pada permukaan artikular. Film AP (a)
dan rekonstruksi CT koronal dan sagital (b). CT memungkinkan penggambaran cedera tulang yang jelas dan akurat. Meskipun
bagian daripermukaan sendi utuh, dua pertiga anterior bergeser jauh ke bawah.
 Trauma 55

(A)

(B)

Gambar 2.40(a dan b) Sinar-X AP dan lateral dari patah tulang pergelangan kaki yang parah. Pada tampilan AP, selain
fraktur poros fibula dan maleolus medial, ruang antara tibia distal dan fibula melebar, menunjukkan gangguan pada sendi
tibiofibular distal. Tampilan lateral menunjukkan fragmen tulang yang berpindah dari aspek posterior tibia distal, yang
dikenal sebagai maleolus ketiga (hijau), dan juga subluksasi posterior talus (permukaan artikular tibia berwarna jingga dan
talus berwarna putih).

Fraktur fibula spiral tinggisering dikaitkan dengan gangguan sendi pergelangan kaki. Cedera meluas ke
distal dari fraktur fibula ke jaringan lunak sebagai robekan membran interoseus dan kemudian sindesmosis
antara tibia distal dan fibula. Gaya kemudian keluar melalui sisi medial pergelangan kaki dalam bentuk
robekan ligamen atau fraktur maleolus medial. Ini juga dikenal sebagai fraktur Maisonneuve. Fraktur fibula
yang sangat proksimal dapat mengganggu pasien dan dokter dari pergelangan kaki. Oleh karena itu,
penting untuk melakukan penilaian yang hati-hati terhadap pergelangan kaki saat ditemukan fraktur fibula
tinggi.
56 Patologi

Cedera Lisfranc adalah fraktur-subluksasi kaki bagian tengah yang mudah dan sering diabaikan. Hal ini
biasanya disebabkan oleh penghancuran atau penculikan kaki depan secara paksa. Basis dari empat
metatarsal lateral diikat erat oleh ligamen yang kuat, tetapi ini tidak ada di antara basis metatarsal jari kaki
besar dan telunjuk. Akibatnya, trauma dapat menghasilkan subluksasi sendi empat tarsometatarsal lateral
(TMTJs). Ini adalah cedera parah dalam hal kerusakan jaringan lunak dan dapat menyebabkan nyeri kronis,
tetapi tidak mudah terlihat pada sinar-X danakibatnya dapat terlewatkan di unit gawat darurat (Gambar
2.41a).

Jacques Lisfranc de St Martin adalah seorang ahli bedah lapangan di pasukan Napoleon Bonaparte. Dia
tidak benar-benar menggambarkan cedera ini, tetapi namanya dikaitkan dengan TMTJ ketika, pada tahun
1815, dia menjelaskan 'Metode Baru untuk Melakukan Amputasi Parsial Kaki' melalui sendi ini sebagai
alternatif pengobatan yang ada pada saat itu. amputasi bawah lutut yang lebih radikal. Dia terinspirasi
untuk melakukan penelitiannya dengan kasus radang dingin dan cedera lain yang dia amati di medan
perang.
Hal terpenting yang harus dicari pada sinar-X adalah perubahan keselarasan antara metatarsal dan tulang
tarsal yang sesuai. Secara khusus, sangat penting untuk mengikuti garis korteks medial dari indeks
metatarsal dan korteks medial dari cuneiform perantara yang diartikulasikan. Setiap langkah di antara tulang
di sisi sendi ini tidak normal. Bandingkan ini dengan kesejajaran normal antara tulang tarsal dan tulang
metatarsal (Gambar 2.41b dan c). Seringkali ada bukti lebih lanjut dari cedera pada TMTJ dalam bentuk
fraktur avulsi kecil dan hilangnya keselarasan paralel normal pada keduanya.sisi masing-masing TMTJ.

(A)

Gambar 2.41
 Trauma 57

(B)

(C)

Gambar 2.41(Lanjutan) (a) Cedera Lisfranc. Sendi tarsometatarsal indeks (kedua) (TMTJ) mengalami subluksasi secara lateral
hanya sebesar 2 atau 3 mm. Hal ini ditunjukkan dengan langkah (oranye) di sisi medial indeks TMTJ. Meskipun perpindahan sisa
minimal, itu akan menjadi parah saat cedera terjadi. Setelah itu tulang kembali ke posisi yang relatif normal, menyamarkan
fakta bahwa ada kerusakan yang signifikan pada jaringan lunak di sekitarnya. (b dan c) Tampilan standar kaki normal untuk
perbandingan. Dengan menggunakan kedua pandangan tersebut, terlihat bahwa setiap basis metatarsal sejajar persis dengan
tulang tarsal masing-masing. Pengecualian adalah proses styloid metatarsal jari kelingking karena ini bukan bagian dari
permukaan artikular. Secara khusus, langkah di mana batas medial garis metatarsal indeks dengan cuneiform perantara adalah
abnormal.
58 Patologi

Tulang belakang

Menilai rontgen tulang belakang

Mengesampingkan fraktur insufisiensi tubuh vertebral, cedera tulang belakang paling sering terlihat setelah
jatuh dengan energi tinggi dan kecelakaan lalu lintas. Bagian ini dimulai dengan evaluasi rontgen tulang
belakang leher, tetapi prinsip yang sama juga berlaku untuk daerah toraks dan lumbal. Pasien akan sering
mengalami degeneratif yang mendasarinyaperubahan pada tulang belakang dan beberapa contoh yang
digunakan termasuk ini.
Bayangkan mengambil tulang kering tulang belakang leher dan meletakkannya satu di atas yang lain dari C1 ke C7.
Hanya perlu ketukan kecil dengan jari untuk menjatuhkan mereka semua. Oleh karena itu, jaringan lunak
strukturalkomponen jelas penting untuk menjaga ketahanan dan integritas tulang belakang. Ini tidak dapat
langsung ditampilkan pada sinar-X, tetapi penting untuk memikirkan dan membayangkan secara mental saat
mengevaluasi film tulang belakang.
Tampilan lateral menunjukkan sebagian besar cedera serviks, dan oleh karena itu biasanya dilihat
terlebih dahulu. Sangat berguna untuk memiliki daftar periksa mental tentang fitur-fitur khusus untuk
dievaluasi.

Kecukupan gambar
Film harus memperlihatkan dasar tengkorak di bagian atas dan menyertakan T1 di bagian bawah,
memperlihatkan elemen posterior serta badan tulang belakang. Seringkali sulit untuk menunjukkan
sambungan cervicothoracic pada
rontgen lateral karena tulang dan jaringan lunak bahu pasien menonjol di area ini. Cara mengatasi masalah ini
termasuk menarik lengan pasien ketika sinar-X diambil atau melakukan 'swimmer's view' dengan salah satu
lengan pasien di bawah di sampingnya dan yang lainnya di samping kepalanya. Ini menekan dan mengangkat
bahu, masing-masing, untuk menggantikan jaringan di atasnya. Jika manuver ini tidak berhasil, CT dapat
digunakan untuk memvisualisasikan cervicothoracic junction. Ini adalah situs umum untuk cedera dan
tepatvisualisasi itu penting.

Penyelarasan
Tiga garis dapat ditelusuri pada film lateral untuk memeriksa keselarasan keseluruhan, seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 2.42b. Untuk masing-masing dari ketiganya, visualisasikan sebuah garis yang
menghubungkan titik-titik anatomis yang sama pada setiap ruas tulang belakang. Setiap garis harus
membentuk kurva yang mulus. Perhatikan baik-baik setiap perubahan tiba-tiba dari garis itu, baik dalam
bentuk langkah atau tiba-tibaperubahan busur kelengkungan.
Anatomi C1 dan C2 berbeda dari vertebra serviks lainnya. C1 memiliki massa lateral yang berartikulasi
dengan kondilus oksipital dasar tengkorak di atas dan massa lateral C2 di bawah. Di depan dan di belakang
massa lateral C1, tulang tipis lengkung anterior dan posterior membentuk cincin tulang. Pasak memanjang di
belakang lengkungan anterior C1 dari aspek superior tubuh C2 dan dipegang oleh ligamen transversal yang
memanjang di dalam bagian anterior cincin C1. Ini, bersama dengan struktur ligamen lainnya, mencegah C1,
bersama dengan kepala, meluncur ke depan dan ke belakang sehingga mencegah kerusakan pada sumsum
tulang belakang, yang terletak di belakang pasak di kanal tulang belakang. Jika ligamen transversal
pecah,lengkung C1 dapat melebar.
Hubungan antara lengkung anterior C1 dan pasak odontoid C2 diperiksa pada tampilan lateral dengan
mengukur ruang antara struktur ini. Pada orang dewasa, celah ini paling sempit harus 2 mm atau kurangtitik
(Gambar 2.42b). Pada anak normal, 'ruang'nya lebih lebar dan bisa berukuran hingga 5 mm.
Sebagai bagian dari penilaian keselarasan, periksa apakah pelat ujung badan vertebra di kedua sisi setiap
ruang disk sejajar satu sama lain dan permukaan artikular pada setiap sendi facet sejajar di kedua sisi setiap
sendi. Perhatikan juga bahwa jarak prosesus spinosus bahkan tanpa pelebaran tiba-tiba(Gambar 2.42c).

Tulang
Periksa setiap vertebra serviks apakah ada fraktur, ikuti elemen anterior dan posterior dengan hati-hati.
Perhatikan tinggi dan bentuk tubuh vertebral untuk mengetahui adanya kelainan bentuk, serta mencari garis
fraktur pada tulang belakangbadan vertebra dan elemen posterior.
 (a) (B)

(C)

Gambar 2.42(a, b dan c) Menilai film c-spine lateral. (b) Garis 1 mengikuti korteks anterior badan vertebra, meskipun
tidak termasuk C1 karena susunan anatomi yang berbeda pada tingkat ini. Garis 2 mengikuti korteks posterior korpus
vertebra, juga memanjang ke atas sepanjang aspek posterior pasak C2. Garis 3 disebut garis spinolaminar karena
berjalan di sepanjang dasar prosesus spinosus, di mana ini bergabung dengan lamina. Ketiga garis harus berupa kurva
halus tanpa langkah atau perubahan kelengkungan yang tiba-tiba. Ruang antara lengkungan anterior C1 dan pasak C2
(hijau) harus berukuran 2 mm atau kurang pada titik tersempitnya pada orang dewasa. (c) Perhatikan jarak yang rata
antara vertebra yang berdekatan pada diskus, sendi faset, dan prosesus spinosus. Ruang antara yang terakhir (oranye)
ditempati oleh interspinousligamen. Bayangan jaringan lunak prevertebral (hijau) juga harus dinilai.
60 Patologi

Jaringan lunak anterior

Beberapa, tetapi tidak semua, cedera tulang belakang leher disertai dengan pembengkakan jaringan lunak
anterior yang menyebabkan pelebaran yang terlihat pada film lateral. Ketebalan jaringan lunak
prevertebral dapat dinilai dengan sinar-X lateral karena aspek anteriornya dibatasi oleh udara di faring,
hingga C4, dan udara di trakea di bawah level ini. Sebagai aturan umum untuk orang dewasa, ketebalan
jaringan lunak tidak boleh melebihi 7 mm pada level C2 dan 22 mm pada level C6. Pengukuran bervariasi
pada anak-anak dan juga berubah dengan menelan dan faktor lainnya dan harus dianggap sebagai
petunjuk daripada bukti definitif cedera yang signifikan (Gambar 2.42c).

Tampilan AP
Ambil pendekatan serupa untuk tampilan lateral. Kaji keselarasan dengan memeriksa bahwa proses spinosus,
yang sering bifid, membentuk garis vertikal lurus tanpa perubahan arah atau jarak yang tiba-tiba (Gambar
2.43).
Pastikan juga korteks lateral dari setiap tubuh vertebra sejajar dengan yang di atas dan di bawah. Lakukan
hal yang sama untuk pedikel dan sendi facet. Periksa tulang untuk garis fraktur dan kelainan bentuk seperti
pengurangan ketinggian atubuh vertebra.
Penjajaran antara C1 dan C2 juga perlu diperiksa dari arah frontal. Daerah ini tersembunyi oleh mandibula
di atasnya dan struktur lainnya pada pandangan AP lurus, sehingga pandangan khusus dilakukan melalui mulut
terbuka (Gambar 2.44). Pada tampilan ini, periksa apakah margin luar dari massa lateral C1 di atas dan C2 di
bawah sejajar satu sama lain (langkah hingga 2 mm dapat berada dalam batas normal di sini). Juga ruang
antara pasak C2 dan massa lateral C1 harus sama di kedua sisi. Perputaran kepala dapat menyebabkan
asimetri, jadi pastikan kepala pasien tidak berputar, dengan cara memeriksa celah antara gigi seri di garis
tengah pada film ini. Cedera C1 yang umum adalah fraktur pecah di mana gaya di bagian atas kepala
memaksa massa lateral C1 terpisah, menyebabkan fraktur lengkung anterior dan posterior. Ini terlihat pada
tampilan melalui mulut sebagai perpindahan lateral dari massa lateral C1 sehingga tidak lagi sejajar

Gambar 2.43Tulang belakang leher normal, tampilan AP: Penjajaran lurus dan jarak proses spinosus (oranye) harus
diperiksa. Seharusnya tidak ada perubahan mendadak dari keduanya. Juga batas lateral vertebra harus sejajar dengan
satulain.
 Trauma 61

Gambar 2.44Tampilan normal melalui mulut C1 dan C2. Selain mencari garis fraktur, periksa juga jarak pasak C2 yang
simetris dengan massa lateral C1 (hijau). Juga sisi lateral massa lateral C1 harus sejajarC2 (garis putih). Langkah 2 mm
atau lebih tidak normal.

dengan C2. Selanjutnya, periksa tulang itu sendiri dengan hati-hati untuk garis fraktur atau kelainan bentuk,
khususnyamencari fraktur pasak odontoid.
Gambar 2.45, 2.46, 2.47a dan b dan 2.48 menunjukkan contoh cedera tulang belakang leher.
Semakin banyak, CT scan sekarang digunakan sebagai investigasi lini pertama untuk dugaan trauma tulang
belakang. Ini memberikan detail tulang yang sangat bagus, dan gambar dapat direkonstruksi di bidang apa
pun. Hasilnya, retakan halus dapat dideteksi dan konfigurasinya yang tepat ditampilkan (Gambar 2.48c).
Selain itu, dapat dikombinasikan dengan pemindaian area tubuh lainnya seperti kepala, dada, perut, dan
panggul untuk pasien dengan banyak luka.
MRI memiliki peran penting dalam pencitraan tulang belakang pasien dengan defisit neurologis setelah
cederamampu secara langsung menunjukkan korda dan akar saraf tulang belakang (Gambar 2.47c).
62 Patologi

(A)

(b)

Gambar 2.45(a dan b) Seorang pasien dengan subluksasi c-spine bawah yang parah akibat cedera lalu lintas kekuatan
tinggi. Menilai kecukupan film pertama mengungkapkan bahwa itu hanya menunjukkan tulang belakang hingga C6.
Gambar lateral kedua yang dilakukan sebagai 'swimmer's view' menunjukkan persimpangan cervicothoracic lebih lengkap.
Alignment pada C6/7 sangat tidak normal. Kombinasi dari kedua pandangan tersebut menunjukkan bahwa ketiga garis
yang dibahas pada Gambar 2.42b tidak normal dan bahwa benda C6 dan C7 terpisah. Jarak reguler antara prosesus
spinosus (oranye) juga berubah pada tingkat cedera (merah).
 Trauma 63

Gambar 2.46Fraktur corpus C6 dengan anterior wedging ditambah pemisahan processus spinosus C5 dan C6, menunjukkan
ruptur ligamen interspinous dan supraspinus, yang biasanya menyatukannya. Fraktur tubuh vertebra (hijau). Ruang yang
membesar di antara prosesus spinosus (oranye). Meskipun pasien ini memiliki osteofit yang menonjol, hal ini harus
diabaikan ketika mengikuti garis sepanjang aspek anterior badan vertebra. Mengikuti garis yang ditunjukkan padaGambar
2.42b menunjukkan perubahan angulasi mendadak dari ketiga garis.

(A)

Gambar 2.47(a dan b) Fraktur dasar pasak C2. Korteks posterior pasak dipindahkan ke belakang relatif terhadap korteks
posterior tubuh vertebralnya. C1 telah bergeser ke belakang bersama dengan pasak, dan oleh karena itugaris
spinolaminar menunjukkan perpindahan posterior yang tiba-tiba pada level ini.
64 Patologi

(B)

(c)

Gambar 2.47(b) Tampilan melalui mulut memperlihatkan retakan (oranye pada kedua tampilan). Selain itu, ada cedera
C1 lebih lanjut. Massa lateralnya dipindahkan ke luar relatif terhadap massa C2. Ini berarti bahwa cincin C1 memiliki
lebar yang tidak normal, dan oleh karena itu terdapat fraktur 'ledakan'. (c) MRI pasien (seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 2.47a dan b) dipindai karena gambaran klinis cedera tali pusat: Terdapat perubahan sinyal yang menunjukkan
kontusio pada substansi tali pusat pada tingkat C1/2cedera (oranye).
 Trauma 65

(A)

(B)

Gambar 2.48(a, b dan c) Fraktur/subluksasi unilateral C6/7. X-ray lateral (a) menunjukkan perubahan keselarasan halus dan
pembengkakan jaringan lunak prevertebral (hijau) pada tingkat cedera. Film AP (b) menunjukkan perubahan keselarasan proses
spinosus (oranye). Di atas C7, ini dipindahkan ke kanan daripada berlanjut di garis tengah. Mereka tidak terlihat jelas karena
diproyeksikan di atas struktur tulang lateral lainnya. Rekonstruksi CT sagital melaluisendi facet sisi kanan.
66 Patologi

(C)

Gambar 2.48(c) Menunjukkan fraktur samar C7 (merah), memanjang dari prosesus artikularis superior ke inferior. C6
punyatergelincir anterior relatif terhadap elemen posterior bawah.
 Trauma 67

Fraktur pediatrik

Kerangka pediatrik berbeda dari kerangka orang dewasa, dan ini berpengaruh pada penampilan sinar-X dan
jugabeberapa luka yang terjadi.
Pada anak-anak, fitur normalpertumbuhan tulang yang sedang berlangsung dapat menambah kesulitan
interpretasi sinar-X. Ini termasuk area tulang rawan yang sebagian atau seluruhnya tidak terosifikasi. Karena
tulang rawan memiliki kepadatan yang sama dengan jaringan lunak yang berdekatan, tulang rawan tidak dapat
langsung divisualisasikan pada sinar-X biasa. Lempeng pertumbuhan dan sinkondrosis dapat menyerupai patah
tulang. Pelat pertumbuhan normal bergelombang dengan mulus saat melintasi tulang, dan permukaan
proksimal dan distal dibatasi oleh tepi sklerotik halus. Sebagai contoh, lihat distal radius growth plate (distal
dari fraktur) pada Gambar 2.52. Ini berbeda dari bagaimana garis fraktur yang melintasi tulang mungkin
muncul sebagai fraktur akut yang tidak memiliki tepi sklerotik. Ciri-ciri ini ditemukan di berbagai lokasi
anatomis pada usia tertentu, sehingga menjadi akrab dengan beberapa yang lebih sering membingungkan
sangat membantu (misalnya Gambar 2.49, 2.50, dan 2.51).

Gambar 2.49Siku anak-anak bentuknya identik dengan siku orang dewasa, tetapi banyak tulang yang terdiri dari tulang
rawan yang belum mengeras (oranye). Tulang rawan memiliki kerapatan sinar-X yang sama dengan jaringan lunak di
sekitarnya sehingga pada dasarnya tidak terlihat pada film biasa. Hal ini dapat ditunjukkan dengan menggunakan
ultrasound atau MRI. Perhatikan juga penampilan pelat pertumbuhan (hijau), dengan merekaundulasi halus dan
corticated outline.
Gambar 2.50Sinkondrosis normal pada anak (hijau). Penebalan tulang lokal sementara adalah bagian dari pertumbuhan
normaltetapi dapat disalahartikan sebagai penyembuhan patah tulang.

(A)

(B)

Gambar 2.51(a dan b) Pangkal metakarpal jari kelingking adalah tempat yang umum untuk cedera dan pelat pertumbuhan
di sini dapat disalahartikan sebagai patah tulang. Namun, (a) lempeng pertumbuhan (kuning) selalu memiliki orientasi
membujur, sedangkan (b) patahan cenderung melintang (oranye). Perhatikan juga tampilan pinggiran lempeng
pertumbuhan yang halus dan membulatdibandingkan dengan tepi fraktur yang tajam dan tidak berkortikasi.
 Trauma 69

Tulang anak-anak kurang rapuh dibandingkan orang dewasa sehingga patah tulang kadang-kadang
menyebabkan tulang tertekukkorteks daripada istirahat bersih (Gambar 2.52).

Gambar 2.52Fraktur buckle atau torus dari metafisis radial distal pada anak. Tanda: Sisi dorsal, medial, dan lateral
tulang sedikit melengkung di lokasi fraktur, mengubah bentuk kurva korteks yang biasanya mulus. Kurangnya batas fraktur
yang tajam, yang akan terlihat pada orang dewasa, mencerminkan sifat kerangka pediatrik yang kurang rapuh.

Selain itu, pelat pertumbuhan adalah tempat yang relatif lemah sehingga cedera di daerah ini
cenderung demikianmemperpanjang sebagian atau seluruhnya sepanjang mereka (Gambar 2.53, 2.54
dan 2.55).

(Saya)
Fraktur sepenuhnya (ii) Fraktur lempeng
melintasi lempeng pertumbuhan, kemudian
pertumbuhan menjadi metafisis

(iii)Fraktur (iv) Fraktur meluas melintasi (v) Fraktur kompresi pelat pertumbuhan
pertumbuhanpiring, lempeng pertumbuhan dari
kemudian melalui epifisis metafisis ke epifisis

Gambar 2.53Klasifikasi fraktur lempeng pertumbuhan Salter–Harris. Garis ungu mewakili pelat pertumbuhan.
70 Patologi

Gambar 2.54Fraktur Salter-Harris II dari tibia distal pada remaja. Garis fraktur (oranye) memanjang sebagian sepanjanglempeng
pertumbuhan dan kemudian secara superior melintasi sudut metafisis.

Gambar 2.55Slipped epifisis femoralis kiri atas: Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun dengan nyeri pinggul kiri setelah
cedera pinggul ringan. Dalam kondisi ini, epifisis femoralis proksimal tergelincir ke posterior pada lempeng pertumbuhan.
Perpindahan karena itu sulit untuk dilihat pada film AP dan paling baik dilihat pada tampilan lateral tulang paha bagian
atas. Ini dicapai dengan meminta pasien memutar kedua lutut ke luar, yang memutar tulang paha secara eksternal. Di sisi
kanan normal, garis yang ditarik melalui pusat leher femoralis meluas melalui pusat epifisis femoralis, tetapi di sebelah
kiri kaput femoralis tidak terletak di tengah.di leher dan karena itu telah tergelincir.

Epifisis femoral atas tergelinciradalah penyebab signifikan paling umum untuk nyeri pinggul pada
kelompok usia10–15 tahun.
X-ray 'katak lateral' (Gambar 2.55) harus selalu dilakukan untuk anak-anak pada rentang usia ini. Epifisis
bergeser ke posterior relatif terhadap metafisis membuat kelainan tidak mencolok pada film AP standar.
Obesitas dan kelainan endokrin merupakan faktor predisposisi.
 Trauma 71

Fraktur supracondylar humerus

Fraktur supracondylar humerus adalah cedera umum pada anak-anak. Mereka biasanya berhubungan dengan
angulasi posterior dari fragmen distal, dan ketika perpindahannya sedang atau berat, cedera mudah terlihat
(Gambar 2.56a dan b). Namun, fraktur dengan perpindahan minimal mungkin sulit untuk didiagnosis. Dalam
situasi ini, 'tanda garis humerus anterior' bisa sangat membantu. Menggunakan film lateral, sebuah garis ditarik
ke bawah korteks anterior poros humerus distal. Ketika ini diperpanjang ke arah siku, biasanya harus melewati
sepertiga tengah capitellum. (Pada anak kecil, ini mungkin hanya terlihat sebagai pusat pengerasan daripada
struktur pengerasan yang terlihat sepenuhnya.) Jika bagian distal humerus, termasuk capitellum, miring ke
belakang setelah fraktur,

(A)

(B)

Gambar 2.56(a dan b) Fraktur suprakondilar humerus. Garis fraktur terlihat pada pandangan AP dan lateral(oranye), dan
lateral juga menunjukkan angulasi posterior tipikal dari fragmen distal.
72 Patologi

Gambar 2.57Pada pasien kedua ini dengan fraktur suprakondilar yang kurang tergeser, tanda garis humerus anterior
membantu memastikan diagnosis. Sebuah garis ditarik ke bawah korteks anterior poros humerus. Ketika ini diperpanjang
secara distal, biasanya harus melewati sepertiga tengah pusat osifikasi capitellum (biru). Namun, pada pasien ini, angulasi
posterior pada lokasi fraktur telah menggeser kapitellum ke belakang, menyebabkan garis melewati anterior kapitellum.
 Trauma 73

Fraktur dalam pelecehan anak

Diagnosis cedera non-kecelakaan (NAI) rumit dan bergantung pada bukti yang dikumpulkan dari semua
lembaga yang terlibat dalam perawatan anak. Dalam kasus anak-anak yang dilukai secara fisik oleh pengasuh,
sinar-X berperan penting dalam mendeteksi patah tulang dan menilai pola trauma tertentu. Begitu
diperkirakan bahwa seorang anak telah terluka dengan sengaja, perawatan dan penyelidikan harus dilakukan
oleh konsultan pediatri dan radiologi. Investigasi ini termasuk survei kerangka untuk memungkinkan deteksi
cedera tulang yang tersembunyi, mendapatkan informasi lebih lanjut tentang cedera yang dicurigai secara
klinis dan membantu dalam penanggalan cedera tulang. Ini juga dapat membantu dalam diagnosis gangguan
tulang yang mendasarinya yang dapat menjadi predisposisi patah tulang.
Ada kalanya NAI mungkin awalnya tidak dicurigai, misalnya patah tulang rusuk insidental yang ditemukan
pada rontgen dada yang dilakukan untuk infeksi dada atau saat cedera yang ditunjukkan pada rontgen tidak
sesuai dengan riwayat yang diberikan oleh pengasuh. Oleh karena itu, ada baiknya untuk memiliki pemahaman
tentang beberapa konsep kunci dankemungkinan temuan sinar-X.
Diagnosis dapat terlewatkan jika NAI tidak dipertimbangkan, dalam hal ini anak berisiko tinggi mengalami
pelecehan berulang yang dapat berakibat fatal. Hingga setengah dari anak-anak yang dilecehkan secara fatal
telah terlihat dalam sebulan sebelumnya oleh seorang profesional perawatan kesehatan. Investigasi terhadap
kasus-kasus di mana kesempatan untuk campur tangan telah terlewatkan menekankan betapa pentingnya
untuk mengkomunikasikan dengan jelas kecurigaan terhadap NAI antara para profesional yang relevan. Untuk
dokter magang, ini biasanya berarti berdiskusi dengan dokter anak senior sedini mungkin. Perlindungan anak
adalah tanggung jawab semua orang, tetapi pengenalan cedera halus membutuhkan pengalaman dalam
gambaran radiologis trauma pediatrik - baik yang tidak disengaja maupun yang tidak disengaja - dan oleh
karena itu dugaan kelainan harus selalu didiskusikan dengan ahli radiologi yang berpengalaman. Temuan sinar-
X, seperti biasa, harus dipertimbangkan dalam konteks klinis secara keseluruhan. Misalnya, kekerasan fisik
harus dipertimbangkan ketika seorang bayi mengalami patah tulang tanpa adanya riwayat trauma yang
signifikan atau kondisi medis yang diketahui yang menjadi predisposisi kerapuhan tulang.

