Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.

Visit www.DeepL.com/pro for more information.

Onkologi Radiasi Praktis® (2021) 11, 13-25

www.practicalradonc.org

Pedoman Praktik Klinis

Terapi Radiasi untuk Kanker Rektum: Eksekutif

Ringkasan Pedoman Praktik Klinis ASTRO
Jennifer Y. Wo, MD,a Christopher J. Anker, MD,b
Jonathan B. Ashman, MD, PhD,c Nishin A. Bhadkamkar, MD,d Lisa
Bradfield, BA,e Daniel T. Chang, MD,f Jennifer Dorth, MD,g Julio
Garcia-Aguilar, MD,h David Goff,i Dustin Jacqmin, PhD,j
Patrick Kelly, MD,k Neil B. Newman, MD, MS,l Jeffrey Olsen, MD,m
Ann C. Raldow, MD, MPH,n Erika Ruiz-Garcia, MD,o
Karyn B. Stitzenberg, MD,p Charles R. Thomas Jr, MD,q
Q. Jackie Wu, PhD,r dan Prajnan Das, MD, MS, MPHs,*
aDepartemen Onkologi Radiasi, Rumah Sakit Umum Massachusetts, Boston, Massachusetts;b Divisi Onkologi Radiasi,
Pusat Kanker Universitas Vermont, Burlington, Vermont;c Departemen Onkologi Radiasi, Mayo Clinic, Phoenix,
Arizona;d Departemen Onkologi Umum, MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas;e American Society for Radiation
Oncology, Arlington, Virginia;f Departemen Onkologi Radiasi, Universitas Stanford, Stanford,

Sumber dukungan: Penelitian ini didanai oleh American Society for Radiation Oncology.
Pernyataan Pengungkapan Anggota Gugus Tugas: Semua pernyataan pengungkapan anggota gugus tugas dibagikan kepada anggota gugus tugas
lainnya s e l a m a penyusunan pedoman ini. Pengungkapan tersebut dipublikasikan dalam laporan ini. Ketika potensi konflik terdeteksi, langkah-
langkah perbaikan untuk mengatasinya telah dilakukan.
Christopher Anker: International Journal of Radiation Oncology, Biology, and Physics (associate senior editor), Lake Champlain Cancer Research
Organization dan J. Walter Juckett Cancer Research Foundation (hibah penelitian), National Cancer Institute (NCI) Rectal-Anal Task Force (anggota);
Northern New England Clinical Oncology Society (hibah penelitian, honorarium, biaya perjalanan), Susan G. Komen Foundation (hibah penelitian),
Syntactx (honorarium dewan pengawas keamanan data untuk uji coba kanker pankreas); Daniel Chang: Varian (honorarium hibah penelitian,
biaya perjalanan), ViewRay (saham); Prajnan Das (ketua): American Society for Radiation Oncology, MD Anderson Cancer Center Madrid,
NCI/Leidos (honorarium), wakil ketua NCI Rectal-Anal Task Force; Dustin Jacqmin: Asto CT, WePassed LLC (konsultan, honorariumdimulai
Juni 2020 saat persetujuan akhir); Patrick Kelly: ViewRay (hibah penelitian); Jeffrey Olsen: Jurnal Internasional Onkologi Radiasi, Biologi, dan
Fisika (associate editor); Ketua Komite Acara Klinis Syntactx (dimulai April 2020, setelah pengembangan draf); Ann Raldow: Dewan Penasihat
Perawatan Kesehatan Onkologi Radiasi Clarity PSO/RO-ILS (konsultan, honorarium), Intelligent Automation (konsultan), ViewRay (hibah
penelitian); Karyn Stitzenberg (perwakilan Society of Surgical Oncology): Johnson and Johnson, Merck, Pfizer, Myriad Genetics, United
Healthcare, Vertex Pharmaceuticals, Mygen (semua saham); Q. Jackie Wu: NIH/NCI, Varian (hibah penelitian). Jonathan Ashman, Nishin
Bhadkamkar (perwakilan American Society for Clinical Oncology), Lisa Bradfield, Jennifer Dorth, Julio Garcia-Aguilar (perwakilan Society of
Surgical Oncology), David Goff (perwakilan pasien), Neil Newman, Erika Ruiz-Garcia (perwakilan American Society for Clinical Oncology),
Charles Thomas, dan Jennifer Wo (Wakil Ketua) tidak melaporkan adanya pengungkapan.
Penafian dan Kepatuhan: Pedoman American Society for Radiation Oncology (ASTRO) menyajikan informasi ilmiah, kesehatan, dan keselamatan
dan mungkin mencerminkan pendapat ilmiah atau medis. Pedoman ini tersedia bagi anggota ASTRO dan masyarakat umum untuk tujuan pendidikan
dan informasi saja. Dilarang keras menggunakan konten apa pun dalam pedoman ini untuk tujuan komersial tanpa izin tertulis dari ASTRO.
Kepatuhan terhadap pedoman ini tidak menjamin keberhasilan pengobatan dalam setiap situasi. Pedoman ini tidak boleh dianggap mencakup semua
metode perawatan yang tepat atau tidak mencakup metode lain yang secara wajar diarahkan untuk mendapatkan hasil yang sama. Dokter harus
membuat keputusan akhir mengenai terapi dengan mempertimbangkan semua keadaan yang disajikan oleh pasien. ASTRO tidak bertanggung jawab
atas informasi, kesimpulan, dan temuan yang terkandung dalam pedoman ini. Pedoman ini tidak dapat diasumsikan berlaku untuk penggunaan
intervensi yang dilakukan dalam konteks uji klinis. Pedoman ini didasarkan pada informasi yang tersedia pada saat gugus tugas melakukan penelitian
dan diskusi tentang topik ini. Mungkin ada perkembangan baru yang tidak tercermin dalam pedoman ini dan mungkin, seiring berjalannya waktu, akan
menjadi dasar bagi ASTRO untuk meninjau kembali dan memperbarui pedoman ini.
CatatanTes CME online untuk artikel ini dapat diambil di https://academy.astro.org.
* Penulis korespondensi: Prajnan Das, MD, MS, MPH; E-mail: prajdas@mdanderson.org
https://doi.org/10.1016/j.prro.2020.08.004
1879-8500/© 2020 American Society for Radiation Oncology. Diterbitkan oleh Elsevier Inc. Semua hak cipta dilindungi undang-undang.
14 J.Y. Wo et al Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021