Faktor risiko

Anak-anak pra-mobil kurang rentan terhadap cedera yang tidak disengaja, sehingga semakin muda anak
semakin besar kemungkinan patah tulanguntuk ditimbulkan.
Cedera tulang akibat penganiayaan lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda, yaitu bayi dan balita (<3
tahun).Anak-anak penyandang disabilitas juga berisiko tinggi mengalami pelecehan.

fitur sinar-X
Pola fraktur itu penting. Fraktur multipel dari berbagai usia tanpa penjelasan yang memadaisangat sugestif
NAI, terutama jika ada di kedua sisi tubuh.
Beberapa jenis fraktur lebih spesifik untuk NAI daripada yang lain.
Misalnya, patah tulang metafisis, seperti yang dijelaskan nanti, dan
patah tulang rusuk memiliki spesifisitas yang tinggi. Fraktur digit
memiliki spesifisitas sedang. Fraktur poros tulang panjang memiliki
spesifisitas yang lebih rendah.

Fraktur metafisis
Jenis fraktur ini meluas melalui metafisis yang berbatasan
langsung dengan lempeng pertumbuhan, di mana tulang relatif
lemah (Gambar 2.58). Tergantung pada sudut sinar X-ray relatif
Fraktur
terhadap garis fraktur, mereka memiliki 'sudut' atau 'pegangan
metafisis
Plat
ember'
pertumbuhan

Gambar 2.58Representasi diagramdari fraktur metafisis. Cedera terjadi berdekatan

dengan lempeng pertumbuhan dan meluas melintang melintasi tulang, memisahkan
74 Patologi
fragmen berbentuk cakram. Pada sinar-X, fragmen ini mungkin tampak seperti
'pegangan ember' atau 'sudut' tergantung pada sudut sinar-X.
 Trauma 75

Gambar 2.59AP X-ray tibia distal anak usia 2 bulan menunjukkan fraktur metafisis yang disebabkan oleh kekerasan
terhadap anak. Fraktur berjalan proksimal ke lempeng pertumbuhan, dengan fragmen terpisah dari metafisis
memberikan kesan 'pegangan ember' (kuning). (Epifisis tibia distal tidak terlihat pada usia ini karena pusat osifikasinya
belum muncul.)

penampilan (Gambar 2.59). Fraktur metafisis dapat terjadi akibat tarikan atau puntiran ekstremitas yang
keras atau dari ekstremitas yang mengayun dengan keras saat seorang anak diguncang dan merupakan ciri
khas NAI karena sifat kekuatan eksternal yang diperlukan untuk menghasilkan cedera semacam itu. Namun,
konteks klinis tetap penting. Misalnya, pelahiran yang sulit juga dapat menyebabkan patah tulang metafisis
(dan lainnya) (Gambar 2.60).
Patah tulang rusuk biasanya disebabkan oleh kompresi dada, seringkali ke arah AP saat anak diangkat dan
diremas dengan kekuatan yang tinggi. Mereka halus dan sulit untuk didiagnosis tetapi harus dicari dengan
hati-hati. Carilah fraktur posterior di daerah paraspinal serta bagian tulang rusuk yang lebih anterior. Seperti
fraktur tulang rusuk yang tidak bergeser pada pasien mana pun, umumnya tidak terlihat sampai kalus
berkembang dan membuat lokasi fraktur tampak melebar secara fokal (Gambar 2.61). Sinar-X miring dan
tertunda membantu meningkatkansensitivitas deteksi.

Fitur yang terkait dengan kemungkinan pelecehan anak

Indikator berikut dapat digunakan untuk menginformasikan keputusan tentang kemungkinan kekerasan
terhadap anak:
• Fraktur multipel lebih sering terjadi setelah kekerasan fisik daripada setelah cedera traumatik non-
kekerasan.
• Seorang anak dengan beberapa patah tulang rusuk memiliki 7 dari 10 kemungkinan telah dianiaya.
• Seorang anak dengan patah tulang paha memiliki 1 dari 3-4 kemungkinan telah dianiaya.
• Patah tulang paha akibat kekerasan lebih sering terlihat pada anak-anak yang belum bisa berjalan.
• Seorang anak berusia di bawah 3 tahun dengan fraktur humerus memiliki 1 dari 2 kemungkinan mengalami
kekerasan.
• Fraktur mid-shaft humerus lebih sering terjadi pada kekerasan daripada non-
penyalahgunaanfraktur supracondylar lebih cenderung memiliki penyebab non-abusive.
76 Patologi

Gambar 2.60AP X-ray lutut bayi. Terdapat fraktur 'sudut' aspek medial metafisis femoralis distal (kuning). Jenis cedera
ini disebabkan oleh gaya traksi dan puntiran, sehingga sering dikaitkan dengan kekerasan terhadap anak. Namun, dalam
kasus ini, itu adalah hasil dari persalinan yang sulit. Ini menekankan pentingnya berkorelasisejarah dan informasi
lainnya sepenuhnya.

Gambar 2.61Rontgen dada anak usia 2 bulan. Ada penyembuhan patah tulang rusuk kanan 4 dan 11 posterior, yang
disebabkan oleh penganiayaan anak. Ini terlihat karena kalus menghasilkan penebalan tulang rusuk yang halus di lokasi
fraktur(oranye).
 Trauma 77

modalitas pencitraan lainnya

X- sinar adalah investigasi lini pertama yang akurat dalam cedera tulang. Untuk mendapatkan hasil maksimal dari
mereka, penting untuk menyadari pentingnya tanda-tanda tulang dan jaringan lunak, yang mungkin tidak kentara.
Penting juga untuk menyadari keterbatasan sinar-X biasa dan menggunakan tes pencitraan alternatif jika dapat
memberikanbantuan tambahan.
Ketika fraktur menjadi rumit, CT seringkali berguna untuk menunjukkan posisi dan ukuran fragmen.
Tungkai dipindai dalam bidang transversal, dan data kemudian dapat diproses untuk menghasilkan gambar di
bidang koronal,sagital atau bidang lainnya. CT juga dapat membuat gambar 3D dari anatomi tulang.
MRI banyak digunakan untuk mengevaluasi cedera jaringan lunak, termasuk kerusakan intra-artikular di
lutut dan sendi lainnya. Hal ini juga sangat akurat untuk mendeteksi atau mengecualikan cedera tulang yang
tersembunyi, seperti leher femoralis yang tidak tergeser atau fraktur skafoid dan fraktur insufisiensi sakrum
dan rami pubis. Di tulang belakang, sekali lagi dapat mengungkapkan patah tulang gaib dan dapat langsung
memvisualisasikan akar saraf individu dan sumsum tulang belakang itu sendiri, sertaelemen jaringan lunak
struktural.
Ultrasonografi juga memungkinkan pencitraan beresolusi tinggi dari cedera jaringan lunak tertentu. Ini
sangat berguna untuk mengevaluasi tendon, di area seperti bahu, pergelangan tangan, dan tendon Achilles.

Bacaan lebih lanjut

1. Kemp, Alison M; Dunstan, Frank; Harison, Sara; Morris, Susan; Mann, Mala; Rolf, Kim; Datta, Shalini; Thomas, D
Phillip; Sibert, Jonathan R; Maguire, Sabine 2008. Pola patah tulang rangka pada pelecehan anak: tinjauan
sistematis. BMJ;337: a1518.
2. Royal College of Radiologists / Royal College of Pediatri dan Kesehatan Anak. Standar pemeriksaan radiologi untuk
dugaan cedera yang tidak disengaja. London: Royal College of Paediatrics and Child Health, 2008. Tersedia
di:www.rcr.ac. uk/docs/radiologi/pdf/RCPCH_RCR_final.pdf(diakses pada 19 September 2014).
 77

3 Radang sendi

Osteoartritis

Osteoartritis (OA) adalah bentuk artropati yang paling umum. Tulang rawan artikular menjadi rusak dan
menipis, diikuti dengan perubahan pada tulang yang berdekatan. Terjadi proliferasi tulang, menghasilkan
osteofit ditambah sklerosis dan kista di tulang subkondral. Ada banyak faktor yang terlibat dalam patofisiologi,
terutama pengaruh genetik dan lingkungan, dan peradangan yang dipicu pada kapsul sendi oleh produk dari
kartilago yang rusak dianggap memiliki peran kunci. Beberapa penulis lebih memilih istilah osteoarthrosis
karena mereka berpikir bahwa perubahan peradangan ini (yaitu 'arthritis') belum tentu merupakan ciri utama
dari kondisi ini, tetapi penelitian terbaru mengusulkan peran peradangan yang lebih signifikan dalam
patofisiologi kondisi ini.
OA sering digambarkan sebagai proses 'keausan, sobekan, dan perbaikan', dan segala penyebab beban
stres pada sendi, seperti cedera sebelumnya pada permukaan artikular atau obesitas, dapat menjadi faktor
pencetus. Selain pengaruh lokal ini, kelainan sistemik kartilago artikular dapat menjadi predisposisi OA.
Misalnya, lebih banyak terlihatsering pada diabetes dan akromegali.

Pasien yang khas

Orang lanjut usia yang mengeluhkan rasa sakit dan kekakuan seperti sakit gigi yang memburuk secara
bertahap di pinggul atau lututdengan rentang gerak dan jarak berjalan yang berkurang karena nyeri.

Distribusi

OA mungkin monoartritis (terkena sendi tunggal), oligoartritis (kurang dari lima sendi)
atau poliartritis (banyak sendi), biasanya melibatkan jari distal interphalangeal (DIP),
proximal interphalangeal (PIP), thumb carpometacarpal (CMC), metatarsophalangeal
jempol kaki (MTP) sendi, kerangka aksial, dan sendi bantalan beban besar
dari pinggul dan lutut.

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
78 Patologi

Poin praktik klinis

X-ray adalah investigasi lini pertama standar dalam penilaian OA.
X- tanda-tanda ray dari OA semuanya dapat hadir bersama-sama dalam sendi yang sama tetapi
seringkali hanya beberapa fitur yang akan munculterlihat.
Area kerusakan kartilago artikular mungkin parah tetapi fokal daripada mempengaruhi seluruh
permukaan sendi. Dalam situasi ini, ruang sendi secara keseluruhan dapat dipertahankan dan karenanya
tampak normal pada sinar-Xkerusakan yang signifikan.
Di lutut, film bantalan beban yang diambil dengan pasien berdiri akan memberikan gambaran yang lebih
akurat tentang kehilangan tulang rawan dan kelainan bentuk sendi. Sebagai contoh, seorang pasien dengan
OA kompartemen medial berat mungkin memiliki kesejajaran sendi yang normal saat terlentang, berubah
menjadi lutut valgus dengan hilangnya ruang sendi medial saatpasien berdiri.

Diperkirakan OA menyebabkan nyeri sendi pada 8,5 juta orang di Inggris (bukti
NHS).OA merupakan indikasi utama untuk operasi penggantian sendi.
Faktor risiko untuk OA termasuk kemajuanusia, jenis kelamin perempuan, riwayat keluarga
positif, obesitas, defisiensi estrogen, trauma sebelumnya, kelainan sendi dan pekerjaan yang
sudah ada sebelumnya.
Mungkin ada variasi yang luas dalam tingkat keparahan dan riwayat alami, dan seringkali
penampilan sinar-X tidakselalu berkorelasi dengan gejala pasien.
Sejumlah sistem penilaian telah dikembangkan dalam upaya untuk mengklasifikasikan keparahan OA
secara objektif,misalnya Kellgren dan Lawrence:
• Kelas 0:Normal
• Tingkat 1:Diragukan, kemungkinan penyempitan ruang sendi dan osteofit
• Kelas 2:Minimal, yaitu penyempitan ruang sendi ringan dan osteofit kecil
• Kelas 3:Sedang, yaitu penyempitan ruang sendi yang pasti, osteofit multipel berukuran
sedang,beberapa daerah sklerotik subkondral dan kemungkinan kelainan bentuk kontur
tulang
• Kelas 4:Parah, ditandai dengan penyempitan celah sendi, osteofit besar multipel, ditandaidral

fitur sinar-X
• Penyempitan ruang sendi- ini mencerminkan pengurangan ketebalan kartilago artikular. Ini
mungkin terlokalisir dan asimetris (tidak seperti arthritis inflamasi, misalnya rheumatoid arthritis
(RA)).
• Osteofit- ini terlihat sebagai pertumbuhan tulang kecil di tepi permukaan artikular sendi yang
terkena. Mereka dapat sangat menonjol pada sendi metatarsophalangeal jempol kaki (MTPJ), yang
mengarah ke kondisi hallux rigidus, di mana rentang gerakan pada jempol kaki menjadisangat
dibatasi.
• Sklerosis subkondral- peningkatan kepadatan tulang tepat di bawah tulang rawan artikular.
• Kista subkondral- daerah lucent bulat di tulang subchondral.
• Tanda-tanda sekunder– gambaran tambahan yang terlihat pada rontgen OA meliputi tanda-tanda
pembengkakan sendi (lihat bagian 'Pendahuluan'), penjajaran abnormal seperti kelainan bentuk varus
atau valgus dan benda keras di dalam atau berdekatan dengan sendi (terutama dengan OA siku).
Seiring perkembangan kondisi, mungkin ada remodeling tulang,deformitas atau ankilosis.
 Radang 79
sendi

Gambar 3.1Fitur OA dengan osteofit marginal (ungu) dan penyempitan ruang sendi supero-lateral (hijau). Tulang
subchondral yang berdekatan dari acetabulum menunjukkan area dengan kepadatan yang meningkat (sklerosis) relatif
terhadap tulang normal danarea bulat dengan kepadatan berkurang karena adanya kista subkondral (biru).

Gambar 3.2Osteoartritis (OA) lutut. Perubahan OA yang cukup parah terjadi di kompartemen medial dibentuk
penyempitan ruang sendi (hijau) dan osteofit marginal (ungu).
80 Patologi

Gambar 3.3Osteoartritis (OA) pada sendi karpometakarpal pertama. Perubahan OA tipikal dengan osteofit menonjol (ungu),
penyempitan ruang sendi (hijau) dan sklerosis subkondral minor (kuning) di kedua sisi sendi karpometakarpal ibu jari.

Artritis reumatoid

RA adalah jenis poliartritis inflamasi yang paling umum. Ini adalah penyakit autoimun sistemik kronis yang
menyebabkan peradangan sinovial dan ditandai dengan poliartritis sendi perifer deformasi simetris yang
mungkin terkait dengan perkembangan nodul subkutan dan manifestasi multi-sistem.
Penting untuk mengidentifikasi RA sejak dini dan segera merujuk untuk penilaian spesialis oleh seorang
Rheumatologist. Ini karena diagnosis dini dan penekanan yang cepat dan agresif serta kontrol peradangan yang
ketat meningkatkan hasil pasien dengan meredakan gejala nyeri sendi, kaku dan bengkak; mengurangi
kemungkinan kerusakan sendi permanen; mempertahankan fungsi dan kualitas hidup serta mencegah
kecacatan permanen.
Untungnya pada sebagian besar pasien, peradangan ini dapat diobati dengan terapi obat modern dan pendekatan
pengobatan yang ditargetkan, yang berarti bahwa remisi penyakit pada RA sekarang menjadi target yang dapat
dicapai.

Pasien yang khas

Seorang pasien paruh baya yang mengeluhkan nyeri bertahap dan kekakuan di pagi hari serta pembengkakan
yang mempengaruhi persendiandi jari tangan, pergelangan tangan dan kaki (dan mungkin lainnya) dalam
distribusi simetris.

Distribusi

RA biasanya poliartritis yang mempengaruhi sendi kecil tangan (MCP dan

 Radang 81
sendi
PIPs),kaki (MTP dan PIP) dan pergelangan tangan dalam distribusi simetris.
82 Patologi

Poin praktik klinis

X- sinar tetap menjadi metode standar untuk menilai kerusakan sendi pada RA, meskipun tidak sesensitif
pencitraan cross-sectional seperti USG atau MRI dalam mendeteksi tanda-tanda radang sendi. Memang,
sinar-X mungkin normal pada hingga 70% pasien yang datang ke klinik artritis dini meskipun gambaran klinis
menunjukkan artritis inflamasi dini, dan tanda-tanda radiografi yang khas seringkali hanya terlihat
padapasien dengan penyakit yang lebih mapan.
Meskipun semua pasien dengan RA harus menerima rontgen sendi tangan, pergelangan tangan dan kaki
mereka, kelainan radiografi tidak penting untuk membuat diagnosis RA dan memang manajemen
modern.bertujuan untuk mencegah hal ini berkembang.
Penilaian kerusakan sendi radiografi tetap menjadi ukuran hasil penting dalam RA untuk menilai
perkembangan penyakit dan respons terhadap pengobatan. Ada banyak sistem penilaian yang divalidasi
untuk mengukur erosi dan penyempitan ruang sendi secara objektif, misalnya skor Sharp dan Larson, yang
sebagian besar digunakan dalam uji klinis. Dalam praktik klinis rutin, biasanya pasien menjalani rontgen
sendi tangan dan kaki setiap12–24 bulan.
Situs yang paling umum untuk perubahan erosif pada RA adalah aspek radial dari sendi MCP kedua, aspek
ulnaris dari MCPJ kelima, styloid ulnaris di pergelangan tangan dan batas lateral metatarsophalangeal
kelima (MTP)sendi, jadi area ini pada sinar-X harus dipelajari dengan sangat rinci.
Tulang belakang servikal harus selalu dipertimbangkan sebagai bagian dari penilaian radiologis RA dan
dapat terkena hingga 80% pasien dengan penyakit yang sudah ada. Peradangan pada sendi atlanto-aksial
dapat menyebabkankerusakan sendi dan mungkin subluksasi dengan sumsum tulang belakang dan
kompresi batang otak.

Di Inggris, 1 dari 100 orang memiliki RA.

RA yang tidak diobati dapat mengakibatkan morbiditas yang signifikan, misalnya kecacatan fisik dan
kehilangan pekerjaan dan berkurangharapan hidup, dan memiliki biaya pribadi dan sosial yang
signifikan.
Peradangan sistemik kronis yang tidak terkontrol tidak hanya dapat merusak sendi secara permanen
tetapi juga dapat menyebabkan osteoporosis, sarkopenia, resistensi insulin, aterosklerosis dini, dan

fitur sinar-X
• Pembengkakan jaringan lunak- peningkatan bayangan jaringan lunak mungkin terlihat mencerminkan
peradangan sinovial.
• Osteopenia periartikular– Peradangan pada sendi seringkali menyebabkan berkurangnya kepadatan
mineral tulang,mengarah ke area yang lebih gelap yang berdekatan dengan permukaan artikular
pada sinar-X.
• Erosi tulang– peradangan sinovial dapat menyerang dan merusak tulang rawan dan permukaan tulang
yang berdekatan dengan sendi yang mengakibatkan perkembangan erosi tulang yang dapat terlihat pada
sinar-X. Di RA, inisering disebut sebagai 'erosi tulang marginal atau jukstaartikular'.
• Penyempitan ruang sendi- kerusakan tulang rawan akibat peradangan yang terus-menerus dapat
menyebabkan penyempitan ruang sendi. Ruang sendi pada RA biasanya menyempit secara seragam
mencerminkan sinovial umumperadangan yang mempengaruhi seluruh sendi.
• Tanda-tanda sekunder– seiring perkembangan kondisi, mungkin terjadi kerusakan tulang dan
kartilago yang lebih luas, remodeling, subluksasi dan dislokasi dan kelainan bentuk dapat
terjadi, misalnya ulnarisdeviasi pada sendi metacarpophalangeal (MCP).
 Radang 83
sendi

Gambar 3.4Artritis reumatoid. Ada erosi yang luas (oranye) yang terlihat terutama di kepala metakarpal ibu jari, telunjuk dan
jari tengah di kanan dan jari tengah di kiri, bersamaan dengan tulang skafoid di pergelangan tangan kiri dan styloid ulnaris di
kanan terlihat di wajah. Ada penyempitan ruang sendi yang parah di sendi MCP pertama dan kedua kanan (hijau).

Gambar 3.5Rheumatoid arthritis yang parah. Ada bukti poliartropati erosif destruktif simetris yang parah dengan penyatuan
sendi karpal yang hampir sempurna secara bilateral (hijau). Pergelangan tangan kiri telah menyatu dengan operasi. Perubahan
lebih lanjut terlihat lebih distal dengan osteopenia periarticular, kerusakan erosif dan deformitas terutama yang mempengaruhi
MCP ketiga kanan dan sendi proximal interphalangeal (PIP) di mana terdapat subluksasi dini.

Gambar 3.6Subluksasi atlanto-aksial. Radiografi lateral tulang belakang servikal dalam posisi fleksi pasien dengan RA,
menunjukkan subluksasi atlanto-aksial dengan interval atlanto-dental anterior 7mm (kuning) (normal 2mm). Inidiukur
(panah) antara lengkung anterior C1 (oranye) dan pasak odontoid C2 (hijau)
 Radang 83
sendi

artropati kristal

Ada berbagai artropati yang ditandai dengan pengendapan kristal di dalam sendi dan jaringan periartikular yang
mungkin terkait dengan episode peradangan sendi atau jaringan lunak akut yang sembuh sendiri dan kerusakan
jaringan kronis.
Kristal yang paling umum dan artropati terkait meliputi yang berikut:
• Monosodium urat (MSU) - asam urat.
• Kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD) – penyakit kalsium pirofosfat termasuk tanpa
gejalakondrokalsinosis, pseudogout akut, dan artropati destruktif kronis.
• Dasar kalsium fosfat (hidroksiapatit)– tendonitis kalsifikasi, eksaserbasi inflamasi OA,artropati
destruktif, misalnya bahu Milwaukee.

Encok

Asam urat adalah jenis arthritis inflamasi yang paling umum pada pria. Asam urat terjadi ketika kristal asam
urat, dalam bentuk MSU, mengendap di permukaan tulang rawan artikular, di tendon dan di jaringan
sekitarnya, memicu reaksi inflamasi. Hal ini paling sering terjadi pada pasien yang mengekskresi asam urat
karena gangguan ginjal atau pada mereka yang memproduksi asam urat secara berlebihan, misalnya diet
kaya purin atau peningkatan protein.pergantian penyakit hematologis seperti leukemia atau limfoma.
Diagnosis sering dibuat secara klinis, tetapi demonstrasi kristal asam urat dengan pemeriksaan mikroskop
cahaya terpolarisasi kompensasi dari cairan yang diaspirasi dari sendi yang terkena memungkinkan diagnosis
gout yang pasti dengan demonstrasi kristal MSU birefringent negatif berbentuk jarum. Aspirasi cairan sendi
penting untuk menyingkirkan artritis septik yang mungkin juga muncul dengan sendi yang panas, merah, dan
bengkak.
Radiografi dapat digunakan sebagai bagian dari proses diagnostik atau untuk memantau perkembangan
dari waktu ke waktu. Dalam keadaan akut, satu-satunya tanda yang terlihat mungkin pembengkakan
jaringan lunak tetapi dengan serangan akut berulang, beberapafitur radiografi karakteristik dapat
berkembang.

Pasien yang khas

Seorang pria paruh baya atau lanjut usia dengan riwayat gangguan ginjal, yang mungkin kelebihan berat badan
dan mengonsumsi diuretik, datang sebagai keadaan darurat dengan serangan tiba-tiba sendi MTP yang sangat
nyeri, panas, merah, bengkak, denganriwayat episode serupa sebelumnya.

Distribusi

Asam urat biasanya merupakan monoartritis yang paling sering menyerang sendi
MTP jempol kaki. Sendi kaki tengah, pergelangan kaki dan lutut adalah sendi
yang paling sering terkena berikutnya dan tungkai bawah lebih sering terkena
daripada sendi tungkai atas. Mungkin juga hadirsebagai oligoartritis atau
84 Patologi
poliartritis.
 Radang 85
sendi

Poin praktik klinis

Gout akut ditandai dengan nyeri terbakar yang menyiksa, tiba-tiba, dan tidak terduga, serta pembengkakan,
kemerahan, kehangatan, dan kekakuan pada sendi yang terkena, biasanya monoartritis sendi MTP jempol kaki
(meskipun oligoartritis, poliartritis, atau selulitis kimiawi dapat terjadi). Presentasi dapat meniru artritis
septik.
Serangan sering dimulai pada malam hari dan pasien terbangun dengan rasa sakit yang hebat. Flare asam urat
ini dapat sembuh secara spontan, tetapi seringkali gejalanya sangat buruk sehingga pasien muncul sebagai
keadaan darurat dan memerlukan perawatan khususdengan NSAID, colchicine atau kortikosteroid.
Serangan berulang sering terjadi dan dapat menyebabkan kerusakan dan kelainan bentuk sendi serta
akumulasi endapan asam urat di sekitar sendi yang disebut tophi. Perawatan untuk asam urat berulang
melibatkan pengelolaan faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan pengobatan hiperurisemia biasanya dengan
obat-obatan seperti allopurinol. Semakin rendah kadar asam urat serum, semakinlebih kecil kemungkinannya
bahwa akan ada serangan gout akut lebih lanjut.

Asam urat umum terjadi, mempengaruhi 1-2 dari 100 orang di Inggris, terutama pria paruh baya (bentuk
paling umumarthritis inflamasi pada laki-laki >40 tahun) dengan kejadian yang meningkat seiring
bertambahnya usia.
Faktor risiko gout dapat dibagi menjadi tidak dapat dimodifikasi (misalnya usia, jenis kelamin, ras,
faktor genetik dan penyakit ginjal kronis) dan dapat dimodifikasi (misalnya hiperurisemia, diet tinggi
purin, konsumsi minuman beralkohol kaya purin).minuman, obesitas dan obat-obatan tertentu
fitur sinar-X
• Pembengkakan jaringan lunak- Pembesaran jaringan lunak mungkin terlihat, mencerminkan peradangan umum.
• Erosi tulang– Peradangan yang terus-menerus akan menyebabkan kerusakan pada permukaan tulang dan
perkembangan erosi yang dapat terlihat pada sinar-X. Erosi ini cenderung terjadi jauh dari tepi sendi
dan digambarkan sebagai 'para-artikular' (berbeda dengan erosi 'periarticular' RA) dan sering terlihat
lebih bulat.dan dalam dengan tampilan berlubang dengan tepi sklerotik dan tepi yang menjorok.
• Tophi- dapat terlihat sebagai kepadatan jaringan lunak fokal yang terkadang mengandung endapan kalsifikasi.
• Tanda-tanda sekunder- episode berulang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang lebih luas dengan
perkembanganerosi, penyempitan ruang sendi dan deformitas.
Catatan: Ruang sendi biasanya dipertahankan kecuali osteopenia parah dan periartikular jauh lebih jarang.

(A)

Gambar 3.7(a) Gout mempengaruhi jempol kaki kiri. Ada pembengkakan jaringan lunak (kuning) dan perubahan erosif
parah (ungu) yang secara khas berbasis lebar dan 'menonjok', terletak tidak jauh dari tepi sendi interphalangeal.
86 Patologi

(B)

Gambar 3.7(b) jempol kaki gout tophaceous. Ada

artropati destruktif yang mempengaruhi sendi MTP
dan interphalangeal (IP) jempol kaki, dengan erosif
parahkerusakan ditunjukkan sebagai hilangnya
kejernihan tepi tulang (oranye), hilangnya ruang
sendi (hijau), pembengkakan jaringan lunak dan
deposit tophaceous pada jaringan lunak dengan
kalsifikasi punctate (merah muda) berdekatan
dengan sendi IP.
 Radang 87
sendi

Penyakit kalsium pirofosfat

Penyakit kalsium pirofosfat sering terjadi, terutama pada orang tua, dan ditandai dengan pengendapan kristal
CPPD terutama pada hialin artikular dan fibrokartilago (kondrokalsinosis).
Berbagai manifestasi klinis dapat terjadi termasuk yang berikut:
• temuan insidental asimptomatik dari kondrokalsinosis
• mono- atau oligoarthritis inflamasi akut (arthritis CPP akut atau 'pseudo-gout'), yang
palingpenyebab umum monoarthritis pada orang tua
• artritis destruktif asimetris kronis – OA plus CPPD (sebelumnya disebut pirofosfat kronisartropati)
Diagnosis biasanya dilakukan diadanya presentasi klinis karakteristik yang didukung oleh identifikasi kristal
tipikal (non-birefringent atau batang atau rhomboids birefringent positif lemah) pada mikroskop cahaya
terpolarisasi terkompensasi dari cairan sinovial. Radiografi dapat berguna untuk menunjukkan kalsifikasi dan
setiap kerusakan tulang dan tulang rawan yang mungkin berkembang dari waktu ke waktu, dan sering
membantu dalam membuat diagnosis.

Pasien yang khas

Seorang wanita lanjut usia, dengan riwayat OA, mungkin mengalami monoartritis inflamasi akut pada lututdipicu oleh
penyakit penyerta atau infeksi, atau pembedahan.

Distribusi

'pseudogout' akut biasanya merupakan monoartritis yang paling sering menyerang lutut, kemudian pergelangan
tangan, pergelangan kaki dan bahusendi siku.
88 Patologi

Arthropati pirofosfat kronis biasanya merupakan oligoarthritis, paling sering menyerang sendi lutut, kemudian pergelangan
tangan, bahu, siku, pinggul, midtarsal, dan MCP. Ini juga dapat hadir sebagai monoartritis atau poliartritis. Catatan
tumpang tindih dengan OA.

Poin praktik klinis

Pseudogout akut biasanya muncul sebagai monoartritis inflamasi, dengan nyeri hebat, kaku, dan bengkak
yang tiba-tiba muncul. Ada tanda-tanda klinis sinovitis termasuk efusi sendi, nyeri tekan, kemerahan,
kehangatan dan gerakan terbatas. Demam umum dan pasien lanjut usia mungkin menjadi tidak sehat dan
bingung.Presentasi dapat meniru artritis septik.
Arthropati pirofosfat kronis biasanya merupakan pola oligoarticular dan tumpang tindih dengan OA, dengan
gejala sendi yang lebih kronis termasuk nyeri, pagi hari dan kekakuan tidak aktif, gerakan berkurang
dangangguan fungsional, ditumpangkan oleh episode pseudogout akut.
Pengobatan anti-inflamasi yang efektif, terutama untuk episode akut, tersedia, menggunakan
NSAID,kortikosteroid atau colchicine, tetapi mengobati bentuk kronis lebih menantang.

Kondrokalsinosis dapat terjadi pada sepertiga orang sehat berusia 65-75 tahun.Bentuk
familial dan sporadis dapat terjadi.
Ini mungkin terkait dengan penyakit metabolik, misalnya hiperparatiroidisme primer dan hemokromatosis.

fitur sinar-X
• Kalsifikasi tulang rawan dan jaringan lunak
• Kondrokalsinosis
Fibrocartilage, misalnya menisci lutut, fibrocartilage segitiga pergelangan tangan dan simfisis pubis
○

Tulang rawan hialin, misalnya lutut, sendi glenohumeral (GHJ) dan pinggul
○

• Kalsifikasi kapsuler dan sinovial, misalnya MCP dan lutut

• Kalsifikasi entheseal, misalnya tendon Achilles, trisep dan obturator
• Kalsifikasi bursal, misalnya subacromial, olecranon dan retrocalcaneal
 Radang 89
sendi

Endapan jaringan lunak memiliki densitas kalsifikasi tetapi tidak berstruktur. Mereka dapat dibedakan
dari pengerasan atau fragmen tulang karena tidak memiliki trabekulasi atau korteks. Ini mungkin hilang
setelah episode inflamasi akut telah menetap dan kristal telah diserap sehingga mungkin tidak terlihat
pada sinar-X berikutnya.
• Perubahan OA dapat mendominasi, yaitu hilangnya tulang rawan, sklerosis subkondral dan kista dan osteofit
• Fitur tertentuuntuk CPPD berkontribusi terhadap penampilan dan distribusi 'hipertrofik'
termasukmengikuti:
• Keterlibatan sendikurang khas OA, misalnya MCP, GHJ, pergelangan kaki, sendi radio-carpal
(RCJ)terkait dengan disosiasi skafoid-bulan sabit dan midfoot.
• Osteofit 'bersemangat' yang menonjol dan kista subkondral besar (terutama lutut dan pergelangan tangan).
• Erosi 'tekanan' halus dapat terjadi, misalnya femur distal anterior, radio-ulna inferior distal dansendi
radiokarpal.
• Varian destruktif yang relatif jarangarthropathy pirofosfat dapat menyebabkan tulang rawan dan tulang
yang ditandaikehilangandengan perubahan yang akhirnya menyerupai sambungan Charcot.

Gambar 3.8Artropati kalsium pirofosfat pada tangan dan pergelangan tangan. Ada kondrokalsinosis pada fibrokartilago
segitiga di kompartemen ulna-karpal kedua pergelangan tangan (merah muda), kehilangan ruang sendi (hijau) dan
pembentukan osteofit di MCP (ungu) dan latar belakang perubahan osteoartritis yang mempengaruhi sejumlah PIP, DIP dan
karpometakarpal pertama(CMC) sambungan (biru).
90 Patologi
(A)

(B)

Gambar 3.9Artropati kalsium pirofosfatlutut. (a) Tampak depan dan (b) Tampak samping. Ada ciri khas artropati kalsium
pirofosfat dengan kondrokalsinosis pada sendi tibiofemoral (merah muda), perubahan degeneratif sekunder yang parah
pada sendi patellofemoral dengan hilangnya ruang sendi (hijau), sklerosis subkondral (biru) dan osteofit (ungu) dan
scalloping di anterior. femur distal konsisten dengan 'erosi tekanan' (oranye). Ada kalsifikasi lebih lanjut dari sinovium di
kantong suprapatellar dan juga beberapa badan mengeras yang diproyeksikan ke lateral
reses kantong suprapatellar dan fossa poplitea (kuning).
90 Patologi

Gambar 3.10Chondrocalcinosis yang menonjol (biru) dan kalsifikasi amorf di daerah tendon supraspinatus
(kuning).Munculnya penyakit pengendapan kalsium di dalam sendi dan tendon.
 Radang 91
sendi

Artritis psoriasis

Psoriatic arthritis (PsA) adalah artropati peradangan kronis yang dapat mempengaruhi hingga 20% pasien
dengan psoriasis kulit atau kuku. Psoriasis adalah penyakit kulit inflamasi yang ditandai dengan plak bersisik
merah yang biasanya mengenai permukaan ekstensor siku dan lutut, garis rambut, dan umbilikus. Pada
beberapa pasien dengan PsA, mungkin ada riwayat keluarga psoriasis dan psoriasis kulit mungkin belum tentu
terlihat. Ada hubungan genetik dengan HLA-B27, sehingga kondisi lain seperti radang usus atau penyakit mata
juga dapat dikaitkan. Ini dianggap sebagai jenis spondyloarthritis seronegatif dan dapat menyebabkan
arthritis, enthesitis, tensosynovitis, dactylitis dan spondylitis.
Sinar-X penting dalam penilaian pasien dengan PsA, tetapi seperti manifestasi klinis, berbagai perubahan
yang berbeda dan manifestasi yang tidak konsisten dapat dilihat di berbagai tempat termasuk sendi sinovial
perifer, kerangka aksial, dan sendi fibrocartilagenous (misalnya sendi sacroiliac) serta lampiran entheseal
dariligamen dan tendon.

Pasien yang khas

Seorang pasien paruh baya (30-55 tahun) dengan riwayat psoriasis kulit dan lubang kuku dan episode uveitis
sebelumnya, datang dengan rasa sakit, kaku dan bengkak yang mempengaruhi lutut kiri dan beberapa sendi
jari yang berbeda di sebuahdistribusi asimetris.

Distribusi
Ada banyak variasi dalam pola keterlibatan sendi tetapi asimetri sering terjadi. Pasientradisional diklasifikasikan
ke dalam salah satu dari lima sub-tipe berikut:
1. Keterlibatan sendi jari DIP yang dominan (Gambar 1)
2. Mono- atau oligoarthritis asimetris, biasanya lutut dan sendi perifer kecil (Gambar 2)
3. Poliartritis simetris (seperti RA) (Gambar 3)
4. Spondyloarthritis (sendi tulang belakang dan sakroiliaka) (Gambar 4)
5. Arthritis mutilans dengan destruksi, osteolisis dan telescoping jari (Gambar 5)

Gambar 1 Gambar 2
92 Patologi

Gambar 3 Angka 4

Gambar 5
 Radang 93
sendi

Poin praktik klinis

Seperti RA, temuan radiografi mungkin tidak ada, terutama pada penyakit awal. Manifestasi ekstra-artikular yang
terkait dengan gen HLA-B27 dapat terjadi, terutama penyakit radang mata, misalnya uveitis anterior.
Hingga seperempat pasien dengan PsA mungkin mengalami sakroiliitis, dan perubahan mungkin lebih luas
dan lebih cenderung asimetris dibandingkan dengan spondiloarthritis aksial (aSpA) (ankylosing spondylitis).
Perawatan termasuk NSAID, glukokortikoid, obat anti-rematik pemodifikasi penyakit (DMARDs), misalnya
metotreksat atauterapi biologis, misalnya tumor necrosis factor (TNF)-alpha inhibitor.

Mungkin tidak ada hubungan langsung antara tingkat keparahan penyakit kulit dan sendi.
Ciri khas radiologis dari PsA adalah kombinasi dari penghancuran tulang dan pembentukan tulang
baru.Pandangan miring dari sendi sacroiliac (misalnya pandangan Ferguson yang dimodifikasi) dapat
membantu meningkatkan kepekaan.
Sistem penilaian dapat diterapkan untuk mengukur tingkat keparahan sacroiliitis tetapi MRI adalah
metode pencitraan terbaikuntuk menunjukkan sacroiliitis.
fitur sinar-X
• Pembengkakan jaringan lunak– dapat disebabkan oleh pembengkakan sendi, tendon atau jaringan lunak
dan daktilitis.
• Erosi- biasanya terdefinisi dengan baik dan terletak di lokasi periarticular (mirip dengan RA) tetapi
lebih mungkinmenjadi asimetris.
• Pembentukan tulang baru proliferatif– karakteristik dan kadang-kadang hidup berdampingan dengan
perubahan erosifmemberikan tampilan spikula yang tidak jelas pada margin sendi.
• Penyempitan ruang sendi- Dapat berkembang seiring perkembangan penyakit.
• Periostitis- radang permukaan periosteal terutama pada poros dapat terlihat meningkatdensitas
radiografi yang berdekatan dengan permukaan tulang.
• Sakroiliitis– erosi dan pembentukan tulang baru dapat terjadi pada sendi sakroiliaka yang
menghasilkan tepi tidak teratur dan sklerosis, membuat sendi ini sulit untuk digambarkan dengan
jelas pada sinar-X.
• Spondilitis- dapat terlihat sebagai proliferasi tulang (syndesmophytes) di seluruh tulang belakang,
tetapi menjembataniantara vertebra kurang umum.
• Proliferasi tulang pada perlekatan entheseal– misalnya pada insersi tendon Achillesdan plantar
fascia ke calcaneum dan situs entheseal di sekitar panggul.
• Deformitas 'Pencil in cup', osteolisis dan ankilosis – destruksi tulang progresif dan osteolisis
terutama pada sendi ujung jari dapat menyebabkan tampilan ujung phalanx yang runcing dan
tampilan melengkung yang jelas disebabkan oleh pembentukan tulang baru di dasar phalanx yang
berdekatan,memberikan tampilan 'pensil dalam cangkir'.

Gambar 3.11Psoriatic arthritis jari sendi DIP. Kombinasi erosi (oranye) dan pembentukan tulang baru (ungu) yang
memengaruhi sendi DIP ibu jari kiri dan jari tengah serta ibu jari kanan dan semua jari, pada tingkat keparahan yang
berbeda.
94 Patologi

Gambar 3.12Kaki arthritis psoriatis. Arthropati psoriatik parah dan kelainan bentuk jari kaki distal dengan erosi, osteolisis dan
beberapa pembentukan tulang baru dan kelainan bentuk 'pensil dalam cangkir' pada sejumlah sendi MTP dan IP (kuning).
 Radang 95
sendi

Spondyloarthritis aksial (ankylosing spondylitis)

Axial Spondyloarthritis (aSpA) (ankylosing spondylitis) ditandai dengan peradangan yang mempengaruhi sendi
sakroiliaka dan tulang belakang. Seperti PsA, ini sangat terkait dengan HLA-B27 dan berbagi sejumlah klinis
serupafitur, asosiasi penyakit dan dominasi keluarga.
Pasien biasanya muda (biasanya laki-laki berusia 15-35 tahun) dan datang dengan nyeri dan kekakuan yang
terus-menerus yang mempengaruhi daerah punggung bawah. Sayangnya, diagnosis sering tertunda dengan jeda
waktu yang lama antara onset gejala dan diagnosis formal dan seringkali pasien telah mencari perhatian medis
atau hanya mengatasi gejalanya jauh sebelum diagnosis formal dibuat, mungkin karena nyeri punggung sering
terjadi dan biasanyaasalnya mekanis.
Diagnosis bergantung pada kombinasi kriteria klinis dan pencitraan, dan pedoman yang lebih baru
memungkinkan penggunaan MRI selain sinar-X, yang meningkatkan sensitivitasnya. Tanda radiografi pertama
biasanya adalah sacroiliitis simetris, yang sangat spesifik untuk kondisi ini, tetapi sering membutuhkan waktu
lama untuk berkembang (kadang-kadang sampai 9 tahun), dan radiografi awal seringkali normal. Spondilitis
radiografi juga dapat terlihat pada tulang belakangserta kalsifikasi ligamen.

Pasien yang khas

Seorang pemuda yang menderita sakit punggung selama hampir 2 tahun yang membangunkannya pada malam
dan pagi hari. Dia harus minum ibuprofen secara teratur untuk meredakan gejalanya. Punggungnya kaku
dengan lumbar yang berkuranglordosis dan fleksi tulang belakang lateral. Dia positif untuk HLA-B27.

Distribusi

aSpA selalu melibatkan kerangka aksial (sendi sacroiliac dan tulang belakang). Mungkin juga terdapat keterlibatan
asimetris pada sendi sedang dan besar terutama bahu dan pinggul. Peradangan pada tempat penyisipan tulang tendon
dan ligamen (enthesitis) umum terjadi di tempat termasuk krista iliaka, tuberositas gluteal dan tibialis dan tumit.
96 Patologi

Poin praktik klinis

Kriteria diagnostik dan klasifikasi telah berkembang dari waktu ke waktu, dan sebagian besar penulis
sekarang sering menyebut spektrum penyakit ini sebagai spondyloarthritis (SpA), dibagi lagi menjadi SpA
aksial (aSpA) (yang selanjutnya dibagi menjadi spondilitis ankilosa klasik dan aSpA non-radiografi) dan
terutama SpA perifer (yang meliputi PsA, artritis reaktif, artritis dengan penyakit radang usus dan SpA yang
tidak berdiferensiasi).
Perawatan termasuk NSAID, glukokortikoid, DMARDs (misalnya sulphasalazine) atau terapi biologis
(misalnyapenghambat TNF-alfa).

Nyeri punggung sering terjadi pada populasi umum dan hanya sekitar 5% yang memiliki aSpA.
HLA-B27juga merupakan gen umum yang terdapat pada sekitar 8% populasi Kaukasia, tetapi hanya 1
dari 4 di antaranya yang akan berkembang menjadi aSpA. Hingga 90% pasien dengan aSpA adalah HLA-B27-
positif, dan gen ini merupakan penanda untuk penyakit yang lebih parah. Namun, penting untuk dicatat
perbedaan ras dalam prevalensi HLA B27.
Diagnosis aSpA sering tertunda hingga 6-8 tahun, seringkali karena sinar-X normal pada tahap
awal.tahapan penyakit.
MRI jauh lebih sensitif daripada sinar-X dalam mendeteksi tanda-tanda awal aSpA karena dapat
mendeteksi keduanyaperadangan (edema sumsum tulang) dan perubahan struktural (erosi).
fitur sinar-X
• Sakroiliitis– biasanya bilateral dan simetris, mengenai sepertiga bagian bawah (bagian sinovial), khususnya sisi
iliaka sendi. Mungkin ada kehilangan kejelasan tepi sendi, erosi, pelebaran ruang sendi dengan proliferasi
tulang berikutnya dan sklerosis. Seiring kemajuan perubahan, batas ruang sendi akan menjadi lebih tidak jelas
dan secara bertahap akan menghilang seiring berkembangnya ankilosis.
• Spondilitis– erosi dan pembentukan tulang baru terjadi di sudut badan vertebra biasanya dimulai di
sambungan torakolumbal, membentuk 'lesi Romanus'. Tulang baru kemudian akan terbentuk di
sepanjang aspek anterior korpus vertebra membalikkan cekungan normal yang menghasilkan tampilan
persegi. Kalsifikasi terjadi pada diskus intervertebralis yang berdekatan dan ligamen tulang belakang
longitudinal yang membentuk syndesmophytes yang dapat berproliferasi membentuk taji tulang dan
bergabung dengan lesi serupa dari vertebra yang berdekatan yang mengarah ke penampilan
karakteristik 'tulang bambu' dari aSpA yang sudah mapan dan akhirnyaankilosis.
• Kalsifikasi jaringan lunak– kalsifikasi ligamen dapat terjadi, misalnya pada ligamen posteriorbagian
dari sendi sakroiliaka dan ligamen interspinous posterior.
• Kepadatan tulang- secara umum dapat dikurangi.
 Radang 97
sendi

(A)

(B)

Gambar 3.13Spondyloarthritis aksial mempengaruhi tulang belakang lumbar dan sendi sacroiliac. Ada sacroiliitis bilateral dan
fusi sendi sacroiliac (kuning), kuadrat dari tubuh vertebral (biru), sindesmofit penghubung dengan penampilan 'tulang bambu' di
tulang belakang thoracolumbar (merah muda), fraktur baji anterior (ungu) mungkin terjadi terkait dengan kepadatan tulang
yang rendah, dan sekrup hanya terlihat di kaput femoralis kanan dari fiksasi internal leher femur yang retak sebelumnya
(oranye).
98

4 Tumor dan lesi mirip tumor

Bab ini membahas tumor jinak dan ganas serta lesi mirip tumor yang terjadi pada kerangka. Daripada
mencoba untuk memasukkan sejumlah besar tumor yang ada, tujuannya adalah untuk menjelaskan prinsip-
prinsip penting dan menggambarkan pendekatan logis untuk evaluasi, sambil mengilustrasikan lesi yang paling
penting secara lebih rinci. Istilah 'tumor-like lesion' digunakan untuk kelainan yang mungkin terlihat mirip
dengan tumor pada sinar-X tetapi bukan neoplasma, misalnya defek korteks fibrosa atau area osteomielitis.
Banyak lesi tulang fokal memiliki gambaran sinar-X yang relatif spesifik yang membantu mempersempit
kemungkinan diagnosis, tetapi prinsip bahwa temuan sinar-X tidak pernah dianggap terpisah sekali lagi sangat
penting. Seluruh konteks klinis harus diperhitungkan. Faktor-faktor termasuk usia pasien, riwayat medis
sebelumnya, gejala saat ini dan darah serta hasil tes laboratorium lainnya merupakan petunjuk penting untuk
diagnosis. Juga sangat penting untuk mengetahui apakah ada satu atau beberapa lesi tulang, karena ini
mengubahkemungkinan diagnosis.
Banyak lesi tulang terjadi di tempat yang khas dan pada kelompok usia tertentu, jadi penting juga untuk
memperhatikan faktor-faktor inimemperhitungkan.
Setelah temuan sinar-X, bersama dengan informasi yang disebutkan di atas, telah dikumpulkan,
dimungkinkan untuk menyarankan kemungkinan diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari tiga atau lebih
kemungkinan.
Beberapa fakta dasar berguna untuk diingat:
• Tumor tulang primer ganas jarang terjadi, sehingga kemungkinan hanya akan terlihat setiap beberapa
tahun dalam satu tahunklinik ortopedi.
• Diagnosis tumor tulang primer ganas harus dipertimbangkan pada setiap anak atau dewasa muda
dengannyeri tulang dan/atau massa.
• Di atas usia 40 tahun, metastasis dan mieloma harus menjadi pertimbangan pertama saat pasien
datangdengan dugaan lesi tulang ganas.

Evaluasi radiologi pasien

Mengesampingkan informasi klinis, darah, dan hasil laboratorium lainnya untuk saat ini, evaluasi radiologis
pasien yang mungkin memiliki tumor tulang dapat ditangani dengan mendeteksi terlebih dahulu apakah
akelainan tulang hadir dan, jika demikian, mencirikannya.
Utamatumor tulang ganas cenderung terlihat pada sinar-X biasa saat pasien datang, seperti
kebanyakantumor tulang jinak.
Sinar-X kurang sensitif untuk metastasis dan mieloma, sehingga deteksi atau eksklusi memerlukan pencitraan
lainmodalitas.
MRI sangat sensitif untuk mendeteksi kelainan fokal pada tulang dan dapat dengan mudah menunjukkan lesi
sekecil 5 mm. Ini paling sering digunakan untuk mengevaluasi area gejala tertentu daripada seluruh kerangka.
Indikasi umum termasuk menilai penyebab nyeri punggung pada pasien dengan keganasan yang diketahui;
menyelidiki dugaan kompresi tali pusat dari penyakit metastatik tulang belakang, karena tali pusat dan akar
saraf juga divisualisasikan (Gambar 4.1); dan juga untuk stadium multiple myeloma. MRI memiliki keuntungan
langsung pencitraan jaringan sumsum tulang. Sinar-X sangat baik untuk menunjukkan perubahan pada elemen
struktural tulang yang terkalsifikasi tetapi metastasis, mieloma dan juga limfoma tulang ditunjukkan dengan
sensitivitas yang lebih besar oleh MRI karena pada awalnya

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
Gambar 4.1MRI tulang belakang (T1-weighted sequence) pada pasien dengan metastasis tulang belakang di T2, T11 dan
L2 (merah). Tumor menunjukkan sebagai endapan sinyal rendah (gelap) terhadap lemak sinyal tinggi dari sumsum tulang
normal. Lesi T2 meluas kekanal tulang belakang menghasilkan kompresi awal sumsum tulang belakang.