California;g Departemen Onkologi Radiasi, Pusat Kanker Seidman, Rumah Sakit Universitas, Cleveland, Ohio;
hDepartemen Bedah Kolorektal, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, New York;i Pasien

Representative, Las Cruces, New Mexico;j Departemen Onkologi Manusia, Universitas Wisconsin, Madison,
Wisconsin;k Departemen Onkologi Radiasi, Orlando Health, Orlando, Florida;l Departemen Onkologi Radiasi, Pusat
Medis Universitas Vanderbilt, Nashville, Tennessee;m Departemen Onkologi Radiasi, Universitas Colorado, Aurora,
Colorado;n Departemen Onkologi Radiasi, Universitas California, Los Angeles, California; oDepartemen Onkologi
Medis, Instituto Nacional de Cancerologia, Mexico City, Meksiko;p Departemen Bedah, Universitas North Carolina,
Chapel Hill, North Carolina;q Departemen Onkologi Radiasi, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon;r
Departemen Onkologi Radiasi, Duke University, Durham, North Carolina;s Departemen Onkologi Radiasi, MD
Anderson Cancer Center, Houston, Texas

Diterima 27 Juli 2020; direvisi 12 Agustus 2020; diterima 12 Agustus 2020

Abstrak
Tujuan: Pedoman ini mengulas bukti dan memberikan rekomendasi untuk indikasi dan teknik serta dosis yang tepat untuk terapi
radiasi neoadjuvan (RT) dalam pengobatan kanker rektal terlokalisasi.
Metode: American Society for Radiation Oncology membentuk gugus tugas untuk membahas 4 pertanyaan utama yang berfokus
pada penggunaan RT dalam manajemen pra operasi kanker rektal yang dapat dioperasi. Pertanyaan-pertanyaan ini termasuk indikasi
untuk RT neoadjuvan, identifikasi rejimen neoadjuvan yang tepat, indikasi untuk mempertimbangkan pendekatan nonoperatif atau
eksisi lokal setelah kemoradiasi, dan volume dan teknik pengobatan yang tepat. Rekomendasi didasarkan pada tinjauan literatur yang
sistematis dan dibuat dengan menggunakan metodologi pembangunan konsensus yang telah ditetapkan dan sistem untuk menilai
kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi.
Hasil: RT neoadjuvan direkomendasikan untuk pasien dengan kanker rektal stadium II-III, baik dengan fraksinasi konvensional
dengan 5-FU atau capecitabine secara bersamaan atau RT jangka pendek. RT sebaiknya dilakukan sebelum operasi, bukan setelah
operasi. Peniadaan RT pra operasi direkomendasikan secara kondisional pada pasien tertentu dengan risiko kekambuhan lokal yang
lebih rendah. Penambahan kemoterapi sebelum atau setelah kemoradiasi atau setelah RT jangka pendek direkomendasikan secara
kondisional. Manajemen nonoperatif direkomendasikan secara kondisional jika respons klinis yang lengkap tercapai setelah
pengobatan neoadjuvan pada pasien tertentu. Disarankan untuk menyertakan rektum dan simpul mesorektal, presakral, iliaka internal,
dan obturator dalam volume pengobatan klinis. Selain itu, penyertaan nodus iliaka eksternal direkomendasikan secara kondisional
pada pasien dengan tumor yang menyerang organ atau struktur anterior, dan penyertaan nodus iliaka inguinalis dan eksternal
direkomendasikan secara kondisional pada pasien dengan tumor yang melibatkan saluran anus.
Kesimpulan: Berdasarkan data yang dipublikasikan saat ini, gugus tugas American Society for Radiation Oncology telah mengusulkan
rekomendasi berbasis bukti mengenai penggunaan RT untuk kanker rektal. Studi di masa depan akan mencari rekomendasi
pengobatan yang lebih personal untuk mengoptimalkan hasil pengobatan dan kualitas hidup.
© 2020 American Society for Radiation Oncology. Diterbitkan oleh Elsevier Inc. Semua hak cipta dilindungi undang-undang.