R L L R
DepanBelakang

Gambar 4.2Pemindaian tulang radioisotop menunjukkan penampilan khas dari beberapa metastasis tulang pada pasien
dengan kanker prostat. Peningkatan aktivitas isotop akibat metastasis terlihat sebagai area gelap pada citra. Endapan
memiliki kecenderungan untuk kerangka aksial, dan di dalam area ini mereka tersebar secara acak dan dalam berbagai
ukuran.
100 Patologi

menyusup dan menggantisumsum normal sebelum perubahan yang terlihat berkembang di jaringan struktural
tulang yang terkalsifikasi. Edema sumsum tulang juga ditunjukkan dengan baik oleh MRI, memungkinkan
deteksi lesi yang lebih baikterkait dengan ini, seperti patah tulang okultisme, osteomyelitis dan osteoid
osteoma.
Pemindaian tulang radioisotop (alias skintigrafi tulang) umumnya digunakan untuk menyelidiki dugaan
penyakit metastatik. Ini juga merupakan tes pencitraan sensitif yang dapat menunjukkan lesi tulang sebelum
terlihat pada sinar-X (Gambar 4.2). Agen pencari tulang (seperti hidroksimetilena difosfonat – HDP) dengan
penanda teknetium pemancar radiasi gamma 99m yang terpasang disuntikkan ke dalam vena perifer. Empat
jam setelah penyuntikan, kamera gamma dapat digunakan untuk mencitrakan seluruh kerangka. Tampilan
anterior dan posterior diperoleh. Hampir semua jenis metastase tulang ditunjukkan sebagai area fokal dari
aktivitas isotop yang meningkat, atau 'hot spot'. Namun, proses patologis lainnya, seperti patah tulang dan
arthropathy, juga akan meningkatkan aktivitas scan tulang dan distribusi lesi, situasi klinis dan kadang-kadang
penampilan pada studi pencitraan lain semua perlu dipertimbangkan dalam interpretasinya. Meskipun
pemindaian tulang isotop adalah tes yang sensitif untuk hampir semua penyakit metastatik, pemindaian ini
buruk dalam mendeteksi mieloma/plasmasitoma.dan metastasis litik murni.
 Tumor dan lesi mirip tumor 101

Sinar-X - prinsip umum

Sinar-X polos sangat penting untuk menilai sifat lesi tulang fokal. Petunjuk atau tanda pada sinar-X sangat
membantu dalam menentukan kemungkinan diagnosis dan juga untuk mengecualikan diagnosis lain.
Lokasi itu penting, baik dalam hal area kerangka mana yang terlibat, dan juga lokasi spesifik di dalam
tulang tertentu. Banyak tumor dan lesi fokal lainnya biasanya ditemukan di tempat tertentu. Sebagai contoh,
mayoritas osteosarkoma terjadi pada metafisis tulang panjang, khususnya pada humerus proksimal atau
padakedua sisi sendi lutut.
Dari petunjuk ('tanda radiologis') pada sinar-X, dimungkinkan untuk mengetahui apakah lesi agresif atau
relatif jinak. Tulang bereaksi berbeda terhadap lesi yang tumbuh dengan cepat dan lambat, dan perubahan ini
lebih baikditampilkan pada film biasa daripada MRI atau modalitas lainnya.
Pola kalsifikasi dalam lesi dapat menjadi karakteristik, misalnya penampilan 'popcorn'lesi tulang rawan (Gambar
4.3).

Gambar 4.3Sebuah enchondroma di kepala fibula ditemukan secara tidak sengaja pada sinar-X yang diambil untuk cedera
lutut. Karakteristikpola kalsifikasi pada lesi tulang rawan menyerupai popcorn.

Perubahan tulang di sekitar tepi lesi juga penting.

Kita dapat memikirkan batas lesi di dua area: (1) ekstensi ke luar, saat lesi bertemu dengan korteks dan
dapat meluas melalui periosteum dan ke dalam jaringan lunak dan (2) ekstensi di dalam tulang trabekular,
biasanya sepanjang rongga medula. dari tulang panjang. Respon tulang terhadap lesi berbeda-beda tergantung
pada apakah lesi tersebut agresif atau tumbuh lambat. Lesi agresif menyebar sepanjang tulang di dalam
rongga medula dan menyamping melalui korteks dengan kecepatan yang tidak memungkinkan tulang di
sekitarnya untuk meletakkan margin yang jelas. Setiap kali respons tulang dimulai, lesi berkembang sebelum
perubahan dapat diselesaikan. Ini berarti bahwa lesi yang tumbuh cepat menyebar sepanjang rongga medula,
tekstur tulang dapat berubah pada sinar-X tetapi tidak jelas di mana kelainan berakhir dan tulang normal
dimulai (Gambar 4. 4a dan 4.5a). Di sisi lain, lesi yang tumbuh lambat dibatasi dari tulang di sekitarnya
dengan tepi tajam, jelas dan sering sklerotik, dengan pola trabekula normal di luar karena tulang asli memiliki
waktu untuk beradaptasi (Gambar 4.4b dan 4.5b). Oleh karena itu, lebar zona antara tekstur tulang yang
benar-benar abnormal dan normal secara langsung mencerminkan kecepatan infiltrasi lesi di sepanjang rongga
medula.
Dalam hal penyebaran lateral pada atau di luar korteks, patologi yang agresif dapat menyebabkan area
kerusakan kortikal, terlihat sebagai gangguan pada garis putih korteks (Gambar 4.5a), sementara kurang
agresif.
102 Patologi

(a) (B)

Zona sempit transisi antara

Tulang trabekula tumor dan tulang trabekular
normal

Lebarzona
transisi

Korteks utuh (putih)

dan periosteum (biru)

Tulang kortikal
(putih)
dan periosteum (biru)
Tumor

Tumor

Gambar 4.4Tumor akan meluas sepanjang rongga medula, di mana ia bertemu dengan tulang trabekular, dan 'ke
samping', di mana ia bertemu dengan korteks dan periosteum. (a) Lesi yang tumbuh cepat bergerak melalui rongga
medula dan korteks sebelum tulang dapat bereaksi untuk membentuk garis demarkasi yang jelas. (b) Tumor yang
tumbuh lambat membesar dengan kecepatan yang memungkinkan tulang trabekular membentuk batas yang lebih jelas,
dan mungkin juga secara perlahan mengikis permukaan endosteal korteks, sementara memungkinkantulang baru
periosteal matang untuk berkembang pada aspek luar.

lesi meninggalkan korteks utuh. Begitu melewati korteks, lesi agresif mengangkat periosteum dan
menyusup melewatinya. Karena peran periosteum adalah meletakkan tulang baru di permukaannya yang
dalam, hal ini akan mulai terjadi. Namun, karena lesi terus membesar, prosesnya tidak dapat
diselesaikan.
Oleh karena itu, lesi agresif berhubungan dengan perubahan periosteal yang tidak teratur dan tidak lengkap.
Periosteal barutulang memiliki peluang terbaik untuk terbentuk di dekat batas area yang ditinggikan,
menghasilkan apa yang dikenal sebagai 'segitiga Codman' (Gambar 4.6a). Di sisi lain, lesi yang tumbuh
lambat dapat menginduksi pembentukan tulang baru periosteal tetapi memiliki tampilan yang jelas dan
mulus yang mencerminkan waktu yang dibutuhkan untuk berkembang secara teratur (Gambar 4.6b).
Sekali lagi ingatlah untuk mencari pembengkakan jaringan lunak, yang seringkali mencerminkan tumor yang
agresif tetapi mungkin jugaterjadi dengan osteomielitis atau fraktur patologis.
Walaupun lesi yang agresif (membesar dengan cepat) seringkali bersifat ganas, namun tidak selalu
demikian, misalnya osteomielitis juga dapat menyebabkan perubahan agresif pada tulang. Juga beberapa
lesi yang tumbuh lambat mungkinmenjadi ganas.
Dengan menggabungkan semua petunjuk, terutama latar belakang klinis, usia pasien, lokasi yang tepat, dan
fitur sinar-X, memungkinkan untuk mempersempit diagnosis banding dari lesi tulang. Hal ini kemudian
memungkinkan pengambilan keputusan mengenai penatalaksanaan lebih lanjut, misalnya biopsi dari dugaan
metastasis atau rujukan ke a
layanan tumor tulang regional untuk dugaan tumor tulang ganas primer. Tidak selalu mungkin untuk membuat
diagnosis spesifik, tetapi temuan keseluruhan pasti membantu menentukan perbedaan yang lebih pendek dan
oleh karena itupanduan langkah apa yang harus diambil selanjutnya.
 Tumor dan lesi mirip tumor 103

(A)

(B)

Gambar 4.5Perpanjangan di rongga medula: Pada batas lesi agresif seperti metastasis kanker paru-paru ini (a), sulit
untuk menentukan dengan tepat di mana ujung tulang abnormal dan tulang trabekular normal dimulai (zona transisi yang
lebar). Ada juga fraktur patologis yang berjalan miring melalui leher bedah humerus, yang ditunjukkan oleh gangguan
korteks medial dan lateral pada tingkat lesi litik. Sebaliknya, enchondroma (b) jinak yang tumbuh perlahan
terlihatdemarkasi yang jelas di mana ia berbatasan dengan tulang trabekular normal (zona transisi sempit).
104 Patologi

(A)

(B)

Gambar 4.6Perpanjangan di korteks: (a) sarkoma Ewing pada anak berusia 12 tahun. Segitiga Codman telah terbentuk di
tepi periosteum yang ditinggikan (hijau). Perpanjangan tumor yang cepat ke jaringan lunak di sekitarnya juga
mengakibatkan hilangnya definisi garis putih korteks (korteks normal berwarna kuning). Ada zona transisi yang luas di
dalam rongga medula. (b) Osteoid osteoma di bagian tengah tibia. Pembentukan tulang periosteal yang diprovokasi oleh
lesi jinak ini memiliki tampilan yang halus dan terdefinisi dengan baik yang mencerminkan sifat non-agresif dan kurangnya
ekstensi melalui korteks.
 Tumor dan lesi mirip tumor 105

Tumor ganas

Metastasis dan multiple myeloma sejauh ini merupakan jenis tumor ganas yang paling umum ditemukan di
tulang. Plasmacytoma tidak jarang, tetapi tumor tulang ganas primer lainnya seperti osteosarcoma,
chondrosarcoma, dan sarkoma Ewing sebenarnya jarang (sarkoma tulang merupakan 0,2% dari kanker baru
per tahun). Sebagai contoh, seorang dokter mungkin hanya melihat satu atau dua pasien dengan tumor
primer ini selama karir merekadibandingkan dengan sejumlah besar pasien dengan metastasis tulang
dan myeloma.

Metastasis tulang

Metastasis sejauh ini merupakan neoplasma yang paling umum ditemukan di tulang. Meskipun hampir semua
kanker primer dapat bermetastasis ke tulang, tumor yang memiliki kecenderungan tertinggi untuk
melakukannya adalah prostat, payudara, paru-paru, ginjal, dan tiroid. Ini menyumbang sekitar 80% dari
metastasis pada orang dewasa. Pada anak-anak, neuroblastoma adalahpenyebab paling umum dari
metastasis tulang.
Metastasis melalui darah cenderung menyebar melalui sistem vena. Kerangka aksial (tengkorak, tulang
belakang, tulang rusuk, tulang belikat, panggul dan tulang paha proksimal dan humeri) dan juga hati dan
paru-paru adalah tempat umum untuk berkembangnya metastasis. Dalam kasus dua yang terakhir, diyakini
karena perannya sebagai filter vena. Banyaknya metastasis tulang diperkirakan berhubungan dengan faktor
lain: jaringan vena paraspinal memiliki anak sungai dari perut, panggul, dada, dan ekstremitas atas dan
bawah yang memungkinkan akses ke tulang kerangka aksial, melewati filter normal hati. dan paru-paru.
Tujuan utama sumsum tulang di area ini adalah hematopoiesis, dan permeabilitas vaskular yang dimaksudkan
untuk akses sel-sel ini ke aliran darah dari sumsum juga memungkinkan sel-sel ganas lewat ke arah yang
berlawanan.lingkungan yang dimaksudkan untuk erythropoiesis memungkinkan sel-sel metastatik untuk
berkembang biak.
106 Patologi

Gambar 4.7Metastasis tulang sklerotik di panggul seorang pria berusia 80 tahun dengan karsinoma prostat, terlihat
peningkatan densitas dibandingkan dengan tulang normal. Lesi multipel, dengan ukuran bervariasi dan terletak di
aksialkerangka. (Area lucency disebabkan oleh gas usus yang diproyeksikan di atas tulang.)

Metastasis tulang jarang terjadi pada kerangka perifer. Yang memang terjadi biasanya berasal dari paru-
paru primer dan diyakini menyebar melalui sistem arteri. Tumor primer menyerang vena paru,
melewatinyajantung dan kemudian berakhir di sirkulasi arteri sistemik.

fitur sinar-X
Multiplisitas adalah ciri khas metastasis. Fitur lainnya adalah variabel. Umumnya, metastasis tidak memiliki fitur
yang cukup spesifik untuk mendiagnosis apa yang akan menjadi primernya. Tampilan film biasa dapat bervariasi dari
litik (Gambar 4.5a), sklerotik (Gambar 4.7) atau campuran keduanya. Mereka mungkin terdefinisi dengan baik atau
menunjukkan pola batas yang buruk. Perluasan jaringan lunak di luar tulang dan reaksi periosteal terkait jarang
dengan penyakit metastatik. Perluasan korteks kadang-kadang dapat terjadi, paling khas dengan ginjaldan
metastasis tiroid.
 Tumor dan lesi mirip tumor 107

Penting juga untuk menyadari bahwa meskipun ada penyakit metastatik di tulang, sinar-X biasa biasanya
tidak menunjukkan kelainan apa pun. Dengan kata lain, rontgen normal tidak mengesampingkan diagnosis.

Mieloma multipel

Pada pasien berusia di atas 40 tahun dengan banyak lesi tulang, perlu dipikirkan tentang mieloma danpenyakit
metastatik sebagai penyebab yang mungkin.
Myeloma adalah tumor ganas primer yang paling umum terjadi di tulang. Ini adalah keganasan sel plasma
yang muncul di sumsum, tetapi seiring dengan perkembangan penyakit, elemen struktural tulang yang
terkalsifikasi juga terlibat. Sel plasma yang digandakan secara klonal biasanya mengeluarkan paraprotein
(paling sering IgG), dan ini dapat dideteksi dalam darah untuk tujuan diagnostik dengan elektroforesis plasma
atau dalam urin sebagai protein Bence Jones. Mereka juga dapat mengeluarkan zat yang menekan
osteoblastik dan meningkatkan aktivitas osteoklastik yang mengakibatkan osteoporosis sekunder. Fraktur
insufisiensi terkait dapat menyebabkan yang pertamapresentasi.
Tujuh puluh lima persen pasien berusia di atas 50 tahun, dengan puncak antara 60 dan 70
tahun.Myeloma sangat jarang terjadi pada mereka yang berusia di bawah 40 tahun.
Karena itu adalah penyakit sumsum tulang aktif, distribusinya terutama di dalam kerangka aksial.

fitur sinar-X
Munculnya deposit multiple myeloma disamakan dengan tetesan air hujan di trotoar yang kering. Lesinya
multipel, litik dan berbatas tegas, tampilannya berlubang (Gambar 4.8). Pada penyakit lanjut,tekstur
tulang mengembangkan penampilan kasar yang lebih umum (Gambar 4.9).
Myeloma biasanya tidak terdeteksi pada pemindaian tulang kedokteran nuklir karena kurangnya aktivitas
osteoblastik. Namun, MRI sensitif dalam mengungkap deposit karena sinyalnya yang berubah dibandingkan
dengan sumsum dewasa lemak normal di sekitarnya. Akibatnya, MRI tulang belakang, tempat keterlibatan
yang umum, digunakan untuk menentukan stadium penyakit. Ini akan mengungkapkan kelainan yang tidak
ditunjukkan pada survei kerangka X-ray.

Gambar 4.8Multiple myeloma pada wanita 72 tahun. Ada banyak, kecil, tumor litik yang terdefinisi dengan baik
'terciprat' di sepanjang poros humerus. Multiple myeloma biasanya melibatkan kerangka aksial pada awalnya tetapi
lebih mudah terlihat saat itumelibatkan tulang panjang atau tengkorak.
108 Patologi

Gambar 4.9Mieloma multipel. Keterlibatan tulang kurang terlihat jelas pada kerangka aksial pada sinar-X, tetapi ada
perubahan tekstur yang halus pada ramus ischiopubic kiri, dengan tampilan tulang trabekular yang kasar.

Plasmacytoma

Multiple myeloma menurut definisi melibatkan banyak situs. Lesi soliter fokal yang terdiri dari patologi yang
sama disebut sebagai plasmacytoma. Seorang pasien dengan plasmacytoma dapat mengembangkan multiple
myeloma dari waktu ke waktu. Rata-rata, plasmacytoma dapat ditemukan pada usia lebih awal dari
myeloma, namun pasien masih cenderung berusia di atas 40 tahun. Elektroforesis protein seringkali normal.
Tumor ditemukan di lokasi sumsum merah, yaitu di
kerangka aksial.
 Tumor dan lesi mirip tumor 109

fitur sinar-X
Plasmacytoma biasanya memiliki penampilan litik murni. Mungkin ekspansil, menghasilkan penipisan
endosteal dari korteks (Gambar 4.10). Ini menunjukkan fitur tingkat pertumbuhan yang relatif lambat
dengan zona transisi yang sempit. Perbedaannya adalah metastasis yang meluas seperti dari tiroid,
payudara atau ginjal primer.

Gambar 4.10Plasmacytoma pada pria berusia 60 tahun. Tumor ini murni litik dan berpusat di rongga medula femur kiri
proksimal. Meskipun tumor ganas, zona transisi yang sempit dan kurangnya ekstensi melaluikorteks mencerminkan
pertumbuhan yang relatif lambat.
110 Patologi

Osteosarkoma

Ini adalah tumor yang ditandai dengan sel ganas penghasil osteoid, mengakibatkan area yang terlihat tidak
teraturkalsifikasi dalam tumor pada sinar-X.
Biasanya, pasien datang dengan rasa sakit dan bengkak. Kadang-kadang ada riwayat trauma yang kebetulan, yang
awalnya dianggap sebagai penyebab gejala. Beberapa pasien datang dengan fraktur patologismelalui lokasi tumor.
Usia puncak untuk presentasi adalah 10-15 tahun. Osteosarcoma juga dapat timbul sekunder baik
sebelumnyaradioterapi atau penyakit Paget pada pasien yang lebih tua.
Osteosarkoma mendukung metafisis tulang panjang, dan 75% terjadi di sekitar lutut dengan
proksimalhumerus menjadi situs umum lainnya.

fitur sinar-X
Osteosarkoma biasanyarelatif maju dalam presentasi, dengan penampilan sinar-X yang mapan
(Gambar 4.11). Tumor khas muncul di metafisis, dan berpusat di rongga medula tetapi meluas melalui
korteks, membentuk massa di jaringan lunak yang berdekatan. Massa mungkin terlihat di luar korteks tulang
karena perpindahan keluar dari bidang lemak jaringan lunak yang berdekatan atau kalsifikasi dalam matriks
tumor. Ada reaksi periosteal agresif yang ditunjukkan sebagai tampilan laminasi atau 'sunburst' dengan
segitiga Codman di tepi panjang korteks yang terkena. Zona transisi antara tumor yang jelas dantekstur
tulang normal lebar.
Penampilan di dalam tumor sangat tergantung pada jumlah tulang yang diproduksi. Itu mungkinsklerotik
atau osteolitik saja tetapi biasanya memiliki area keduanya.

Gambar 4.11Osteosarkoma di humerus proksimal anak berusia 13 tahun. Lesi menunjukkan gambaran agresif yang khas
dari tumor ganas dengan zona transisi yang luas di rongga medula; penghancuran sebagian tulang kortikal yang tidak
teratur dan pembentukan tulang periosteal yang tidak lengkap (hijau). Tumor memiliki tampilan sklerotik dan litik
campuran.
 Tumor dan lesi mirip tumor 111

Chondrosarcoma

Chondrosarcoma adalah tumor ganas sel tulang rawan (chondroid). Ada dua kelompok chondrosarcoma.
Kelompok pertama terdiri dari 90% tumor yang terjadi de novo di dalam tulang meduler. Kelompok kedua
dihasilkan dari transformasi ganas di dalam tumor tulang rawan yang sebelumnya jinak, baik berupa
osteochondroma (exostosis) atau enchondroma (lihat di bawah). Untuk alasan ini, peningkatan pertumbuhan
atau rasa sakit pada setiap lesi chondroid diorang dewasa harus dianggap mencurigakan dan segera
dievaluasi lebih lanjut.
Tumor de novo cenderung mempengaruhi kelompok usia yang lebih tua, paling sering pada dekade keenam.
Perilaku dan penampilan sinar-X mereka bervariasi tergantung pada apakah tumor berdiferensiasi baik atau
buruk, tetapi biasanya tumor tumbuh lambat. Mungkin ada riwayat rasa sakit yang berbahaya selama
beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun. Chondrosarcomas menyukai situs di kerangka aksial, terutama
panggul, tulang paha proksimal danhumerus proksimal.

Fitur sinar-X
Penampakan yang paling umum adalah lesi besar dan bercahaya yang berpusat di rongga medula dengan zona
transisi yang relatif sempit (Gambar 4.12a). Matriks dapat mencakup area kalsifikasi chondroid 'popcorn' yang
khas. Namun, hal ini tidak selalu terjadi dan alternatifnya mungkin ada area kalsifikasi amorf atau lesi
mungkin murni bercahaya. Permukaan endosteal korteks sekitarnya mengalami resorpsi karena tekanan dari
tumor yang membesar. Penampilannya disebut sebagai scalloping endosteal dan mencerminkan bentuk tumor
yang berlobus. Sementara itu, penebalan periosteal, dengan permukaan yang relatif halus dan tidak terputus,
mencerminkan pertumbuhan yang lambat, berkembang di bagian luar. Oleh karena itu, seiring waktu, korteks
mengembangkan tampilan menggembung yang disebut sebagai ekspansi tulang. Lebih jarang tumornya agresif
dengan azona transisi yang luas, kerusakan kortikal dan perluasan di luar korteks.
Transformasi ganas pada enchondroma akan menunjukkan fitur sinar-X yang serupa dengan yang
dijelaskan di atas. Pada tahap awal perbandingan transformasi dengan rontgen sebelumnya sangat
membantu untuk melihat apakah lesi membesar Gambar 4.12b. Dalam kasus eksostosis, tutup tulang rawan
awalnya menebal. Ini tidak terlihat pada
Sinar-X tetapi dapat ditunjukkan dengan MRI, yang harus dilakukan jika ada kecurigaan klinis. Nanti
kuruskomponen osteochondroma dapat menunjukkan tekstur atau kerusakan tulang yang berubah.
 (A)

(B)

Gambar 4.12Chondrosarcoma dari femur kanan proksimal. (a) Seorang pria 68 tahun dengan serangan sakit yang
berbahaya di paha. X-ray menunjukkan lesi memanjang dengan pola chondroid kalsifikasi proksimal dan penampilan
lucent distal. Permukaan endosteal dari korteks memiliki penampilan bergigi yang mencerminkan erosi bertahap oleh
tumor berlobus. Meskipun fitur sinar-X tidak menunjukkan lesi yang sangat agresif, ukurannya yang besar dan fakta
bahwa nyeri itu penting. Histologi menunjukkan chondrosarcoma tingkat rendah. (b) X-ray dari pasien yang sama seperti
yang ditunjukkan pada (a) tetapi 5 tahun sebelumnya. Lesi kecil dapat dilihat di rongga medula femur kanan proksimal.
Ini memiliki kalsifikasi 'popcorn' yang khas dari lesi chondroid (oranye). Pada saat rontgen, ini asimtomatik dan
didiagnosis sebagaienchondroma insidental.
 Tumor dan lesi mirip tumor 113

sarkoma Ewing

Tumor ini muncul dari 'sel bulat' neuroectodermal di sumsum.

Sebagian besar pasien berusia antara 5 dan 15 tahun, dan tumor hampir tidak diketahui di atas usia 40 tahun.
Secara klinis, gambaran tipikal adalah anak yang tidak sehat dengan pembengkakan di lokasi tumor dan
sering nyeriberat. Pireksia dapat terjadi.
Situs yang paling umum untuk sarkoma Ewing adalah tulang paha, tibia, humerus, panggul dan tulang rusuk.

fitur sinar-X
Tekstur tulang diubah dengan tampilan litik sebagian karena tumor menyebar melalui tulang (Gambar 4.6a
dan 4.13). Ada zona transisi yang luas karena pertumbuhan yang cepat. Tidak seperti osteosarkoma dan
chondrosarcoma, tumor Ewing umumnya diafisis atau melibatkan metafisis dan diafisis. Massa jaringan lunak
besar yang tidak proporsional sering terlihat dan terkadang terlihat karena penonjolan lemakbidang jaringan
atau kontur kulit pada tingkat yang sama dengan perubahan tulang.
Terjadi perubahan periosteal yang agresif,dan secara khas untuk Ewing, pola 'kulit bawang' dapat terlihat.
Saat tumor membesar, ia mengangkat periosteum secara bertahap sehingga memungkinkan terbentuknya
lapisan tipis tulang baruterbentuk setiap kali hal ini terjadi.

Gambar 4.13Sarkoma Ewing di humerus proksimal anak berusia 12 tahun. Tumor berpusat di ujung proksimal diafisis. Ada
sklerosis tulang trabekuler dengan zona transisi yang luas. Tulang baru periosteal memiliki 'onion‐pola kulit akibat
pembesaran tumor progresif (kuning).
114 Patologi

Tumor jinak

Enkondroma
Enchondroma adalah tumor jinak tulang rawan yang terletak di dalam rongga medula tulang.
Ini terjadi paling sering di tangan dan kaki.
Mereka sering merupakan temuan insidental ketika pasien dirontgen karena alasan lain, tetapi gejalanya
juga bisamungkin karena pasien telah melihat kelainan bentuk atau patah tulang patologis telah terjadi.
Enchondromas juga terjadi di luar tangan dan kaki pada tulang pipih (misalnya tulang rusuk), atau tulang panjang
yang lebih besar.

fitur sinar-X
Enchondroma di tangan dan kaki berukuran kecil (1-3 cm), berbatas jelas lesi bercahaya yang berpusat di rongga
meduler dari metacarpal/metatarsal atau phalanx (Gambar 4.5b). Tidak seperti enchondromas di tempat lain,
kalsifikasi dalam matriks tulang rawan minimal atau tidak ada. Ekspansi tulang ringan umum terjadi, bersamaan
dengan penipisan endostealyang melemahkan korteks, membuat tulang rentan terhadap patah tulang.
Enchondromas di tempat lain menunjukkan ciri yang serupa, tetapi biasanya kalsifikasi internal yang
menyerupai popcornhadir, dan penipisan kortikal kurang dari fitur (Gambar 4.3).
Ada margin oval yang jelas dengan zona transisi yang sempit dan tidak ada kerusakan kortikal atau
periostealreaksi.
Karena ada potensi untuk menjadi ganas, sulit untuk menentukan apakah tumor chondroid yang tidak ada
di tangan atau kaki itu jinak atau ganas. Gambaran yang paling konsisten dengan transformasi keganasan
meliputi nyeri, ukuran lebih besar (5 cm plus), pasien berusia > 20 tahun, dan lesi multipel (seperti yang
terjadidengan penyakit Ollier dan sindrom Maffucci).
 Tumor dan lesi mirip tumor 115

Eksostosis (Osteokondroma)

Eksostosis adalah pertumbuhan tulang dengan penutup tulang rawan. Bentuknya mungkin bertangkai atau
pipih ("sessile"). Ini benar-benar anomali perkembangan yang secara aktif tumbuh bersamaan dengan sisa
kerangka dan berhenti membesar setelahnya. Oleh karena itu, pasien sering menyadari adanya benjolan keras
dan muncul pada dekade kedua ketika terjadi percepatan pertumbuhan tulang yang normal. Terkadang,
eksostosis menyebabkan mekanisgejala misalnya karena tersangkutnya tendon atau tekanan pada saraf.

fitur sinar-X
Lokasi yang khas adalah pada metafisis tulang panjang, terutama di sekitar lutut atau bahu. Korteks dari
area normal tulang yang berdekatan berlanjut dengan osteochondroma, seperti rongga meduler.(Gambar
4.14).
Tutup tulang rawan tidak terlihat pada sinar-X, tetapi dapat terlihat jelas pada MRI. Hal ini berguna untuk
menilai perubahan keganasan yang jarang terjadi, disertai nyeri dan peningkatan pembengkakan. Jika
tutupnya <1 cm, lesinya jinak, tetapi jika tebalnya >3 cm, kemungkinan besar itu ganas. Perubahan ganas
dikatakan terjadi pada 1%eksostosis soliter.

Gambar 4.14Osteochondroma pada aspek lateral humerus proksimal. Ciri utamanya adalah korteks eksostosis
bersambung dengan tulang normal di sekitarnya (oranye), seperti tulang trabekular dirongga medula.
116 Patologi

Osteoid osteoma

Ini adalah lesi tulang yang kecil tetapi tidak proporsional dengan nyeri yang terdiri dari nodul osteoid
berukuran 5 hingga 10 mm dengan elemen serat saraf kaya vaskular dan tidak bermyelin, dikelilingi oleh
tulang reaktif dan edema.
Pasien tipikal adalah anak-anak atau dewasa muda yang mengeluh nyeri tak henti-hentinya, sering
menyebabkan gangguan tidur. Tujuh puluh lima persen pasien berusia antara 6 dan 30 tahun dengan usia
rata-rata 18 tahun. Umumsitus adalah femur proksimal, tibia dan kaki.

fitur sinar-X
Lesi terletak di dalam korteks, dan penebalan kortikal halus lokal adalah fitur utama yang terlihat
sinar X (Gambar 4.6b). Tumor kecil, oval, dan bercahaya terletak di dalam area ini, tetapi kepadatan
tulang reaktif di sekitarnya membuatnya sering tertutup pada sinar-X biasa. Namun, itu mudah
ditunjukkan oleh CT (Gambar 4.15). Tumor itu sendiri sering disebut sebagai 'nidus'. Ini mungkin sebagian
terkalsifikasi dan sering terletak secara eksentrik di dalam area sklerotik. MRI menunjukkan edema
sumsum tulang di sekitarnya, yang merupakan aciri dari lesi ini.

Gambar 4.15Gambar CT dari osteoma osteoid di korteks tibialis medial. Tumor (hijau) memiliki kepadatan jaringan lunak
dengan kalsifikasi sentral kecil. Tumor itu sendiri berukuran kecil tetapi memicu penebalan yang nyata dari korteks yang
 Tumor dan lesi mirip tumor 117
berdekatan (oranye).
118 Patologi

Lesi seperti tumor

Defek kortikal fibrosa

Seperti namanya, ini adalah lesi yang terdiri dari jaringan fibrosa/fibroblastik (bersama dengan osteoklas) dan
terletak di korteks. Ukurannya cenderung kurang dari 3 cm. Ini adalah temuan yang relatif umum pada
rontgen tungkai bawah anak-anak atau remaja sebagai temuan insidental ketika pasien dirontgen karena
alasan lain. Pada masa dewasa awal, arsitektur tulang normal menggantikan lesi, sehingga hampir tidak
terlihat setelah usia 20 tahun.
Karena ini dan fakta bahwa itu asimtomatik, itu dapat dianggap sebagai varian normal.

fitur sinar-X
Sembilan puluh persen terjadi di tungkai bawah, hampir selalu di tibia atau tulang paha. Cacat kortikal
fibrosa terlihat di daerah metafisis tetapi dapat mencapai diafisis karena pertumbuhan tulang yang normal.
Fitur sinar-X yang khas adalah bahwa lesi berpusat di korteks. Ini mengembang ke arah rongga medula,
dengan lapisan dalam yang lebih tebal dan lapisan luar yang lebih tipis dari korteks. Ini terdefinisi dengan
baik (zona transisi sempit). Lesi yang lebih besar dapat menunjukkan gambaran 'gelembung sabun' dan
terkadang juga menjadi predisposisi fraktur patologis (Gambar 4.16).

Gambar 4.16Cacat kortikal berserat (merah) ditemukan secara kebetulan pada sinar-X setelah cedera lutut pada anak
berusia 13 tahun. Lesi lucent yang terdefinisi dengan baik secara khas meluas dari dalam korteks, lebih ke dalam rongga
medula daripadake luar.
 Tumor dan lesi mirip tumor 119

Kista tulang sederhana

Etiologi kista tulang sederhana tidak diketahui. Lesi terdiri dari membran fibrosa tipis yang dilapisi sel epitel
dan berisi cairan yang biasanya unilokular. Pasien biasanya anak-anak antara usia 4 dan 10 tahun. Fraktur
patologis melalui lesi sering mengarah pada penemuannya karena biasanya tidak menunjukkan gejala.
Delapan puluh persen terjadi pada femur proksimal atau humerus.

fitur sinar-X
Lesi bercahaya duduk terpusat dalam rongga medula dengan margin sklerotik tipis yang seringtidak lengkap
(Gambar 4.17).
Situs ini awalnya metafisis, tetapi mereka cenderung bermigrasi ke diafisis dengan pertumbuhan. Terjadi
penipisan endosteal dari korteks, dan mungkin terdapat ekspansi tulang ringan tetapi tidak ada reaksi
periosteal, kecuali jika terjadidisebabkan oleh patah tulang. Ini dapat merangsang penyembuhan lesi.

Gambar 4.17Kista tulang sederhana (ungu) pada femur proksimal anak usia 9 tahun, muncul dengan nyeri akut setelah
trauma kecil. Lesi timbul terpusat di rongga medula dan sering muncul ketika fraktur patologis terjadi seperti di sini (garis
merah). Gambaran radiologis dari lesi pada pasien ini hampir identik dengan Gambar 4.10, tetapi plasmacytoma tidak
terjadi pada anak-anak dan kista tulang sederhana tidak terlihat pada orang dewasa, menekankan betapa relevannya
semuainformasi yang diperlukan ketika mempertimbangkan diagnosis.
120 Patologi

Gambar 4.17(Lanjutan)

Infeksi

Osteomielitis yang ditularkan melalui darah dapat menyerupai tumor. Hal ini terlihat paling sering antara usia
5 dan 15 tahun. Seperti banyak tumor tulang primer, proses infektif biasanya dimulai di daerah metafisis dan
menghasilkan destruksi tulang yang tidak jelas dengan pola reaksi periosteal yang agresif. (Hal ini akan
dibahas lebih lanjut di Bab 6.) Sebagai alternatif, abses intramedullary diskrit yang dikenal sebagai abses
Brodie dapat berkembang. Pada sinar-X, ini terlihat sebagai area lucency yang terlokalisasi dan terdefinisi
dengan baik dengan ketebalan margin sklerotik yang bervariasi (lihat Gambar 6.4).
120

5 Penyakit tulang metabolik

Gangguan tulang metabolik terdiri dari kondisi yang relatif umum seperti osteoporosis, osteomalasia sekunder
akibat defisiensi nutrisi vitamin D, gangguan tulang metabolik penyakit ginjal kronis (CKD-MBD) dan
hiperparatiroidisme primer. Kondisi yang lebih jarang termasuk kelainan genetik seperti haemochromatosis
dan sex-linkedrakhitis hipofosfatemik.
Pasien-pasien ini mungkin datang dengan gejala fraktur trauma ringan tetapi juga dapat diidentifikasi
pada tes biokimia rutin atau setelah pemindaian absorptiometri sinar-X energi ganda (DEXA/DXA), atau
dengan karakteristiktemuan sinar-X.

Osteoporosis

Osteoporosis adalah penyakit kerangka sistemik dengan hilangnya massa dan kepadatan tulang yang
menyebabkan berkurangnya kekuatan tulang dan peningkatan risiko kerapuhan atau patah tulang insufisiensi.
Lokasi fraktur yang umum adalah radius distal, leher humerus, leher femur, korpus vertebra, ramus pubis, dan
ala sakral. Ini paling sering primer pada wanita pasca-menopause tetapi dapat terjadi pada segala usia atau
jenis kelamin sekunder akibat berbagai masalah medis atauobat-obatan.
Beban penyakit dan biayanya tinggi. Misalnya, di Inggris Raya, lebih dari 2 juta wanita menderita
osteoporosis dan 180.000 patah tulang terkait osteoporosis terjadi setiap tahun dengan perawatan sosial dan
rumah sakit tahunan.biaya £ 1,8 miliar.
Penting untuk menilai risiko osteoporosis dan mengambil tindakan yang tepatuntuk mencegah patah tulang,
tetapi ini bisa sulit, karena tanpa adanya patah tulang osteoporosis tidak menunjukkan gejala. Selain itu,
seorang pasien yang mengalami satu patah tulang rapuh berisiko tinggi mengalami patah tulang lebih lanjut.
Oleh karena itu, penting untuk menilai faktor risiko (mis. usia yang lebih tua, wanita, menopause dini,
merokok, alkohol, riwayat keluarga), menyingkirkan penyebab sekunder osteoporosis (mis. penyakit ginjal
kronis (CKD), hipertiroidisme, dan terapi kortikosteroid) dan mempertimbangkan konfirmasi tulang.
pengukuran kepadatan mineral (BMD) dengan pemindaian DEXA. Penurunan kepadatan tulang memilikiuntuk
mencapai setidaknya 30% sebelum dapat dideteksi secara andal pada sinar-X.
Pada tahun 2008, pedoman penilaian dan pengelolaan risiko patah tulang telah diperbarui oleh National
Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Sejak saat ini, rekomendasi untuk penatalaksanaan lebih lanjut (misalnya
mengukur BMD menggunakan pemindaian DEXA dan/atau memulai pengobatan) harus didasarkan pada
penghitungan probabilitas risiko patah tulang absolut dalam 10 tahun ke depan. Alat Penilaian Risiko Fraktur (FRAX)
(www.shef.ac.uk/FRAX)telah divalidasi untuk initujuan dan penggunaan data termasuk faktor risiko klinis
independen (misalnya riwayat patah tulang pinggul pada orang tua, asupan alkohol 4 unit atau lebih per hari dan
artritis reumatoid) dengan atau tanpa pengukuran BMD leher femoralis, untuk menghitungKemungkinan 10 tahun
untuk patah tulang osteoporosis besar.
Perawatan untuk osteoporosisharus selalu mencakup ukuran gaya hidup (misalnya olahraga menahan beban
secara teratur, berhenti merokok dan menghindari konsumsi alkohol berlebihan). Penting juga untuk
memastikan asupan kalsium dan kadar vitamin D yang cukup. Terapi obat dapat diindikasikan jika persentase
kemungkinan fraktur 10 tahun signifikan dan di atas ambang pengobatan NOGG, dengan terapi bifosfonat
(biasanya alendronat) sebagaipengobatan lini pertama untuk sebagian besar pasien.

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
 Penyakit tulang 121
metabolik

fitur sinar-X
Sinar-X jelas penting dalam diagnosis patah tulang akibat osteoporosis. Patah tulang belakang subklinis yang
terdeteksi sinar-X sering terjadi dan memang 50-70% dari patah tulang belakang tidak menjadi perhatian klinis
dan 30% pasien di atas 80 mengalami patah tulang belakang. Sinar-X awal dalam penilaian fraktur sakral atau
fraktur rami pubis seringkali normal dan investigasi pencitraan lainnya, misalnya pemindaian tulang isotop, MRI
atau CT, lebih sensitif. (Lihat juga Gambar 2.9, 2.32a dan b, 2.35a dan b, 2.36a dan b, 2.38 dan 2.39a dan b.)

Osteomalasia

Mineralisasi tulang yang rusak paling sering karena kekurangan vitamin D dapat menyebabkan rakhitis pada
anak-anak danosteomalasia pada orang dewasa. Tulang mungkin lemah dan rentan terhadap patah tulang
dan kelainan bentuk.
Kekurangan vitamin D biasanya disebabkan oleh malabsorpsi, pola makan yang buruk, atau paparan sinar
matahari yang tidak mencukupi. CKD,penyakit hati dan sindrom resistensi vitamin D genetik dapat
menjadi penyebab tambahan.
Klinis: nyeri tulang, fraktur dan miopati proksimal; kemungkinan kelainan bentuk, misalnya genu
valgum atau varum(knock-knee atau bow-legs) di rakhitis.
Tes darah biasanya menunjukkan vitamin D rendah, kalsium rendah, fosfat rendah, ALP tinggi, dan
PTH tinggi. Manajemen melibatkan penggantian vitamin D melalui suplemen makanan, biasanya
dikombinasikan dengankalsium.

fitur sinar-X
Sinar-X dapat menunjukkan demineralisasi dan hilangnya tulang kortikal, fraktur insufisiensi (Gambar 5.1),
deformitas dan pseudofraktur yang disebut zona Looser dengan lusen transversal tanpa perpindahan tulang di
tempat-tempat sepertifemur proksimal medial (Gambar 5.2), skapula lateral dan rami pubis.

Gambar 5.1Osteomalasia dengan fraktur insufisiensi rami pubis superior dan inferior kiri (oranye) sertademineralisasi
umum termasuk penipisan tulang kortikal.
122 Patologi

Gambar 5.2Ada lucency kortikal diagonal di aspek medial leher femoralis kiri (merah muda) dengan sekitarnyasclerosis
(kuning), konsisten dengan zona Looser.

Hiperparatiroidisme

Kondisi ini disebabkan oleh kelebihan hormon paratiroid akibat produksi kelenjar paratiroid yang berlebihan,
misalnya adenoma, hiperplasia atau karsinoma (primer) atau sebagai respon fisiologis terhadap kadar kalsium
yang rendah akibatmisalnya, rendah vitamin D atau CKD (sekunder).
Seringkali pasien tidak menunjukkan gejala dengan peningkatan kalsium terdeteksi sebagai temuan
insidental pada tes darah. Mereka mungkin hadir dengan gejala non-spesifik atau manifestasi hiperkalsemia,
misalnya batu ginjal, nyeri tulang, mialgia, osteoporosis, mual, muntah, sakit perut, konstipasi, poliuria, dan
depresi.('batu, tulang, rintihan perut dan erangan psikiatri').
PTH yang tinggi dapat memiliki efek berbahaya pada aktivitas osteoklas yang merangsang kerangka yang
menyebabkan resorpsi tulang berlebih dan dalam kasus ekstrim penggantian fibrous dan pembentukan 'tumor
coklat' yang bercahaya di tulang. Tumor coklat secara histologis dicirikan oleh banyak sel raksasa, tersusun
dalam kelompok atau difus, dengan latar belakang sel stroma mononuklear oval hingga gelendong. Resorpsi
tulang subperiosteal dapat terjadi di berbagai tempat, terutama falang. Demineralisasi umum dengan
pelepasan kalsium dari tulang selanjutnya dapat melemahkan tulang yang berkontribusi terhadap
osteoporosis dan meningkatkan risiko patah tulang, nyeri tulang, dan kelainan bentuk. Perawatan tergantung
pada penyebabnya tetapi mungkin memerlukan paratiroidektomi bedah untuk menghilangkan adenoma
paratiroid.

fitur sinar-X
Sinar-X dapat menunjukkan chondrocalcinosis, osteopenia, tumor coklat dan resorpsi tulang. Secara
karakteristik resorpsi tulang mempengaruhi jumbai falang distal dan juga tulang subperiosteal pada aspek
radial darifalang tengah jari-jari yang lebih panjang (Gambar 5.3a dan 5.3b).
 Penyakit tulang 123
metabolik

(A)

Gambar 5.3(a) Hiperparatiroidisme dengan kondrokalsinosis fibrokartilago segitiga di kompartemen ulna-karpal

pergelangan tangan kiri (kuning) ditambah resorpsi jumbai terminal falang distal (akro-osteolisis) (biru).

(B)

Gambar 5.3(b) Pasien ini menderita hiperparatiroidisme. Ada resorpsi subperiosteal (oranye) pada aspek radial falang
tengah jari tengah dan jari manis. Juga ada resorpsi falang distal indeks dan tengahjari.
124 Patologi

Penyakit ginjal kronis gangguan metabolisme tulang

CKD-MBD (juga disebut sebagai osteodistrofi ginjal) dapat menjadi jelas pada pasien dengan CKD stadium 4
atau 5 setelah menemukan peningkatan kadar fosfat dan hormon paratiroid (PTH) dan/atau penurunan kadar
kalsium.
Etiologi: Empat mekanisme: hipokalsemia, peningkatan bone turnover akibat sekunder dan
tersierhiperparatiroidisme, asidosis, dan malnutrisi protein.
Klinis: Peningkatan risiko patah tulang (BMD mungkin normal atau berkurang pada pemindaian DEXA);
kalsium rendah, tinggifosfat, alkaline phosphatase (ALP) tinggi dan PTH tinggi.
Catatan: Membedakan CKD-MBD dari osteoporosis mungkin menjadi tantangan karena keduanya
dapat hadir denganfraktur trauma dan penurunan BMD pada pemindaian DEXA.
Penatalaksanaan: Dua tujuan pengobatan utama pada CKD-MBD adalah sebagai berikut:
1. Mencapai keseimbangan fosfat netral melalui kombinasi pembatasan diet dan penggunaan
fosfatpengikat.
2. Mencegah hiperparatiroidisme sekunder dan akhirnya tersier: pendorong utama adalah gangguan konversi
25-hidroksi vitamin D menjadi 1,25-dihidroksi vitamin D yang aktif secara biologis yang mencerminkan
penurunan aktivitas 1-alfa hidroksilase ginjal oleh ginjal yang sakit. Hal ini menyebabkan penggunaan
bentuk aktif vitamin D pada CKD-MBD seperti alfacalcidol dan calcitriol, dosis yang perlu dititrasi secara
hati-hati terhadapkadar kalsium.
Catatan: Jika menggunakan obat bifosfonat untuk mengobati osteoporosis, waspadalah karena dapat
menumpuk di CKDharus digunakan dengan hati-hati.

fitur sinar-X
Sinar-X dapat menunjukkan berbagai tanda yang berkaitan dengan kelainan metabolisme dan komplikasi CKD
misalnya rendah vitamin D atau hiperparatiroidisme, sehingga sulit untuk membuat diagnosis pasti
berdasarkan tampilan sinar-X saja. Berbagai macam gambaran dapat muncul tergantung pada stadium,
keparahan dan durasi CKD (Gambar 5.4). Osteopenia terlokalisir dapat berupa tanda awal yang diikuti oleh
demineralisasi yang lebih umum atau bahkan fraktur insufisiensi atau zona Looser (Gambar 5.2). Resorpsi
subperiosteal dapat terjadi secara khas pada falang. Tumor coklat juga dapat terlihat di sini serta di tempat
lain di kerangka. Sklerosis tulang dapat terjadi, misalnya pada tulang belakang yang berdekatan dengan
endplate vertebra yang memberikan gambaran garis-garis 'rugger jersey' yang khas. Tanda-tanda pada
jaringan lunak juga dapat terlihat, misalnya,
 Penyakit tulang 125
metabolik

Gambar 5.4CKD-MBD. Ini adalah pasien dengan CKD tergantung dialisis. Perhatikan tekstur tulang abnormal difus yang
kasar dan agak tidak jelas di semua area (bandingkan dengan rontgen panggul normal), sesuai dengan proses penyakit
yang mempengaruhi semua tulang yang menunjukkan penyakit tulang metabolik sistemik. Perhatikan juga kalsifikasi luas
di dalam pembuluharteri iliaka di dalam panggul (merah muda).

Gambar 5.5CKD-MBD. Kalsinosis tumor ginjal mempengaruhi kaki kanan, dengan deposisi progresif lambat kalsium dan
fosfat (kuning) dan pembengkakan yang terkait pada jaringan lunak subkutan (hijau) di sekitar metatarsal pertama
pada pasiendengan CKD yang bergantung pada dialisis.
126 Patologi

Hemokromatosis

Gangguan metabolisme besi yang diwariskan ini dapat menyebabkan penumpukan besi berlebih di jaringan
tubuh termasuk tulang, persendian, hati, pankreas, dan jantung, yang dapat mengakibatkan kerusakan dan
disfungsi organ. Diagnosis sering tertunda sampai usia paruh baya sebagai akibat dari pengendapan besi
progresif yang lambat dan gejala awal yang tidak spesifik.
Pasien mungkin pertama kali datang dengan gejala sendi dan temuan sinar-X karakteristik yang mengarah ke diagnosis.
Manifestasi muskuloskeletal biasanya melibatkan nyeri dan kekakuan sendi progresif kronis, biasanya
dengan sedikit gambaran klinis peradangan. Sendi interphalangeal dan metocarpophalangeal (MCP) proksimal
tangan (terutama MCP kedua dan ketiga) biasanya terlibat, tetapi sendi lain yang lebih besar seperti
pergelangan tangan, lutut, pinggul, bahu, dan kaki mungkin terpengaruh. Polanya biasanya simetris dan dapat
berupa poliartikular.
Hemakromatosisartropati biasanya diobati secara simptomatis dengan analgesik, NSAID, dan kortikosteroid intra-
artikular dan biasanya tidak berespons terhadap pembuangan kelebihan zat besi melalui venaseksi, terutama pada
kasuskerusakan sendi permanen.

fitur sinar-X
Sinar-X dapat menunjukkan kondrokalsinosis pada fibrokartilago seperti ligamen segitiga di pergelangan
tangan dan menisci lutut. Ciri-ciri artropati hemokromatosis dapat menyerupai osteoartritis dengan
penyempitan ruang sendi, kista subkondral, dan pembentukan osteofit yang mungkin lebih menonjol
menyerupai penampilan 'seperti kait atau paruh'. Namun distribusi sendi yang terlibat biasanya berbeda dari
OA. Kehilangan ruang sendi mungkin asimetris. Kerusakan sendi progresif dengan deformitas dan subluksasi
dapat terjadi seiring waktu.

Kondrokalsinosis

• Kondrokalsinosis adalah kalsifikasi fibrokartilago dan/atau tulang rawan hialin

• Situs khas termasuk lutut, fibrocartilage segitiga di pergelangan tangan, simfisis pubis
• Penyebab umum termasuk CPPD, hiperparatiroidisme, hemokromatosis
 Penyakit tulang 127
metabolik

Gambar 5.6Poliartropati hemokromatosis pada tangan dan pergelangan tangan khususnya mengenai jari kedua dan
ketiga serta karpus. Ada penyempitan ruang sendi yang parah terutama pada kedua MCPJ ketiga (biru), terutama di
sebelah kiri, dengan kista subkondral (oranye) dan pembentukan osteofit berbentuk paruh (kuning). Perubahan
serupa dapat dilihat di seluruh
karpus dan di PIPJ kedua dan ketiga. Kondrokalsinosis juga dapat dilihat pada fibrokartilago segitiga di kompartemen ulna-
karpal pergelangan tangan (merah muda). Perhatikan penghematan relatif DIPJ dan sambungan CMC pertama yang
umumnya terkenaosteoartritis.

Gambar 5.7Haemochromatosis dengan chondrocalcinosis di lutut kanan.

128

6 Infeksi

Bab ini membahas tiga bentuk infeksi yang dapat mempengaruhi struktur muskuloskeletal, yaitu
osteomielitis,artritis septik dan diskitis infektif.

Rutepenyebaran

Infeksi dapat memasuki tulang atau persendian melalui tiga rute yang memungkinkan:
1. Penyebaran hematogen: Bakteri awalnya bersarang di rongga medula, dan proses infektif
berkembang keluar dari sini. Jika tidak terkendali, infeksi menyebar melalui tulang kortikal, di
bawah periosteum, dan ke jaringan lunak di sekitarnya. Ini adalah penyebab paling umum dari
osteomielitis pada anak-anak, di mana tulang tubular biasanya terpengaruh. Osteomielitis sering
dimulai padametafisis dan dapat menyebar ke sendi yang berdekatan.
2. Penyebaran langsung ke tulang dari infeksi pada jaringan lunak yang berdekatan: Contohnya
terlihat pada pasien diabetes dengan ulkus kaki dan pasien tidak bergerak dengan luka baring.
3. Inokulasi langsung: Misalnya, dari cedera tembus, operasi atau injeksi sendi.