pribadi sejak 12 bulan sebelum dimulainya upaya

Pembukaan penulisan. Pengungkapan harus melalui proses peninjauan
yang ketat dengan persetujuan akhir dari Komite
Sebagai organisasi terkemuka dalam bidang onkologi Peninjauan Kembali Konflik Kepentingan ASTRO. Untuk
radiasi, American Society for Radiation Oncology tujuan transparansi penuh,
(ASTRO) berdedikasi untuk meningkatkan kualitas
perawatan dan hasil akhir pasien. Landasan dari tujuan ini
adalah pengembangan dan penyebaran pedoman praktik
klinis berdasarkan metode sistematis untuk mengevaluasi
dan mengklasifikasikan bukti, dikombinasikan dengan
fokus pada perawatan yang berpusat pada pasien dan
pengambilan keputusan bersama. ASTRO
mengembangkan dan menerbitkan pedoman tanpa
dukungan komersial, dan para anggotanya
menyumbangkan waktu mereka secara sukarela.
Kebijakan Pengungkapan DASTRO memiliki
kebijakan yang terperinci dan
prosedur yang terkait dengan pengungkapan dan
pengelolaan hubungan dalam industri untuk menghindari
konflik kepentingan yang aktual, potensial, atau yang
dirasakan. Semua anggota gugus tugas diwajibkan untuk
mengungkapkan hubungan industri dan kepentingan
14 J.Y. Wo et al Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021
Informasi pengungkapan yang komprehensif dari para
anggota gugus tugas disertakan dalam publikasi ini.
Kebijakan pengungkapan informasi yang lengkap
untuk dokumen resmi tersedia secara online.
Pemilihan Anggota Gugus Tugas Sub-komite
Pedoman berusaha untuk menghindari bias dengan
memilih kelompok ahli multi-disiplin dengan variasi
wilayah geografis, jenis kelamin, etnis, ras, latar
belakang praktik, dan bidang keahlian. Perwakilan dari
organisasi dan masyarakat profesional yang memiliki
kepentingan dan keahlian terkait juga diundang untuk
menjadi anggota gugus tugas.
Metodologi Gugus tugas DASTRO menggunakan
metodologi berbasis bukti untuk mengembangkan
rekomendasi pedoman sesuai dengan standar National
Academy of Medicine. Bukti yang diidentifikasi dari
pertanyaan-pertanyaan kunci (KQ) dinilai dengan
menggunakan kerangka kerja Populasi, Intervensi,
Pembanding, Hasil, Waktu, Pengaturan (PICOTS).
Sebuah tinjauan sistematis terhadap KQs telah
diselesaikan, yang mencakup pembuatan tabel bukti
yang merangkum basis bukti yang digunakan oleh
anggota gugus tugas untuk merumuskan rekomendasi.
Tabel 1 menjelaskan sistem penilaian rekomendasi
ASTRO.
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021 Pedoman kanker rektum 15
ASTRO
Pengembangan Konsensus Konsensus dievaluasi
dengan menggunakan pendekatan Delphi yang Gugus tugas ini terdiri dari tim multidisiplin yang
dimodifikasi. Anggota gugus tugas secara rahasia terdiri dari ahli onkologi radiasi, medis, dan bedah; ahli
menunjukkan tingkat persetujuan mereka terhadap
setiap rekomendasi berdasarkan skala Likert 5 poin,
dari "sangat setuju" hingga "sangat tidak setuju".
Ambang batas yang telah ditentukan sebesar ≥75%
(≥90% untuk rekomendasi dari pendapat ahli) dari
penilai yang memilih "sangat setuju" atau "setuju"
mengindikasikan tercapainya konsensus.
Rekomendasi yang tidak memenuhi ambang batas ini
akan dihapus atau direvisi. Rekomendasi yang diedit
sebagai tanggapan terhadap komentar gugus tugas
atau peninjau disurvei ulang sebelum sub-misi
dokumen disetujui.
Evaluasi dan Pembaruan Tahunan Pedoman ini
dievaluasi setiap tahun mulai 2 tahun setelah publikasi
untuk studi baru yang berpotensi mengubah praktik yang
dapat menghasilkan pembaruan pedoman. Selain itu,
Sub-komite Pedoman akan menugaskan penggantian
atau penegasan ulang dalam waktu 5 tahun setelah
publikasi.
Panduan Teks LengkapPembaca dianjurkan untuk
membaca suplemen panduan teks lengkap untuk
mendapatkan teks lengkap, daftar singkatan, dan
informasi tambahan mengenai kanker rektal karena
ringkasan eksekutif berisi informasi yang terbatas.