Organisme penyebab

Organisme gram positif menyebabkan sebagian besar infeksi tulang dan sendi, terutama Staphylococcus
aureus. Streptokokus beta-hemolitik juga berkontribusi, terutama pada neonatus. Anaerob mungkin ada
pada infeksi tulang kaki diabetik. Pseudomonas adalah organisme umum pada pecandu narkoba. Neisseria
gonore adalahjuga merupakan penyebab septic arthritis pada dewasa muda.

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
 Infeksi 129

Osteomielitis

Presentasi klinis
Seorang pasien dengan osteomyelitis biasanya mengalami peningkatan rasa sakit di tempat yang terkena.
Rasa sakit mungkin lebih buruk dengan menahan beban tetapi tidak berkurang dengan istirahat. Seiring
waktu, rasa hangat, bengkak, dan nyeri timbul dan pasien mungkin merasa tidak sehat secara umum.
Biasanya, pasien mengalami peningkatan suhu, sedimentasi eritrositrate (ESR), protein reaktif C (CRP) dan
jumlah sel darah putih.

fitur sinar-X
Sinar-X adalahbiasanya normal hingga 3 minggu sejak timbulnya gejala. Dalam kasus osteomyelitis yang
berkembang dari penyebaran hematogen, kelainan pertama seringkali berupa penurunan kepadatan tulang
yang kabur di tempat yang terkena. Tulang trabekular kemudian dihancurkan menghasilkan area litik yang
tidak jelas di rongga medula, dengan zona transisi yang luas antara tulang normal dan abnormal. Area
kerusakan kortikal mengikuti (Gambar 6.1). Reaksi periosteal kemudian berkembang saat proses infektif
menyebar ke jaringan lunak yang berdekatan (Gambar 6.2). Tulang periosteal baru ini mungkin tidak lengkap
dan oleh karena itu tampak 'agresif' jika infeksi tidak diobati. Pada anak-anak, periosteum kurang terikat
dengan baik ke korteks yang memungkinkan terjadinya abses sub-periostealberkembang lebih mudah.
Bergantung pada lokasi anatomi, pembengkakan di jaringan lunak sekitarnya dapat terlihat pada film biasa,
dengan hilangnya kejernihan bidang lemak karena edema dan penonjolan permukaan kulit. Jika infeksi tulang
berkembang sebagai akibat penyebaran dari lesi jaringan lunak yang berdekatan, perubahan tulang tentu saja
akan berkembang dari luar ke dalam. Periostitis dan kerusakan kortikal terjadi pada awalnya, diikuti oleh area
litik pada tulang medulerpada tahap selanjutnya (Gambar 6.3).

Gambar 6.1Osteomielitis dini pada phalanx proksimal ibu jari kaki. Tanda-tandanya tidak kentara: ada area dengan
kejernihan yang tidak jelas di rongga medula (ungu) dan pelanggaran korteks yang berdekatan (korteks utuh yang
berdekatan berwarna kuning). Yang lembutjaringan jari kaki membengkak secara difus (diuraikan dalam warna hijau).
130 Patologi

Gambar 6.2Osteomielitis hematogen pada phalanx proksimal jari pada anak. Proses infektif telah menyebar hingga
melibatkan korteks yang menghasilkan gambaran yang kurang jelas jika dibandingkan dengan digit yang berdekatan dan
perkembangan tulang baru periosteal di sekitarnya (kuning). Jaringan lunak di sekitarnya bengkak (diuraikan dalam warna
hijau).

Gambar 6.3Osteomielitis trokanter besar kiri disebabkan oleh penyebaran langsung dari ulkus yang terinfeksi pada aspek
lateral paha proksimal. Ada kerusakan fokal pada area korteks (korteks utuh yang berdekatan berwarna kuning) dan di
bawahnyatulang trabekular (oranye). Bandingkan kelainan ini dengan sisi kanan yang normal.
 Infeksi 131

Gambar 6.4X-ray lateral tibia proksimal seorang anak menunjukkan abses Brodie di metafisis. Margin abses Brodie
biasanya memiliki batas dalam sklerotik yang terdefinisi dengan baik tetapi menyatu dengan tulang trabekular di
sekitarnya.pada aspek luarnya.

Osteomielitis yang tidak diobati dengan sempurna dapat menyebabkan pembentukan kumpulan intraosseous
kronis yang dikenal sebagai aAbses Brodie. Ini sering ditemukan pada metafisis tulang panjang (Gambar
6.4).
Perubahan lain yang terlihat pada osteomielitis kronis meliputi arsitektur tulang yang difus dengan trabekula
dan korteks yang menebal. Tulang mungkin juga memiliki penampilan yang meluas karena periosteal
kronisreaksi (Gambar 6.5a dan b).
MRI memiliki keunggulan dibandingkan sinar-X untuk menyelidiki osteomielitis. Ini menunjukkan
perubahan infektif di sumsum pada tahap awal. MRI juga menunjukkan abses intraosseous dan jaringan
lunak, menentukan hubungan dari setiap koleksi dengan anatomi sekitarnya. Hal ini pada gilirannya
memungkinkan keputusan pengobatan tentang apakah drainasediperlukan dan memungkinkan
perencanaan pendekatan terbaik (Gambar 6.6).
Proses infektifpada osteomielitis dapat meninggalkan sisa fragmen tulang avaskular (sequestrum) di dalam
area yang terinfeksi. Ini bertindak dengan cara yang sama seperti benda asing yang mencegah pembersihan
infeksi. MRI atau sinar-X dapat menunjukkan sequestrum, terlihat sebagai fragmen tulang yang lebih padat,
tetapi CT lebih sensitif untuk menunjukkan kelainan kalsifikasi seperti ini dan terkadang juga dapat
digunakan untuk perencanaan pembedahan.
132 Patologi

(A)

(b)

Gambar 6.5(a dan b) Seorang pasien dengan riwayat lama berulang osteomyelitis di tulang paha kiri, saat ini menderita
eksaserbasi gejala. Perubahan osteomielitis kronis latar belakang ekspansi dan peningkatan kepadatan tulang hadir
disebabkan oleh penebalan periosteal lama (hijau) - bandingkan femur kanan dan kiri (a). Ada area lucency (oranye) di
rongga medula akibat infeksi berulang. Di tempat lain trabekula di rongga medula memilikipenampilan kasar yang tidak
normal.
 Infeksi 133

Gambar 6.6Ini adalah pemindaian MRI dengan urutan pemulihan inversi TI (STIR) pendek yang menekan sinyal lemak,
dilakukan pada pasien yang sama seperti Gambar 6.5. Area sinyal tinggi (oranye) di poros femoralis proksimal
menunjukkan osteomielitis aktif. Ada juga penyebaran infeksi yang luas ke jaringan lunak sekitarnya, menghasilkan abses
medial dan lateral(kuning).
134 Patologi

Artritis septik

Infeksi bakteri di dalam sendi adalah keadaan darurat yang membutuhkan diagnosis dan perawatan segera.
Tujuannya adalah untuk meminimalkan kerusakan permukaan artikular dan menghindari osteoarthritis
berikutnya. Aspirasi sendi dini, yang dapat dibantu jika diperlukan dengan menggunakan skrining
ultrasonografi atau sinar-X, memungkinkan sampel cairan sendi diperoleh untuk mikroskopi, kultur, dan
sensitivitas dan harus selalu dilakukan jika diagnosis dicurigai, sebelumdimulainya pengobatan antibiotik
yang tepat.

Presentasi klinis
Gambaran klinis biasanya berupa sendi yang sangat panas, bengkak, dan nyeri tekan. Presentasi mungkin
mirip dengan osteomyelitis, tetapi gerakan tambahan biasanya sangat terbatas karena rasa sakit. Catat jika
pasienimunosupresi, presentasi klinis mungkin lebih non-spesifik.

fitur sinar-X
X- sinar biasanya normal pada saat presentasi. Juga fitur sinar-X dari artritis septik
mungkindibedakan dari artritis inflamasi.
Perubahan sinar-X paling awal adalah pembengkakan sendi jika sendi yang terkena adalah salah satu
tempat yang dapat divisualisasikan, seperti lutut atau pergelangan kaki. (Lihat tanda-tanda pembengkakan
sendi pada sinar-X di Bab 2.) Pembengkakan jaringan lunak yang berdekatan juga dapat terlihat, sekali lagi
tergantung pada lokasinya. Demineralisasi periarticular terjadi sejak dini, mencerminkanhiperemia karena
peradangan.
Tekanan tinggi dari nanah intra-artikular kadang-kadang dapat menunjukkan pelebaran ruang sendi pada
awalnya (misalnya di bahu), tetapi sebagai penghancuran tulang rawan artikular dan kemudian korteks
artikular berkembang ruang sendi dengan cepat menjadi berkurang pada sinar-X serial (Gambar 6.7a dan b).
Kerusakan tulang yang nyata berkembang melibatkan daerah subkondral dan di sekitar tepi permukaan
artikular. Nanti, persendian bisa menjadi
subluksasi karena keropos tulang dan kerusakan pada struktur jaringan lunak pendukung. Perubahan ini
mempengaruhi tulang di kedua sisi sendi sama karena proses destruktif dimulai dari dalam sendi dan bekerja
ke luar. Sebaliknya lesi destruktif yang timbul pada tulang seperti metastasis, cenderung menyebabkan
kerusakanhanya pada satu sisi sendi.
 Infeksi 135

(A)

(B)

Gambar 6.7(a) X-ray dari seorang pasien yang mengalami nyeri pinggul kiri yang parah dan kekakuan akibat artritis
septik. Ada hilangnya ruang sendi karena kerusakan kartilago artikular, dan korteks artikular di kedua sisi sendi sudah
mulai hilang (korteks berdekatan yang tidak lengkap berwarna kuning). Ini lebih jelas jika dibandingkan dengan rontgen 2
tahun sebelumnya (b), di manakorteks utuh dan kaput femoralis berbentuk bulat.
136 Patologi

Diskitis infektif

Istilah 'diskitis infektif' mengacu pada infeksi pada diskus intervertebralis dan bagian tubuh vertebral yang
berdekatan. Bakteri biasanya mencapai tempat tersebut melalui aliran darah, awalnya tinggal di tulang
subkortikal dari pelat ujung tulang belakang sebelum meluas ke dalam cakram itu sendiri. Penyebaran langsung
dari proses infektif primer di leher, dada, perut atau panggul adalah penyebab yang kurang umum, seperti
inokulasi langsung dari prosedur medis.
atau cedera.

Faktor risiko diskitis infektif:

• Operasi tulang belakang baru-baru ini
• Operasi urologi baru-baru ini pada pasien pria
• Infeksi di tempat lain
• Imunosupresi
• Diabetes
• Penyakit ginjal

Presentasi klinis
Pasien biasanya datang dengan onset nyeri punggung yang konstan (non-mekanis) yang berbahaya yang tidak
berkurang dengan istirahat atau analgesia. Kadang-kadang gejala nyeri punggung mungkin sangat ringan dan
gambarannya adalah gejala non-spesifik, sehingga memiliki indeks kecurigaan klinis yang tinggi penting untuk
menghindari keterlambatan diagnosis. ESR, CRP dan jumlah sel darah putih biasanya meningkat. Penting
untuk menentukan organisme penyebab untuk memungkinkan pemilihan pengobatan antibiotik yang paling
tepat. Kultur darah dapat menghasilkan organisme yang menginfeksi danharus selalu diperoleh sebagai
biakan dari tempat infeksi potensial lainnya.
Jika organisme penyebab belum diisolasi dari kultur darah atau tempat infeksi yang diketahui di tempat lain
di tubuh, seringkali perlu dilakukan biopsi diskus dan korpus vertebra yang berdekatan untuk mendapatkan
bahan untuk mikroskopi dan kultur. Ini dilakukan sebagai prosedur radiologis menggunakan panduan skrining
CT atau sinar-X.

fitur sinar-X
Seperti bentuk lain dari infeksi tulang dan sendi, sinar-X biasa sering menunjukkan penampilan normal pada awal
penyakit.Selama beberapa minggu, perubahan khas berkembang. Pelat ujung di kedua sisi cakram yang terpengaruh
kehilangan kejernihannya jika dibandingkan dengan pelat pada tingkat normal lainnya; ketinggian diskus menjadi
berkurang dan kemudian terjadi penghancuran yang nyata pada pelat ujung dan area yang berdekatan dari badan
vertebral. Jika dibiarkan, lisis tulang lebih lanjut akan menyebabkan hilangnya tinggi tubuh vertebra, dan dapat
terjadi deformitas berupa kifosis fokal atau skoliosis (Gambar 6.8). Ketika diskitis mempengaruhi tulang belakang
leher, pembengkakan jaringan lunak prevertebral juga dapat terlihat. (Jaringan lunak terlihat di sini karena aspek
anteriornya dibatasi oleh udara di faring, laring, dan trakea.)
Meskipun gambaran X-ray dari diskitis sangat khas, mereka membutuhkan waktu untuk terlihat dan penting
untuk mendiagnosis dan mengobati diskitis pada tahap awal. Oleh karena itu, MRI adalah pemeriksaan
pencitraan pilihan saat diagnosis dicurigai. Itu akan menunjukkan perubahan ketika film biasa masih normal
dan juga menyediakanvisualisasi yang tepat dari setiap abses paraspinal atau ekstradural terkait.
 Infeksi 137

Gambar 6.8Diskitis infektif. 'Ruang' cakram C5/6 telah menghilang, dan pelat ujung tubuh vertebra di kedua sisinya telah
hancur. Lisis tulang akibat infeksi juga merusak badan vertebra itu sendiri (sisa tulang berwarna biru) yang mengakibatkan
kelainan bentuk kyphotic tulang belakang. Ada pembengkakan jaringan lunak prevertebral pada tingkat yang sama (oranye).
138

7 Kondisi pediatrik non-traumatis

Displasia perkembangan pinggul

Istilah 'displasia perkembangan pinggul' (DDH) mencakup spektrum masalah dari kelemahan sementara
jaringan kapsular pada periode pascakelahiran hingga acetabulum dangkal yang tidak normal dengan dislokasi
posterolateral kaput femoralis. Kondisi ini multifaktorial dalam etiologi. Riwayat keluarga, oligohidramnion,
jenis kelamin perempuan dan posisi sungsang merupakan faktor predisposisi. Umumnya, DDH hadir pada
periode segera setelah melahirkan di hampir semua kasus. Jika terdeteksi dan diobati dini, ada kemungkinan
95% perkembangan pinggul normal. Jika tidak, bentuk sendi yang tidak normal menyebabkan pemuatan yang
tidak merata dan osteoarthritis dini selanjutnya. Untuk menghindari hal tersebut, pemeriksaan fisik rutin pada
pinggul semua bayi dilakukan segera setelah lahir dengan menggunakan tes Ortolani dan Barlow. Ketika
skrining awal mendeteksi kelainan, atau ada faktor resiko lain, langkah selanjutnya adalah USG scan.
Awalnya, sebagian besar anatomi sendi tidak mengeras sehingga tidak dapat dilihat pada sinar-X.
Ultrasonografi memiliki kelebihan yaitu mampu mencitrakan tulang rawan yang tidak terosifikasi; itu
memungkinkan gerakan pinggul dinamis untuk dievaluasi; dan itu juga menghindari radiasi pengion ke
panggul.
Setelah sekitar usia 4-6 bulan, osifikasi telah mencapai tahap di mana ia mencegah USG untuk menunjukkan
struktur pinggul dengan jelas. Sejak usia ini, rontgen panggul antero-posterior (AP) digunakan untuk
mengevaluasi pinggul. Oleh karena itu, sinar-X digunakan untuk tindak lanjut setelah pemeriksaan
ultrasonografi abnormal atauuntuk presentasi terlambat dari DDH.

fitur sinar-X
Tujuan utamanya adalah untuk menentukan hubungan antara kepala femoral dan acetabulum. Pada DDH,
kaput femur tergeser secara superolateral. Mencari asimetri antara kedua sisi sangat membantu, tetapi DDH
mungkin bilateral pada 20% kasus. Saat menilai arsitektur pinggul, garis lengkung (garis Shenton) dapat dicari.
Ini biasanya membentuk lengkungan halus mengikuti aspek medial leher femoralis dan aspek inferior dari
ramus pubis superior (Gambar 7.1). Dalam kasus DDH, kurva halus hilang dan (kecuali DDH bilateral) garis
Shenton di sisi kanan dan kiri tidak simetris.
Selanjutnya kepala femoral dapat dinilai. Pusat osifikasi kaput femur biasanya terlihat pada 6-9 bulan.
Penampilannya sering tertunda di DDH sehingga mungkin lebih kecil di sisi yang terkena.
Posisi kepala femoral adalah yang terpenting. Posisinya dapat diperiksa dengan menggambar duagaris lurus
pada gambar (Gambar 7.2a).
Pada DDH, sudut atap acetabular sangat curam. Ini biasanya <30° tetapi meningkat pada DDH(Gambar
7.2b).

Penilaian X-ray dari DDH

1. Simetri, termasukgaris Shenton
2. Posisi tulang pahakepala – garis Hilgenreiner dan Perkin (Gambar 7.2)
3. Pusat osifikasi kepala femoralis
4. Sudut asetabulum

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
Angka7.1Rontgen panggul normal pada usia 8 bulan. Di setiap sisi, garis Shenton (hijau) membentang di sepanjang bagian
bawah ramus pubis superior dan menuruni aspek medial leher femoralis. Ini membentuk dua lengkungan simetris yang
halus. Pusat osifikasi caput femur (oranye) keduanya ada, ukurannya sama dan memiliki hubungan yang mirip dengan
acetabula.

(A)

(B)

Gambar 7.2(a) Seorang anak berusia 8 bulan dengan displasia perkembangan pinggul (DDH) di sisi kiri. Perhatikan pusat
pengerasan kaput femur (oranye), yang di sebelah kiri lebih kecil. Posisi kepala femoral di setiap pinggul diperiksa dengan
menggambar dua garis. Garis pertama berjalan horizontal melalui tulang rawan triradiate dari kedua acetabula (garis
Hilgenreiner – putih). Garis kedua berjalan vertikal ke bawah dari aspek lateral acetabulum (garis Perkin – hijau).
Biasanya, kepala harus terletak di bagian inferomedial dari kisi-kisi yang dibuat oleh garis-garis ini, seperti di sebelah
kanan. DDH di sebelah kiri menyebabkan kaput femoralis terletak pada posisi superolateral yang abnormal. (b) Gambar
yang sama seperti pada a. Sudut atap acetabular relatif terhadap garis horizontal melalui tulang rawan triradiate
diperiksa. Di sebelah kiri, curamnya tidak normal pada 40°. Di sebelah kanan, normal (di bawah 30°). Perhatikan juga
140
hilangnya kurva mulus garis Shenton (hijau) di sebelah kiri dibandingkan dengan di sebelah kanan.
140 Patologi

penyakit Perthes

Penyakit Perthes adalah suatu kondisi yang ditandai dengan nyeri pinggul dan pincang pada anak-anak, biasanya
sekitar 4-10 tahuntua. Ini empat kali lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
Etiologi penyakit Perthes tidak sepenuhnya dipahami, tetapi diyakini sebagai akibat dari beberapa bentuk
gangguan vaskular pada kaput femoralis. Trauma bukanlah penyebabnya, dan perubahannya berbeda dari
yang terlihatnekrosis avaskular setelah fraktur atau dislokasi.
Penatalaksanaan penyakit Perthes terdiri dari observasi dengan intervensi hanya jika diperlukan. Tujuannya
adalah untuk mempertahankan cakupan yang baik dari kaput femoralis di dalam acetabulum untuk
mengurangi kemungkinanosteoartritis sekunder.
Meskipun sembuh sendiri, penyakit ini melewati beberapa tahap selama beberapa tahun:
devaskularisasiepifisis femoralis, kolaps dan fragmentasi, reosifikasi dan remodeling.

Georg Clemens Perthes(1869–1927) adalah seorang ahli bedah Jerman dan pelopor dalam
penggunaan sinar-X untuk tujuan diagnostik dan pengobatan kanker. Dia memprakarsai penggunaan
terapi sinar-X dalam pada tahun 1903 dan menjadi pendiri terapi radiologi dalam pengobatan kanker
kulit dan karsinoma payudara. Perthes mengambil sinar-X pertama dari penyakit yang dinamai
menurut namanya pada tahun 1898.

fitur sinar-X
Pada tahap paling awal, sinar-X normal, tetapi sebagian besar anak memiliki perubahan yang terlihat pada
sinar-X pada saat mereka muncul. Garis fraktur halus mungkin terlihat di dalam tulang subkondral yang
berjalan sejajar dengan korteks artikular kepala femoralis. Kemudian, kaput femur menjadi padat dan
terfragmentasi – tanda radiologis utama nekrosis avaskular. Kemudian sebagian runtuh sehingga menghasilkan
penampilan yang rata (Gambar 7.3).
Penyembuhan dan remodeling biasanya akhirnya mengarah pada kembalinya penampilan normal tetapi ketika
kolaps kepala parah atau terjadi setelah usia 9 tahun, remodeling lebih mungkin tidak lengkap dan
sekunder.osteoarthritis dapat berkembang pada kehidupan dewasa.

Gambar 7.3Penyakit Perthes pada pinggul kiri. Kepala femoral padat, terfragmentasi dan menunjukkan bentuk pipih
(hijau)dibandingkan dengan sisi kanan normal.
 Non-traumatis pediatrik kondisi 141

Koalisi tarsal

Meskipun merupakan penyebab umum nyeri kaki belakang pada anak-anak dan dewasa muda, koalisi tarsal
seringkali tidak dikenali pada awalnya. Ini adalah kelainan perkembangan mesenkim di mana sendi normal
gagal berkembang. Sebaliknya, ada jembatan di situs sendi dengan tulang, jaringan fibrosa atau tulang
rawan. Kurangnya gerakan menempatkan tekanan fokal abnormal pada lokasi koalisi yang mengakibatkan rasa
sakit dan kaku.
Koalisi tarsal terjadi pada sekitar 1% populasi. Ada dua situs umum: calcaneonavicular, yang biasanya
muncul sekitar usia 10 tahun, dan talocalcaneal, yang muncul pada kelompok usia yang lebih tua. Meskipun
kondisinya kongenital, kemungkinan muncul beberapa tahun setelah lahirmencerminkan pengerasan
progresif dan karena itu menjadi kaku di situs koalisi.

fitur sinar-X
Koalisi kalkaneonavikular terlihat pada proyeksi kaki miring standar (bagian dari dua tampilan sinar-X kaki
yang biasa diambil) sebagai perpanjangan dari kalkaneum anterior ke aspek yang berdekatan dari navikular.
Mungkin ada tulang kontinu yang menjembatani ruang dengan koalisi yang mengeras. Jika ada koalisi jaringan
lunak (baik berserat atau tulang rawan), ruang menyempit dan margin tulang yang berdekatan menunjukkan
peningkatan sklerosis atau iregularitas korteks (Gambar 7.4). Koalisi talocalcaneo terjadi pada sambungan
antara sustentaculum tali, ke arah medial kalkaneus, dan talus di atasnya. Sendi ini paling baik dilihat pada
rontgen lateral pergelangan kaki. Dalam keadaan normal, kedua tulang terpisah dan permukaannya halus dan
berkortikasi. Jika ada koalisi tulang, sendi diisi oleh pengerasan terus menerus.
'Tanda-C' (Gambar 7.5a dan b). Ketika temuan sinar-X tidak jelas, CT atau MRI dapat membantu lebih
lanjutdetail dan mengkonfirmasi atau mengecualikan diagnosis koalisi (Gambar 7.6).

(A) (B)

Gambar 7.4Koalisi navicular Calcaneo pada anak berusia 11 tahun yang mengalami nyeri kaki. (a) Ada tulang menonjol
yang tidak normal yang memanjang antara kalkaneum anterior dan navicular (biru). Tulang di tempat ini sklerotik karena
peningkatan tekanan yang disebabkan oleh pembatasan fleksibilitas normal kaki. (b) Gambaran rontgen kaki normal pada
anakusia yang sama untuk pembanding.
 (A)

(B)

Gambar 7.5Koalisi Talocalcaneo: (a) Rontgen pergelangan kaki lateral pasien berusia 16 tahun dengan nyeri kaki belakang yang
persisten. Tidak ada celah yang terlihat pada aspek posterior sendi antara sustentaculum dan talus, menghasilkan tulang
kortikal berbentuk C yang kontinu (biru). (b) Sambungan subtalar normal untuk perbandingan. Korteks terpisah dari talus dan
sustentaclum ditampilkan dalam warna oranye. Sebuah ruang terlihat jelas antara permukaan artikular sustentaculum di bawah
dan talus di ataspada aspek posterior sendi.

Gambar 7.6Potongan CT koronal melalui hindfoot menunjukkan osifikasi abnormal (biru) antara sustentaculum tali
dantalus, di tempat sendi normal.
 Non-traumatis pediatrik kondisi 143

Penyakit osteochondritis

Osteochondritis disecans adalah suatu kondisi di mana area fokus kerusakan berkembang di tulang rawan
artikular dan epifisis yang mendasari tulang yang tumbuh. Situs umum adalah sisi lateral kondilus femoralis
medial dilutut dan capitellum di siku.
Hal ini terlihat pada pasien pria dan wanita, terutama antara usia 10 dan 20 tahun. Etiologinya tidak sepenuhnya
dipahami, tetapi mungkin ada elemen insufisiensi vaskular dan trauma fokal berulang juga dapat berperan karena
kondisi tersebut berhubungan dengan olahraga, misalnya lesi siku pada senam.

fitur sinar-X
Sebuah area fokus lucency terlihat di tulang subchondral dari epifisis (Gambar 7.7). Osifikasi dan fragmentasi
yang tidak teratur dapat berkembang, dan dalam beberapa kasus fragmen osteochondral yang terkena menjadi
tidak stabil danterpisah menjadi tubuh yang hilang di dalam sendi.