Pendahuluan

Kanker kolorektal secara konsisten menjadi salah satu

dari 3 penyebab utama insiden dan kematian akibat
kanker di Amerika Serikat, dengan adenokarsinoma
rektal yang mewakili sekitar sepertiga dari semua kanker
kolorektal.1 Selama bertahun-tahun, terapi radiasi pra
operasi (RT) telah diterima secara luas sebagai standar
perawatan untuk kanker rektum stadium lanjut lokal,
dengan kemoradiasi fraksional standar (5000-5400 cGy
dalam 180-200 cGy per fraksi) atau RT jangka pendek
(2500 cGy dalam 500 cGy per fraksi). Namun demikian,
masih banyak pertanyaan yang tersisa tentang peran
optimal RT untuk kanker rektal, termasuk indikasi,
rejimen radiasi yang tepat, peran dalam pendekatan
nonoperatif/eksisi lokal (LE), dan teknik pengobatan.
ASTRO sebelumnya telah mengembangkan dokumen
klinis yang membahas beberapa masalah ini.2
Selanjutnya, pendekatan pengobatan untuk kanker rektal
terus berkembang, dengan meningkatnya minat terhadap
terapi neoadjuvant total (TNT), manajemen nonoperatif
(NOM), dan penggunaan RT secara selektif. Oleh karena
itu, ASTRO menugaskan sebuah gugus tugas untuk
merumuskan rekomendasi berbasis bukti untuk 4
pertanyaan kunci klinis (KQ) mengenai penggunaan RT
untuk kanker rektal.

Metode

Komposisi Satuan Tugas

Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021
fisikawan; seorang residen onkologi radiasi; dan
Pedoman kanker
digunakan untuk merumuskan rektum
rekomendasi) tersedia di15
ASTRO
perwakilan pasien. Pedoman ini dikembangkan melalui
kerja sama dengan American Society of Clinical
Oncology dan Society of Surgical Oncology, yang
menyediakan perwakilan dan peninjau sejawat.

Tinjauan dan Persetujuan Dokumen

Pedoman ini telah ditinjau oleh 19 peninjau resmi

dan telah direvisi. Pedoman yang telah dimodifikasi
tersebut diposting di situs web ASTRO untuk
mendapatkan komentar publik pada bulan April 2020.
Pedoman akhir telah disetujui oleh Dewan Direksi
ASTRO dan disahkan oleh American College of
Radiology, Canadian Association of Radiation
Oncology, European Society for Radiotherapy and
Oncology, Royal Australian and New Zealand College
of Radiologists, dan Society of Surgical Oncology.