Gambar 7.7Pandangan AP dari siku kanan seorang pesenam tajam berusia 10 tahun, dengan sakit kronis di bagian lateral.
Ada sekitar 1 cm area fokus lucency di capitellum (oranye). Dikombinasikan dengan riwayat ini fitur-fiturnyakhas dari
disecans osteochondritis.
144

8 Patologi tulang lainnya

Dalam bab ini, kami telah menyertakan tiga kelainan tulang lainnya yang lebih sulit untuk diklasifikasikan secara
spesifikcukup umum dan relevan dengan praktik klinis rutin:
• Penyakit tulang Paget (PDB)
• Osteopati Hipertrofik (HOA)
• Nekrosis avaskular(AVN) (juga disebut osteonekrosis)

Penyakit tulang Paget

PDB adalah gangguan yang tidak diketahui penyebabnya yang ditandai dengan situs lokal metabolisme
tulang yang tidak teratur dengan reabsorpsi tulang berlebih dan pembentukan tulang baru diikuti dengan
remodeling tulang. Tulang bisa membesar danmengurangi kekuatan, mengakibatkan rasa sakit, patah
tulang dan radang sendi.
Tulang yang paling sering terkena adalah panggul, tulang paha, tibia, tengkorak dan tulang belakang lumbar.
Hingga 3% dari populasi Inggris selama 55 tahun mungkin memiliki PDB, tetapi terdapat variasi geografis
yang besar. Laki-laki paling sering terkena. Faktor genetik (gen yang teridentifikasi pada 25%) dan infeksi
virus (misalnya paramyxovirus) terlibat dalam etiologi. PDB biasanya didiagnosis dari kombinasi anelevasi
terisolasi di alkaline phosphatase (ALP) dan gambaran radiologis yang khas.
Presentasi klinis: Temuan insidental asimtomatik yang sering, nyeri tulang, osteoartritis (OA), fraktur
patologis, kelainan bentuk tulang, gangguan pendengaran (PDB dasar tengkorak), kompresi tali pusat (PDB
vertebral) danjarang osteosarkoma.
Pemeriksaan penunjang: tes darah: peningkatan ALP karena isoenzim tulang (mungkin merupakan temuan
tes kebetulan yang terisolasi); pencitraan: diagnostik sinar-x, pemindaian tulang isotop berguna untuk
distribusi keseluruhan dan penilaian awal.
Penatalaksanaan: Indikasi utama untuk pengobatan adalah nyeri tulang. Obat amino-bifosfonat yang lebih
baru seperti alendronate, risedronate dan zoledronate (ZA) adalah pengobatan pilihan dan bekerja dengan
menekan aktivitas metabolik melalui penurunan aktivitas osteoklas. ZA mungkin yang paling umum digunakan
dan efektif, dengan satu dosis intravena menghasilkan remisi 90%, yang dapat berlanjut selama beberapa
tahun atau bahkan jangka panjang. Perawatan ulang sekarang biasanya didasarkan pada kembalinya gejala
daripada pemeriksaan serial ALP.
Sedangkan nyeri tulang akibat PDB merupakan indikasi untuk pengobatan bifosfonat, pasien mungkin
memerlukan penilaian radiologis lebih lanjut untuk memastikan bahwa nyeri tersebut disebabkan oleh PDB
aktif sebagai lawan dari komplikasi sepertiosteoartritis.

fitur sinar-X
Selama fase aktif, ada lucency dari daerah yang terkena dengan margin yang jelas yang di tengkorak
memunculkan istilah 'geographic skull'. Pada tulang panjang, tepiannya memiliki ujung yang menyerupai
bentuk nyala api. Pada fase mapan, gambaran sinar-X yang khas adalah trabekulasi kasar, penebalan kortikal,
ekspansi tulang dan sklerosis (Gambar 8.1). Pelunakan tulang dapat menyebabkan kelainan bentuk pada
bantalan bebanarea kerangka (Gambar 8.2).

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
 Patologi tulang 145
lainnya

Gambar 8.1Area PDB (biru) yang mempengaruhi terutama iskium dan tulang kemaluan di hemipelvis kanan yang ditandai
dengan trabekulasi kasar, penebalan kortikal, ekspansi tulang dan sklerosis. Bandingkan fitur ini dengan sisi kiri normal.

Gambar 8.2PDB mempengaruhi femur kanan dengan penebalan kortikal, ekspansi tulang dan deformitas membungkuk
awal (kuning).Perubahannya lebih jelas jika dibandingkan dengan penampilan normal tulang paha kiri.
146 Patologi

(A)

(B)

Gambar 8.3HPOA (a) Ada reaksi periosteal halus ditunjukkan sebagai penebalan tidak teratur dari korteks luar (kuning)
yang melibatkan femur distal, tibia proksimal dan fibula, yang memberikan temuan sinar-X dada khas HPOA. (b) Terdapat
opasitas berlobus berbatas tegas di zona atas paru kiri (oranye) yang sangat mengarah pada kanker paru.
 Patologi tulang 147
lainnya

Osteoartropati Hipertrofik (HOA)

Kondisi yang tidak biasa ini dapat terjadi sebagai penyebab utama yang tidak diketahui (sekitar 5%) atau
biasanya sekunder akibat kondisi medis lainnya terutama penyakit paru-paru, termasuk 5% pasien dengan
kanker paru-paru, terutama kanker non-sel kecil. Karena ini adalah asosiasi yang paling umum, sering juga
disebut osteoarthropathy paru hipertrofik (HPOA). Penyebab lain mungkin termasuk kondisi paru lain seperti
mesothelioma atau abses paru, penyakit jantung bawaan sianotik dan penyakit radang usus.
Hal ini ditandai dengan periostitis yang dapat mempengaruhi sendi kecil tangan dan tulang panjang
terutama di sekitar pergelangan kaki dan pergelangan tangan. Pasien mengalami nyeri di tempat-tempat
ini. Hal ini sering dikaitkan dengan clubbing darijari tangan dan kaki.

fitur sinar-X
X-ray biasanya menunjukkan reaksi periosteal halus tidak lengkap yang berdekatan dengan sendi dengan
pembentukan tulang baru yang terutama melibatkan diafisis dan metafisis tulang panjang, tanpa kelainan
pada tulang yang berdekatan. Penampilan sering terlihat di setiap sisi tulang. Mungkin ada pembengkakan
jaringan lunak. Seiring perkembangan kondisi, perubahan periosteal dapat meluas sedikit lebih jauh ke distal
dan menjadi berlapis-lapis denganpenampilan 'kulit bawang' (Gambar 8.3).

Nekrosis avaskular

Kondisi ini ditandai dengan hilangnya suplai darah dan selanjutnya kematian sel tulang yang diikuti dengan
nekrosis,kehancuran dan keruntuhan.
Setiap tulang dapat terkena, tetapi terutama kepala femoralis, talus, skafoid, dan batang tulang panjang.
Lajangatau beberapa situs mungkin terlibat.
Penyebabnya seringkali tidak diketahui, tetapi sejumlah faktor risiko telah dikaitkan dengan AVN yang
meliputi trauma, kemo atau radioterapi, alkohol berlebih, patologi sumsum tulang, penyakit dekompresi
akibat menyelam dan perawatan obat termasuk kortikosteroid dan bifosfonat (yang terutama terkait dengan
AVN). AVN rahang). Menariknya, kondisi ini seringkali tidak bergejala atau disertai rasa sakit di tempat yang
terkenaintensitas variabel.

fitur sinar-X
Sinar-X biasanya normal pada tahap awal kondisi ini, dan pemindaian tulang MRI dan isotop adalah
penyelidikan pencitraan awal yang lebih sensitif. Osteopenia ringan mungkin merupakan tanda radiografi
pertama. Terjadi resorpsi tulang dan tulang yang terkena mungkin tampak lebih radio-opak dengan sklerosis
subkondral, dengan keruntuhan tulang subkondral berikutnya yang dapat menyebabkan munculnya 'tanda
bulan sabit' dengan lusen subkondral di kepala femoralis yang mungkin kehilangan bentuk bola biasanya
dengan tulang rawan. kerusakan yang menyebabkan artropati degeneratif sekunder. Fitur karakteristik dari
AVN yang sudah mapan adalah fragmentasi dan peningkatankepadatan area tulang yang terkena.
148 Patologi

(A)

(B)

Gambar 8.4(a) Nekrosis avaskular kaput femur kanan dengan hilangnya bentuk sferis yang mengindikasikan kolaps
subkondral dan area dengan kepadatan yang meningkat secara bilateral (kuning). Perhatikan bahwa ruang sendi
diawetkan, dan tidak ada kelainan pada sisi acetabular sendi karena proses patologis berada di dalam kaput femoralis. (b)
Gambaran rontgen pinggul kanan lateral'tanda bulan sabit' yang menunjukkan fraktur tulang subkondral kaput femur
(oranye).
 149

9 Penggantian sendi

Arthropathy, terutama osteoarthritis pinggul dan lutut, sangat lazim di kalangan orang dewasa yang lebih tua.
Penggantian sendi atau artroplasti adalah perawatan yang sangat berhasil setelah tindakan konservatif tidak
lagi cukup untuk mengendalikan gejala. Sebagai hasilnya, penggantian sendi dalam praktek sehari-hari sudah
menjadi hal yang umum, dan oleh karena itu, penting untuk mengetahui fitur normal dan abnormal dari
artroplasti pada sinar-X dan juga keterbatasan film biasa untuk mengevaluasi komplikasi. Ada banyak desain
implan untuk banyak sendi yang berbeda. Sambungan dapat diganti seluruhnya atau sebagian, dan
komponennya dapat disemen atau tidak disemen. Namun, secara umum, semua artroplasti memiliki potensi
komplikasi yang sama: kegagalan perangkat keras, pelonggaran aseptik, infeksi, malalignment, ketidakstabilan,
dan fraktur periprostetik.

Kegagalan perangkat keras dan pelonggaran aseptik

Jarang, logam prostesis dapat patah jika mengalami tekanan yang cukup. Ini bisa dihargai
Rontgen, sebagai perubahan bentuk normal dan kontinuitas komponen, paling sering pada leher atau batang
pengganti pinggul. Namun, jauh lebih umum jika penggantian sambungan gagal akibat keausan bertahap pada
permukaan sambungan. Banyak jenis penggantian sambungan menggunakan polietilen pada satu sisi artikulasi
untuk mengurangi gesekan. Tapi gesekan tidak akan pernah bisa dihilangkan sepenuhnya, jadi seiring waktu
hal ini menyebabkan pelepasan partikel mikro logam dan polietilen dari permukaan sambungan. Khususnya,
polietilen
sangat lambat aus dan hilangnya ketebalan secara bertahap dapat terlihat pada sinar-X berurutan. Polyethylene
memiliki kerapatan sinar-X yang mirip dengan jaringan lunak, dan mungkin dianggap mirip dengan hialintulang
rawan menempati 'ruang sendi'.
Karena memakai 'ruang sendi' menyempit, dan ini dapat dinilai dengan membandingkan sinar-X yang diambil
segera setelah sendi ditanamkan dengan gambar terkini (Gambar 9.1a dan b). Menilai keausan polietilen pada
film biasa memiliki keterbatasan karena pengukuran bervariasi dengan posisi yang tepat dari pasien saat sinar-X
diambil dansudut pancaran sinar-X.
Namun, pembentukan mikro-partikel merupakan masalah yang lebih besar karena ini adalah penyebab
utama pelonggaran aseptik: Debris mikro-partikel secara bertahap mendapatkan akses ke dalam tulang, baik
secara langsung terhadap prostesis atau antara tulang dan semen, di mana menyebabkan osteolisis
histiositikterjadi. Proses ini secara bertahap mengikis lapisan tulang tempat prostesis terikat sehingga
menjadi longgar.
Kendur terlihat pada sinar-X sebagai kejernihan progresif di sekitar penggantian sendi, baik secara umum
maupun di area fokal (Gambar 9.2a dan b dan Gambar 9.3a dan b). Saat osteolisis menjadi lebih parah di
sekitar komponen, posisinya dapat berubah. Sebagai contoh, angulasi komponen dapat berubah (Gambar 9.4)
atau komponen femoralis dari penggantian pinggul dapat turun ke dalam tulang paha. (Catatan: satu
pengecualian adalah bahwa komponen femoralis dari penggantian pinggul total (THR) tanpa semen dapat
berkurang hingga 1 cm sebagai temuan normal.)Fraktur semen yang mengelilingi komponen merupakan
tanda lebih lanjut dari kelonggaran.
Perubahan ini biasanya tidak kentara dan oleh karena itu penting untuk membandingkan tampilan saat ini
Sinar-X dengan film yang diambil segera setelah operasi dilakukan. Adalah normal untuk melihat garis tipis
kejernihan

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
150 Patologi

(A)

(B)

Gambar 9.1(a dan b) Penggantian pinggul total kanan menunjukkan keausan polietilen komponen acetabular: Dalam (a)
'ruang' antara kepala logam komponen femoralis dan semen acetabular ditempati oleh mangkuk polietilen. Ini
menunjukkan pengurangan ketebalan yang halus secara superior dibandingkan dengan area lain (panah putih). Ada juga
kejernihan antara semen dan tulang acetabulum yang menunjukkan kelonggaran (biru). Kedua fitur ini telah berkembang
sejak tahun 1990-anfilm normal sebelumnya (b).
 Penggantian sendi 151

(A)

(B)

Gambar 9.2(a dan b) Melonggarnya komponen femoralis: (a) Film pertama memperlihatkan penampakan 11 tahun setelah
operasi. Ada garis lucent yang lebarnya tidak normal (yaitu >2 mm) di persimpangan semen dan tulang di sekitarnya di
beberapa area di sekitar batang (oranye). (b) X-ray 2 tahun kemudian menunjukkan bahwa lebar lucency telah meningkat,
menunjukkan pelonggaran progresif. Batangnya juga sedikit bergeser ke medial dari semen (hijau). Perubahan posisi
inikomponen adalah tanda lebih lanjut dari melonggarnya.
152 Patologi

(A)

(B)

Gambar 9.3(a dan b) Melonggarkan komponen tibia dari penggantian lutut total. (a) Film pascaoperasi segera yang
normal. Staples bedah hanya terlihat di lapisan kulit anterior. (b) X-ray 10 tahun kemudian menunjukkan lucency
menonjol di tulang anterior komponen tibialis karena osteolisis (oranye). Ada juga pembengkakan pada kantong
suprapatellar (kuning) yang diharapkan segera setelah operasi tetapi seharusnya tidak terjadi pada tahap selanjutnya.
 Penggantian sendi 153

Gambar 9.4Komponen tibia longgar menunjukkan perubahan posisi. Posisi asli komponen ini terlihat dari impresinya
pada semen posterior (garis hitam). Ini dikonfirmasi pada film pasca-operasi asli (tidak diperlihatkan). Sekarang ada
kemiringan ke belakang dari logam relatif terhadap posisi awal yang menunjukkan bahwa itu longgar. Ada juga
pembengkakan sendi yang terlihat sebagai penebalan kantong suprapatella (kuning), tanda non-spesifik dari masalah
pada lutut.

Gambar 9.5Penampilan normal dari penggantian pinggul total tanpa semen. Di beberapa area, garis tipis bercahaya
(hijau) dapat terlihat di antara logam dan tulang di sekitarnya. Ini normal jika lebarnya kurang dari 2 mm. Juga
redistribusi kekuatan dalam tulang menghasilkan penebalan kortikal di sekitar batang (biru), yang juga merupakan
penampilan normal.

antara semen dan tulang sekitarnya (atau antara prostesis dan tulang jika tidak disemen).Garis bercahaya ini
tidak boleh lebih dari 2 mm dalam situasi normal (Gambar 9.5).
Memperkenalkan penggantian sendi mempengaruhi pemuatan tulang di sekitarnya yang merespons,
menurut hukum Wolff, dengan resorpsi di area dengan beban berkurang dan penebalan di mana tekanan
meningkat. Sebagai contoh, hal ini terlihat setelah penggantian pinggul yang tidak disemen ketika sering
terjadi kehilangan kepadatan tulang secara bertahap di calcar (daerah padat tulang yang ada di femur
posteromedial, lebih tinggi dari yang lebih rendah).trokanter) dan peningkatan ketebalan korteks di
sekitar batang saat tulang merespons redistribusi gaya (Gambar 9.5). Perubahan normal ini tidak boleh
disalahartikan sebagai tanda-tanda kendur.
154 Patologi

Infeksi

Organisme yang menginfeksi biasanya mendapatkan akses pada saat operasi, dan oleh karena itu infeksi
cenderung bermanifestasi secara klinis dalam minggu-minggu pertama hingga beberapa bulan setelah
operasi. Penting untuk disadari bahwa sinar-X biasa saja tidak sensitif atau spesifik sebagai tes infeksi.
Mereka mungkin normal atau menunjukkan fitur yang mirip dengan pelonggaran aseptik (Gambar 9.6). Oleh
karena itu, penilaian keseluruhan akan mencakup evaluasi klinis, penanda inflamasi darah, kultur
mikrobiologi dan kemungkinan pencitraan lebih lanjut seperti pemindaian kedokteran nuklir berlabel sel
darah putih. Aspirasi sendi dapat dilakukan, dibantu dengan skrining sinar-X atau panduan ultrasonografi
jikadiperlukan.

Gambar 9.6Penggantian pinggul total yang terinfeksi. Ada kejernihan yang menonjol pada antarmuka tulang/semen komponen
femoralis dan acetabular (hijau). Komponen femoralis juga dipindahkan ke distal ke dalam rongga meduler. Ciri-ciri ini juga
bisa disebabkan oleh pelonggaran aseptik tetapi aspirasi yang dipandu ultrasound mengidentifikasi cairan sendi yang terinfeksi.
 Penggantian sendi 155

Malalignment dan ketidakstabilan

Penempatan masing-masing komponen merupakan faktor penting dalam memastikan hasil jangka panjang
yang baik dalam operasi penggantian sendi, tetapi detail spesifik bervariasi dari satu prostesis ke prostesis
lainnya sehingga membuat subjek ini terlalu besar untuk buku ini. Seperti halnya teknik pembedahan, posisi
akhir sendi juga akan diatur oleh jaringan lunak danfaktor tulang pada masing-masing pasien.
Subluksasi dan dislokasi adalah masalah yang mungkin terjadi pada penggantian sendi di tempat manapun,
dan oleh karena itu keselarasan antara kedua sisi sendi harus diperiksa. Kedua permukaan artikular prostesis
sendi harus kongruen dan pusat permukaan artikular di satu sisi sendi harus sejajar dengan pusat komponen di
sisi yang berlawanan. Ini harus diperiksa pada dua tampilan pada 90° ke satulain jika dislokasi diduga dan
tidak ditampilkan pada tampilan tunggal (Gambar 9.7).

Gambar 9.7Seorang pasien dengan nyeri pinggul akut akibat dislokasi THR setelah terjatuh. Kaput femoralis telah berpindah
secara superolateral dan tidak lagi duduk di dalam cawan (kuning), posisinya dapat disimpulkan dari kabel
penandadimasukkan ke dalam polietilen.
156 Patologi

fraktur periprostetik

Ini adalah komplikasi yang mungkin terjadi pada saat operasi awal atau setelahnya. Fraktur yang terjadi saat
operasi kadang-kadang tidak terdeteksi oleh ahli bedah dan mungkin hanya terungkap pada pemeriksaan
rontgen pasca operasi. Fraktur periprostetik selanjutnya biasanya mudah terlihat (Gambar 9.8) tetapi
terkadang tetap tidak bergeser dan sulit dideteksi, misalnya pada pelvis yang berdekatan dengan komponen
acetabular dipasien osteoporosis. CT mungkin berguna untuk memeriksa fraktur dalam situasi ini.

Gambar 9.8Fraktur periprostetik femur. Ada fraktur poros femoralis proksimal, terlihat sebagai lusen linier yang memanjang dari
korteks medial proksimal (oranye). Pasien juga telah menjalani pelapisan femoralis yang lebih distalfraktur poros di masa lalu.
BAGIAN 3

Bagian ini merupakan kesempatan untuk menguji diri dan melihat lebih jauh contoh temuan sinar-X yang
dibahas pada bab-bab sebelumnya. Kami menyarankan agar Anda mengerjakan setiap kasus dan terlebih
dahulu menjelaskan setiap ketidaknormalan menggunakan konvensi yang diuraikan dalam buku sebelum
menjawab setiap pertanyaan secara bergiliran. Nama pasien dan tanggal telah dihapus dari gambar-gambar
ini tetapi dalam pengaturan kehidupan nyata ini harus selalu diperiksa dan disertakan saat menyajikan
gambar. Jawabannya diberikan nanti, bersama dengan gambar sinar-X beranotasi.
 159

Pertanyaan penilaian diri

Kasus 1 Kasus 2

Tn. AB, umur 14 tahun. Nyeri lutut posterior setelah

cedera akut. Tampak samping. Tampilan AP normal.
TIDAKkelembutan tulang pada pemeriksaan.
Q1 Apakah ada cedera tulang?
Q2 Apakah sinar-X menunjukkan pembengkakan sendi?
Bapak CD, umur 37 tahun. Pada hari rontgen, ia
mengalami cedera akut pada jari telunjuk kiri akibat
kekuatan valgus yang parah. Ini adalah area yang
diperbesar dari sinar-Xdari tangan kiri.
Q1 Jelaskan cedera seperti yang ditunjukkan pada tampilan
ini.
Q2 Tindakan apa yang akan Anda ambil jika Anda
adalah dokter bagian gawat darurat yang menemui
pasien ini?

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
160 Pertanyaan penilaian diri

Kasus 3 (a dan b)

(a) (B)
R R

Ibu EF, usia 45 tahun. Pada hari rontgen, dia terpeleset di atas es dan jatuh dengan tangan kanannya yang
terulur.Q1 Jelaskan situs (s) dan orientasi patah tulang.
Q2 Jelaskan perpindahan.
 Pertanyaan penilaian diri 161

Kasus 4 Kasus 5

Ny ST, umur 49 tahun. Jatuh ke bawah. Lutut bengkak

yang menyakitkan. Tidak dapat menahan beban. Sinar-X
lateral sinar-horizontaldari lutut kiri.
Q1 Tanda apa yang terlihat pada balok horizontal
initampak samping?
Q2 Apa lagi yang Anda butuhkan untuk
menyelesaikan sinar-Xpenyelidikan?

Tn GH, usia 64 tahun. Tiga minggu sebelumnya mengalami

kecelakaan saat mengendarai mobilnya, melukai kaki
kirinya di pedal. Ini adalahpandangan kaki dorsoplantar
(lurus).
Q1 Jelaskan lokasi dan perpindahan kelainan apa
punAnda dapat mengidentifikasi.
Q2 Pandangan lain apa yang akan membantu?
162 Pertanyaan penilaian diri

Kasus 6

Ibu IJ, usia 71 tahun. Onset berbahaya dari nyeri paha kiri proksimal.
Sebelumnyariwayat kanker paru 2 tahun yang lalu.
Q1 Identifikasi danmenggambarkan
kelainan tersebut.Q2 Apa penyebab
yang paling mungkin?
Q3 Apa tes pencitraan lain yang mungkin sesuai dan mengapa?

Kasus 7

Bapak KL, usia 72 tahun. Disajikan dengan malaise umum dan kebingungan.
Tes menunjukkan peningkatan kadar paraprotein dalam darah dan protein
Bence Jones diurin.
Q1 Apa pandangan ini dan mengapa sinar-X diambil?
Q2 Mengidentifikasi dan mendeskripsikan kelainan.
Q3 Apakah pemindaian tulang radioisotop akan membantu?
Kasus 8

Master QR, usia 2 tahun. Demam yang semakin parah, lemas dan nyeri pinggul kiri yang parah
selama 3 minggu terakhir. Q1 Diagnosis apa yang paling penting untuk dipertimbangkan dari
gambaran klinis?
Q2 Identifikasi dan jelaskan kelainan apa pun pada sinar-X.
Q3 Apa tes pencitraan lain yang mungkin berguna untuk diagnosis dan untuk memandu penatalaksanaan?

Kasus 9

Bapak MN, usia 79 tahun. Penggantian pinggul total kanan

(THR) 14 tahun sebelumnya. Semakin menyakitkan
selama 2 tahun terakhir.Q1 Jelaskan tanda-tanda pada
sinar-X ini.
Q2 Apa yang ditunjukkan oleh tanda-tanda itu?
Kasus 10

Tn OP, usia 83 tahun. Disajikan dengan nyeri pinggul akut

yang parahsetelah tiba-tiba memutar.
Q1 Jelaskan penampakan sinar-X.
Q2 Apa kemungkinan penyebab presentasinya?Q3
Apa yang dapat Anda lakukan untuk
memastikan diagnosis Anda?

Kasus 11

Bapak QR, usia 35 tahun. Nyeri punggung bawah dan bokong yang
terus-menerus disertaikekakuan pagi
Q1 Jelaskan penampakan sinar-X.Q2
Apa kemungkinan diagnosisnya?
Q3 Tes pencitraan tambahan apa yang berguna untuk mencari yang
aktifperadangan?
 Pertanyaan penilaian diri 165

Kasus 12

Ny ST, umur 74 tahun. Episode merah hangat

berulangpembengkakan pergelangan tangan kanan.
Q1 Jelaskan penampakan sinar-X.Q2
Apa kemungkinan diagnosisnya?
Q3 Bagaimana Anda mengkonfirmasi diagnosis?
166 Pertanyaan penilaian diri

Kasus 13

Bapak UV, usia 52 tahun. Nyeri progresif dan penurunan fungsi

tangan.Q1 Jelaskan penampakan sinar-X.
Q2 Apa kemungkinan diagnosisnya?
Q3 Bagaimana Anda mengkonfirmasi diagnosis?
 Pertanyaan penilaian diri 167

Kasus 14 (a dan b)

(a) (B)

L L

Ny XY, usia 71 tahun. Nyeri lutut kiri yang terus-menerus dan

penguncian sesekali.Q1 Jelaskan penampakan sinar-X.
Q2 Apa kemungkinan diagnosisnya?
168 Pertanyaan penilaian diri

Kasus 15

Ny ZA, usia 82 tahun. Episode berulangnyeri

punggung dada akut dan perubahan postur.
Q1 Jelaskan penampakan sinar-X.Q2
Apa kemungkinan diagnosisnya?
Q3 Tes lain apa yang dapat membantu memastikan diagnosis?
 Pertanyaan penilaian diri 169

Kasus 16

Ny BC, usia 46 tahun. Nyeri terus-menerus, kaku dan bengkak simetrissendi

metatarsophalangeal (MTP).
Q1 Jelaskan penampakan sinar-X.Q2
Apa kemungkinan diagnosisnya?
Q3 Investigasi pencitraan lain apa yang mungkin paling membantu untuk mencari
sendi yang aktifperadangan?
170 Pertanyaan penilaian diri

Kasus 17

Tn. DE, usia 77 tahun. Nyeri panggul dirasakan di selangkangan

kanan dan paha kiri.Q1 Jelaskan penampakan sinar-X.
Q2 Apa diagnosis yang mendasari yang harus dipertimbangkan?
 Pertanyaan penilaian diri 171

Kasus 18

Pak FG. Usia 51. Episode nyeri berulang, kemerahan, hangat, dan bengkak di kaki kanan.Q1
Jelaskan penampakan sinar-X.
Q2 Apa kemungkinan diagnosisnya?
Q3 Bagaimana Anda mengkonfirmasi diagnosis?
172

Jawaban penilaian diri

Kasus 1 Kasus 2

Ini adalah rontgen lateral lutut kiri Tn. AB

A1 Penampilannya normal. Pada usia ini, garis-garis
bercahaya yang melintasi femur distal, tibia
Ini adalah area yang diperbesar dari sinar-X tangan
proksimal, dan fibula adalah pelat pertumbuhan
kiridari Mr CD
(oranye). Lempeng pertumbuhan tibialis meluas ke
A1 Ada fraktur sudut proksimal/ulnaris phalanx
tuberositas tibialis anterior di mana sering memiliki
proksimal jari telunjuk. Fraktur melibatkan
penampilan yang lebih luas. Pelat pertumbuhan
permukaan artikular dan fragmen telah berotasi
memiliki tepi sklerotik yang halus, bergelombang,
kira-kira 45°. Pandangan lateral kedua akan
yang tidak akan terlihat dengan fraktur baru-baru ini.
diperlukan untuk menilai perpindahan di tempat
A2 Kantung suprapatellar (kuning), dibatasi oleh bidang
lainpesawat dan mencari cedera lainnya.
lemak yang lebih gelap pada margin anterior dan
A2 Dapatkan pendapat ortopedi tentang reduksidan
posteriornya, memiliki ketebalan normal dan oleh
fiksasi internal.
karena itu tidak terjadi pembengkakan senditelah
ditampilkan.

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
 Jawaban penilaian diri 173

Kasus 3 (a dan b)

(A) (B)
R R

Ini adalah PA (atau DP, dorsal-palmar) dan tampilan lateral pergelangan tangan kanan Ms EF
A1 Terdapat fraktur oblik pada radius distal dengan garis fraktur sagital yang memanjang dari sini ke distalpermukaan
artikular. Ada juga fraktur transversal styloid ulna.
A2 Tampilan PA menunjukkan pemendekan radial sekitar 1 cm. Lateral menunjukkan angulasi volar (atau anterior) sedang.
Tidak ada perpindahan dimana garis fraktur meluas ke permukaan artikular radius. Ulna styloidfraktur digeser secara
minimal.
174 Jawaban penilaian diri

Kasus 4 Kasus 5

Ini adalah sinar-X lateral sinar horizontal dari lutut

kiriNyonya ST
A1 Ada lipohaemarthrosis terlihat di kantong suprapatellar
dan karena itu harus ada fraktur intraartikular.
Lapisan atas (kuning) memiliki kepadatan sinar-X yang
lebih rendah daripada cairan lainnya di kantong
suprapatellar dan oleh karena itu harus gemuk. Selalu
ini akan memasuki sendi dari sumsum tulang melalui
fraktur. Sisa cairan (oranye) akan menjadi darah
akibat pendarahan dari patah tulang. Patah halus
dataran tinggi tibialis terlihat (biru). Ini meluas
kepermukaan artikular.
A2 Tampilan AP.

Ini adalah pandangan dorsal-plantar lurus dari kaki

kiriTuan GH
A1 Ada langkah yang terlihat pada aspek medial sendi antara
indeks metatarsal dan cuneiform menengah (mengikuti
garis oranye). Metatarsal mengalami subluksasi secara
lateral sekitar 3 mm. Fragmen tulang kecil diproyeksikan
di atas area ini (kuning). Itupenampilan adalah cedera
Lisfranc.
A2 Pandangan miring juga diperlukan untuk menilai
keselarasan tiga sendi tarsometatarsal lateral.
Kasus
6

Ini pandangan AP panggul dan femur proksimal Ms IJ

A1 Korteks medial poros proksimal femur kiri tampak tidak jelas (hijau). Ada juga lucency halus dari
rongga medula yang berdekatan dan trokanter yang lebih rendah (ungu). Kelainan memiliki zona
transisi yang luas dan merusak korteks, yang merupakan tanda lesi agresif.
A2 Pada kelompok usia ini dan berdasarkan riwayat medis sebelumnya, diagnosis yang paling mungkin adalah metastasis.
A3 Pandangan lateral dan rontgen sisa tulang paha dapat memberikan informasi yang berguna tentang
luasnya lesi dan mencari lesi lebih jauh distal, karena paku profilaksis untuk mencegah fraktur patologis
biasanya dipertimbangkan. MRI juga dapat dilakukan untuk menentukan seluruh lesi ini dan
menunjukkan endapan lain yang tidak terlihat pada sinar-X. Pemindaian tulang radioisotop akan
menunjukkan metastasis di tempat lainkerangka jika ini diperlukan untuk memandu pengobatan
secara keseluruhan.

Kasus 7

Ini adalah rontgen tengkorak lateral Mr KL

A1 Ini adalah bagian dari survei kerangka untuk membantu mengevaluasi sejauh mana perubahan
tulang pada pasien yang pernahdidiagnosis dengan multiple myeloma.
A2 Ada beberapa, kecil, lesi bercahaya 'punched-out' yang tersebar di seluruh kubah tengkorak dan lesi
bercahaya yang lebih besar di daerah oksipital. Penampilannya khas dari multiple myeloma.
A3 Pemindaian tulang isotop tidak akan membantu karena tidak menunjukkan deposit myeloma secara andal.
Namun, MRI tulang belakang dapat digunakan untuk menunjukkan lesi yang tidak terlihat pada sinar-X.
Kasus 8

Ini adalah rontgen AP panggul dan pinggul dari Master QR

A1 Diagnosis yang paling penting untuk dipertimbangkan dari gambaran klinis adalah
artritis septikpinggul atau osteomielitis di panggul atau femur proksimal.
A2 Ada area kecil lucency di metafisis femur proksimal kiri. Mengingat gambaran klinis dan
lokasinya, ini mungkin mewakili lisis tulang dari osteomielitis.
A3 MRI akan menunjukkan tingkat kelainan ditambah lesi lainnya. Ini juga akan menentukan
apakah ada abses intraosseous atau jaringan lunak.

Kasus 9

Ini adalah rontgen AP pinggul kanan Tn. MN

A1 Ada penggantian pinggul total. Semen di sekitar komponen femoralis terfragmentasi (oranye),
dan terdapat lusen yang luas di sekitar komponen femoralis dan acetabular, menunjukkan
osteolisis (biru).
A2 Penampilan menunjukkan melonggarnya. (Tidak mungkin untuk mengetahui apakah
pelonggaran itu aseptik atau karena infeksi dari sinar-X.)
Kasus
10

Ini adalah rontgen AP pinggul kanan Mr OP

A1Ada penggantian pinggul total. Komponen acetabular diputar dan tidak lagi sejajar secara normal dengan kaput femoralis.
Ada kejernihan antara semen bagian inferior komponen acetabular dan tulang. Komponen femoralistampak memuaskan,
dan tidak ada fraktur periprostetik yang ditunjukkan.
A2 Mengingat penampilan sinar-X dan riwayat klinis, kemungkinan komponen acetabular longgar dan memilikiterlantar
secara akut.
A3 Bandingkan dengan sinar-X sebelumnya.

Kasus 11

Ini adalah rontgen AP panggul.

A1 Terdapat sakroiliitis bilateral dengan sklerosis subkondral (kuning) dan erosi inferior (oranye). Pinggul dan entheses
normal.A2 Spondiloarthritis aksial (ankylosing spondylitis).
A3 Perubahan rontgen tulang terjadi kemudian pada penyakit, dan MRI jauh lebih sensitif dalam mendeteksi perubahan
tulang dini jugaseperti perubahan inflamasi sebelumnya terlihat sebagai edema sumsum tulang pada MRI.
178 Jawaban penilaian diri

Kasus 12

Ini adalah rontgen PA dari pergelangan tangan kanan.

A1 Terdapat kalsifikasi berat di dalam jaringan lunak yang
mengelilingi aspek distal tulang ulna kanan(kuning).
A2 Kalsium deposisi arthropathy (mungkin kristal
hidroksiapatit) adalah diagnosis yang
mungkin.
A3 Aspirasi sendi dan periksa cairan sendi di bawah
polarisasimikroskop cahaya untuk mencari kristal.
 Jawaban penilaian diri 179

Kasus 13

A1 Ini adalah rontgen AP pada kedua tangan dan pergelangan tangan. Tulang tampak osteopenik. Ada perubahan yang
mempengaruhi pangkal ibu jari, pergelangan tangan, sendi proximal interphalangeal (PIP) dan distal interphalangeal
(DIP) dengan penyempitan ruang sendi dan pembentukan osteofit. Namun, ada juga chondrocalcinosis di kedua
pergelangan tangan (oranye) dan penyempitan ruang sendi (ungu) dengan osteofit besar (kuning) terutama
mempengaruhi sendi metacarpophalangeal (MCP) ke-2 dan ke-3, yang lebih tidak biasa.tempat osteoarthritis.
A2 Hemokromatosis artropati. Artropati pirofosfat juga harus dipertimbangkan.Ferritin
serum A3, studi zat besi dan pengujian genetik.
180 Jawaban penilaian diri

Kasus 14 (a dan b)

(A) (B)

L L

A1 Ini adalah rontgen AP dan lateral lutut kiri. Terdapat perubahan osteoarthritis dengan penyempitan ruang sendi
medial (ungu) dan pembentukan osteofit (merah muda) dan badan kalsifikasi (biru) terlihat di kantong suprapatellar
dan poplitealubang.
A2 Diagnosis yang mungkin adalah osteoarthritis. Tubuh yang terkalsifikasi mungkin longgar tetapi ini sering melekat pada
lapisan sendi. Jika longgar dapat tersangkut di bagian artikular sendi yang menyebabkan 'penguncian'. Perhatikan
bahwa tubuh kalsifikasi di fossa poplitea adalah fabella yang merupakan tulang sesamoid kecil tertanam di tendon
gastrocnemius pada 10-30% dari populasi normal. Hal ini paling baik terlihat pada sinar-X lateral tetapi juga terlihat
sebagai proyeksi melalui sendi medialruang pada gambar AP.
 Jawaban penilaian diri 181

Kasus 15

A1 Ini adalah rontgen lateral tulang belakang dada. Ada

kyphosis yang ditandai dengan beberapa himpitan
vertebra toraksfraktur dengan wedging anterior.
A2 Osteoporosis.
A3 Pemindaian Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA)
biasanya akan mengkonfirmasi kepadatan mineral
tulang yang rendah, tetapi dapat memberikan nilai
palsu yang tinggi dengan adanya fraktur. Perhatikan
bahwa penyebab fraktur patologis lainnya tidak dapat
dikesampingkan pada sinar-X polos dan pencitraan
lebih lanjut misalnyaMRI mungkin diperlukan.
182 Jawaban penilaian diri

Kasus 16

A1 Ini adalah pandangan dorsiplantar lurus dari kedua kaki yang menunjukkan artropati erosif destruktif
simetris (kuning) yang mempengaruhi sendi MTP dan interphalangeal (IP) simetris.
A2 Artritis reumatoid.
A3 USG atau MRI.
 Jawaban penilaian diri 183

Kasus 17

A1 Ini adalah rontgen panggul AP. Terdapat fraktur rami pubis superior dan inferior kanan.
Perhatikandiskontinuitas korteks tulang (kuning) dan garis fraktur (merah).
A2 Osteoporosis.
184 Jawaban penilaian diri

Kasus 18

A1 Ini adalah rontgen kaki kanan. Ada pembengkakan

jaringan lunak (oranye). Ada erosi berbasis luas yang
luas pada aspek lateral leher metatarsal ke-5, jauh
dari sendi (paraartikular), dengan 'punched
out'penampilan dan tepi menjorok (kuning).
A2 Gout.
A3 Aspirasi sendi dan periksa cairan sendi di bawah
mikroskop terpolarisasi untuk mencari kristal asam
urat.
 185

Indeks

Catatan: Referensi halaman dicetak miring mengacu pada Gambar

tulang pendengaran tambahan 28, 29

Sendi charcot 88 jari lihat tangan/jari kaki,
akromegali 77
dada, dalam pelecehan anak 75 anatomi normal 20
akro-osteolisis123
pelecehan anak (tidak disengajacedera) patah tulang kaki dan dislokasi 53–57Cedera
artritis CPP akut 86, 87
(NAI) 73fitur 74 Lisfranc 56, 56–7
monoartritis inflamasi akut 86, 87
faktor risiko 73 sindesmosis 53
oligoartritis inflamasi akut 86, 87
Fitur sinar-X 73–4 sendi tarsometatarsal (TMTJs) 56, 56 Alat
posisi anatomi 33, 33
dada 75 Penilaian Risiko Fraktur (FRAX) 120fraktur
pergelangan kaki
lutut 75 dan dislokasi4
fraktur dan dislokasi 53–57, 55
fraktur metafisis 73–4, 73, 74 tulang terpengaruh 30, 30
anatomi normal 19
patah tulang rusuk 74 perpindahan 33, 35
bengkak 36, 39
kondrokalsinosis 6, 86, 87, 88, 89,90, 126, 127 sudut 33, 35
ankylosing spondylitis lihat axial
chondrosarcoma 105, 111, 112 pergeseran 33, 35
spondyloarthritispandangan antero-posterior
arthritis destruktif asimetris kronis 86, 87 cedera sendi, tanda-tanda
(AP) 4
penyakit ginjal kronis gangguan tulang metabolik sinar-X36nomor 30
subluksasi atlanto-aksialdalam
(CKD‐MBD) 120, 124 orientasi 30, 31–2
reumatoidradang sendi 82
artropati pirofosfat kronis 86, 87 membujur 30, 32
nekrosis avaskular(AVN) 49, 144, 147–8, 148
Segitiga Codman 104 miring 30, 32
fraktur avulsi 26, 27
fraktur kominutif 30, 31 spiral 30, 32
spondiloartritis aksial 93, 95–7
tomografi komputer 4 situs 30, 30
kepadatan tulang 96
trauma 23 Penampilan sinar-X 23–5, 23
poin praktik klinis 96distribusi 95
artropati kristal 83–5 lihat juga di bawah lokasi dan jenis fraktur
sakroiliitis 96, 97
fraktur kerapuhan 26, 28
kalsifikasi jaringan lunak
daktilitis 91, 93
96spondilitis 96
artropati pirofosfat destruktif 88 displasia genu valgum 121
pasien yang khas 95
perkembangan pinggul (DDH) genuvarum 123
Fitur sinar-X 96
138–9, 139 glukokortikoid 93, 96
kencing manis 77 asam urat 83–5
tanda glenoid telanjang 43
obat anti reumatik pemodifikasi erosi tulang 84
Tes Barlow 138
penyakit(DMARDs) 93, 96 poin praktik klinis
bifosfonat 124
dislokasi melihat patah tulangdan 84distribusi 83
anatomi tulang, terminologi 6, 7
dislokasihumerus distal, fraktur 23 kejadian 84
metastasis tulang 105–6, 106
fraktur radius distal 45 Sambungan MTP 84
busur-kaki 121
absorptiometri sinar-X energi ganda faktor risiko 84
Abses Brodie 119, 131, 131
(DEXA/DXA)memindai 120 tanda sekunder 84
tumor coklat 124
pembengkakan
fraktur buckle metafisis radial distal 69
siku jaringan lunak 84
patah tulang dan dislokasi 33, 35, 41, 44 tophi 84, 85
kalsium fosfat (hidroksiapatit)kristal
anatomi normal 11, 12 pasien yang khas 83
83artropati kalsium pirofosfat
osteoartritis 77 Fitur sinar-X 84
tangan dan pergelangan tangan 88
pediatrikpatah tulang 67
lutut 89
bengkak 36, 40 artropati hemakromatosis 126
kalsiumpirofosfat dihidrat
enchondroma 101, 111, 114 hemartrosis 36
(CPPD)penyakit 83, 86–90
radang usus 91 hemokromatosis 120, 126–7, 127
poin praktik klinis 87distribusi 86
Sarkoma Ewing 104, 105, 113, 113 tangan/jari
deposit jaringan lunak
memeriksa radiografi polos, prinsip 6 poliartropati hemokromatosis 127
88 tipikal pasien 86
eksostosis 111, 115, 115 anatomi normal 8
Fitur sinar-X 87
osteofit 'bersemangat' 88 artritis reumatoid 82
sendi carpometacarpal, osteoarthritis di 80
pinggul, anatomi normal 16
tulang belakang leher, anatomi normal 13, 14
tulang paha,leher, fraktur 25 patah tulang pinggul dan dislokasi 49
cacat kortikal berserat 117, 117 suplai darah ke kaput femoralis 49
ekstra-artikular (intertrochanteric) 49, 51

Sinar-X muskuloskeletal untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee, Edisi pertama. Andrew K. Brown dan David G. King.
© 2017 John Wiley & Sons, Ltd. Diterbitkan 2017 oleh John Wiley & Sons, Ltd.
186 Indek
s

patah tulang pinggul dan dislokasi

anatomi normal 8 fraktur supracondylar humerus 71, 71–2
(lanjutan)fraktur leher femoralis 52
pergelangan kaki 19 sinkronisasi 68
intra-artikular 49, 50
tulang belakang leher 13, 14 Penyakit tulang Paget (PDB) 144, 145–6
osteoporosisdan 49
siku 11, 12 fraktur patologis 28, 29panggul,
dislokasi perilunate 48, 48
kaki 19–20 anatomi normal 16 kelainan
hidroksimetilena difosfonat (HDP) 100
tangan 8 'pensil dalam cangkir' 93, 94
hiperparatiroidisme 122, 123
pinggul 16 periostitis 93, 147
osteopati hipertrofik (HOA) 144, 147
lutut 17, 18 Tes Perthes 140, 140
osteoartropati paru hipertrofik
tulang belakang lumbal 15 plasmasitoma 105, 108, 109, 109
(HPO) 147
panggul 16 kehamilan 4
sacroiliacsendi 15 erosi 'tekanan' 88, 89
infeksi 128–37
bahu 12, 13 hiperparatiroidisme primer 120prostat,
organisme penyebab 128rute
pergelangan tangan 9, 10 karsinoma 106 pseudo-gout 86, 87
penyebaran 128
NSAID 93, 96 Pseudomonas128
diskitis infektif 136–7
psoriasis 91
klinispresentasi 136
pandangan miring 4 psoriatic arthritis (PsA) 91–4
fitur sinar-X 136, 137
milik Ollierpenyakit 114 poin praktik klinis
ketidakcukupanpatah tulang 26
Tes Ortolani 138 93distribusi 91, 91–2
ramus ischiopublic, fraktur patologis 29
osteoartritis6, 77–80, 79, 88, 126, 127 kaki 94
poin praktik klinis 78 pada sendi jari DIP 93
penggantian sendi 149–56, 150–6
distribusi 77 pasien yang khas 91
kegagalan perangkat keras dan pelonggaran
fraktur dan 30 Fitur sinar-X 93
aseptik 149–53infeksi 154, 154
kejadian 78 proliferasi tulang di
malalignment dan ketidakstabilan 155, 155
lutut 4 entheseallampiran 93
fraktur periprostetik 156, 156
faktor risiko 78 erosi 93
penyempitan ruang sendi4
sistem penilaian 78 penyempitan ruang sendi 93
pasien yang khas 77 osteolisis dan ankilosis 93
lutut
Fitur sinar-X 78 kelainan bentuk 'pensil dalam
dalam pelecehan anak 75
penyempitan ruang sendi 78osteofit cangkir' 93, 94
fraktur dan dislokasi pada 49, 53, 54
78 periostitis 93
hemokromatosis dengan kondrokalsinosisdi
tanda sekunder 78 pembentukan tulang baru proliferatif
127
kista subkondral 78 93sakroiliitis 93
anatomi normal 16, 17
sklerosis subkondral 78 pembengkakan jaringan
osteoartritis pada 78, 79
osteoarthrosis77 lunak 93spondilitis 93
osteoporosisdi 49
fraktur osteokondral 25–6, 26
pembengkakan 36, 37
penyakit osteokondritis 143, 143 leher radial, fraktur 24
bertekuk lutut 121
osteokondroma 111, 115, 115 proses styloid radial,patah tulang 24
osteoid osteoma 104, 116, 116 titik acuan 33
maleolus lateral, fraktur 25
osteomalasia 120.121 osteodistrofi ginjal 120, 124
pandangan kesamping 4
osteomielitis 102, 119, 129–32 melaporkan radiografi polos, prinsip 6
leukimia 83
pada anak-anak 128 meminta radiografi polos, prinsip 4-5artritis reumatoid
lipohaemartrosis 36, 38
presentasi klinis 129 4, 80–2
Cedera Lisfranc 56, 56–7
infeksi dan 128 poin praktik klinis
Zona longgar 121, 122, 124 tulang
Fitur sinar-X 129, 129–32 81distribusi 80
belakang lumbal, anatomi normal
osteonekrosis lihat nekrosis avaskular kejadian 81
15 kanker paru-paru metases 103
(AVN) osteoporosis 49, 120–2, 121–2, sistem penilaian 81
limfoma 83
124 situs 81
fraktur radius pasien yang khas 80
Sindrom Maffucci 114
distal45patah tulang Fitur sinar-X 81
pencitraan resonansi magnetik
pinggul 49 erosi tulang 81
4
ketidakcukupanpatah tulang 26 penyempitan celah sendi 81
pada fraktur 41, 46
lutut 53 osteopenia periarticular
trauma 23
multiple myeloma dan 81pembengkakan jaringan
fraktur Maisonneuve 55
107risiko 120 lunak 81
mesothelioma 147
pengobatan 120 patah tulang rusuk pada
fraktur metafisis pada pelecehan anak 73–4, 73,
sinar-X 120–3 pelecehan anak 74rakhitis
74
osteosarkoma 105, 110, 110 121
metotreksat 93
hipofosfatemik terkait seks 120
Bahu Milwaukee 83 monosodium
fraktur pediatrik 67 Lesi Romanus 96
urate (kristal MSU) 83 fraktur
gesper atau fraktur torus radial Deformitas rotasi 33
multi-fragmenter 30, 31
mieloma multipel 105, 107, 107, 108 distalmetafisis 69
siku 67 sendi sakroiliaka, anatomi normal 15
mieloma 4, 105
metakarpal 68 sakroiliitis 93, 96, 97
Fraktur lempeng pertumbuhan Salter- keamanan 4–5
Neisseria gonore128
Harrisklasifikasi 69 Klasifikasi fraktur lempeng pertumbuhan Salter-Harris 69
neuroblastoma 105
Fraktur Salter-Harris II dari tibia distal 70 Fraktur Salter-Harris II tibia distal 70
nidus 116
tergelincir epifisis femoralis kiri atas 70 artritis septik 128, 134–5, 135
 Indek 187
s

rakhitis hipofosfatemik terkait seks

kecukupan gambar 58 penggantian lutut total 152
120bahu 41
Asesmen rontgen 58 trauma melihat patah tulang dan
dislokasi 42, 43, 44
fraktur fibula spiral tinggi dislokasitumor dan lesi mirip tumor98–
anatomi normal 12, 13
55spondilitis 91, 96 119
kista tulang sederhana 118, 118
spondiloartritis 91 MRI tulang belakang 99
'pemandangan cakrawala' untuk sendi patello-
Staphylococcus aureus 128 pemindaian tulang radioisotop (skintigrafi tulang)
femoral 4jaringan lunak 4, 6, 7
fraktur stres 26, 27 99, 100
di pergelangan kaki dan kaki 53–56
kista subkondral 88 evaluasi radiologi 98–100
pada spondiloarthritis aksial 96
subluksasi 4, 33 Rontgen 101
kalsiumpirofosfat dihidrat (CPPD)kristal
sulfasalazina 96 lihat juga di bawah tipe
88
fraktur supracondylar humerus 71, 71–2
pada fraktur 23, 25
sinkronisasi 68 USG 4, 76
pada asam urat 84
sindesmofit 93 trauma 23
di lutut 53
sindesmosis 53
disalahartikan sebagai fraktur pada sinar-
X 28, 29 kekurangan vitamin D
pada artritis psoriatis 93 koalisi tarsal 141, 141–2
pada rheumatoid arthritis sendi tarsometatarsal (TMTJs) 56, 57 121Hukum Wolff 153
81 pada patah tulang tensosinovitis 91 fraktur dan dislokasi pergelangan tangan
belakang 58, 60 'tampilan melalui mulut' 4 45–8Colles 45
patah tulang belakang dan dislokasi 58, 62– Penghambat TNFα 93, 96 skafoid 45, 45, 46
6 fraktur torus metafisis radial distal 69 jari-jari distal 47
keselarasan 58, 59 penggantian pinggul total (THR) 149, 150, 153, pergelangan tangan, anatomi normal 9, 10
jaringan lunak 153, 154
anterior 60 tampilan Kepadatan sinar-X 6, 7
AP 60, 60, 61
tulang 58
 PERJANJIAN LISENSI PENGGUNA AKHIR WILEY
Pergi kewww.wiley.com/go/eulauntuk mengakses ebook Wiley EULA.