Tinjauan Bukti

Pencarian sistematis terhadap studi subjek manusia

yang diambil dari database MEDLINE (melalui
PubMed) dilakukan. Kriteria inklusi mengharuskan
penelitian diterbitkan dalam bahasa Inggris, dari Januari
1999 hingga April 2019. Ini dibuat berdasarkan
pencarian kanker rektum sebelumnya yang mencakup
artikel hingga Juli 2013 yang diidentifikasi di PubMed,
Embase, dan Cochrane Library. Untuk pedoman saat
ini, studi yang disertakan mengevaluasi orang dewasa
dengan diagnosis kanker rektum primer yang dapat
dioperasi yang diobati dengan atau tanpa terapi
neoadjuvant dan baik pembedahan atau pendekatan
nonoperatif. Untuk KQ1 dan KQ2, basis bukti sebagian
besar terbatas pada uji coba terkontrol acak (RCT) dan
meta-analisis. Sejumlah kecil studi prospektif non-acak
dengan ≥50 pasien juga disertakan untuk membahas
area yang tidak tercakup dalam RCT. Untuk KQ3, RCT,
meta-analisis, uji coba prospektif dengan ≥50 pasien,
dan studi retrospektif dengan ≥200 pasien disertakan.
Untuk topik yang tidak dapat dijawab dengan baik oleh
data prospektif, studi retrospektif dengan ≥50 pasien
dipertimbangkan. Untuk KQ4, basis bukti terdiri dari
RCT, meta-analisis, uji coba prospektif dengan ≥100
pasien, studi retrospektif dengan ≥150 pasien, dan
studi dosimetri dengan ≥50 pasien (≥10 pasien untuk
mereka yang melihat pengaturan pasien). Konsep-
konsep berikut ini yang umum untuk semua KQ dicari
dengan menggunakan istilah Medical Subject Heading
(MeSH) dan istilah pencarian utama yang digunakan:
kanker dubur, neoplasma dubur [MeSH], radiasi; radio-
terapi [MeSH], kemoradiasi, kemoradioterapi, dan
kemoradioterapi [MeSH]. Istilah tambahan khusus
untuk KQ dan pencarian manual melengkapi pencarian
elektronik. Referensi yang dipilih dan dipublikasikan
dalam dokumen ini bersifat representatif dan tidak
mencakup semuanya.
Semua materi tambahan termasuk pedoman teks
lengkap dan tabel bukti (yang merangkum data yang
16 J.Y. Wo et al Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021

Tabel 1 Sistem klasifikasi penilaian rekomendasi ASTRO

Rekomendasi ASTRO didasarkan pada evaluasi berbagai faktor termasuk QoE, kualitas studi individu, dan konsensus panel, yang
semuanya menginformasikan kekuatan rekomendasi. QoE didasarkan pada bukti yang tersedia untuk pertanyaan kunci tertentu
dan mencakup pertimbangan jumlah penelitian, desain penelitian, kecukupan ukuran sampel, konsistensi temuan di seluruh
penelitian, dan generalisasi sampel, pengaturan, dan perawatan.
Kekuatan QoE secara Kata-kata
Definisi
Rekomendasi Rekomendasi
keseluruhan
Kelas
● Manfaatnya jelas lebih besar daripada risiko dan beban,
atau risiko dan beban jelas lebih besar daripada Apa saja "Merekomendasikan/
Kuat manfaatnya. (biasanya Sebaiknya"
● Semua atau hampir semua orang yang tinggi,
terinformasi akan membuat pilihan yang moderat, atau
direkomendasikan. pendapat ahli)

Bersyarat ● Manfaat seimbang dengan risiko dan beban "Merekomendasikan

atau ketidakpastian yang cukup besar tentang Apa saja dengan syarat"
besarnya manfaat dan risiko. (biasanya sedang,
● Sebagian besar orang yang terinformasi akan rendah, atau
memilih tindakan yang direkomendasikan, pendapat
tetapi sejumlah besar orang tidak memilihnya. ahli)
● Pendekatan pengambilan keputusan bersama
mengenai nilai dan preferensi pasien sangat
penting.
Nilai QoE Keseluruhan Jenis/Kualitas Studi Interpretasi Bukti
Tinggi 2 atau lebih RCT yang dilakukan dengan Efek yang sebenarnya sangat mungkin berada dekat
baik dan sangat dapat digeneralisasi dengan perkiraan efek berdasarkan tubuh
atau meta-analisis dari uji coba bukti.
tersebut.

● 1 RCT yang dilakukan dengan baik dan
sangat dapat digeneralisasikan atau meta-
Sedang analisis dari uji coba tersebut ATAU
● 2 atau lebih RCT dengan beberapa
kelemahan prosedur atau generalisasi
ATAU
● 2 atau lebih penelitian observasional yang
kuat dengan temuan yang konsisten.
Efek yang sebenarnya kemungkinan besar
mendekati perkiraan efek berdasarkan bukti-
bukti yang ada, tetapi
ada kemungkinan bahwa hal itu secara substansial
berbeda.

● 1 RCT dengan beberapa kelemahan
prosedur atau generalisasi ATAU
Rendah ● 1 atau lebih RCT dengan kekurangan serius
dalam hal prosedur atau generalisasi atau
ukuran sampel yang sangat kecil ATAU
● 2 atau lebih penelitian observasional dengan
temuan yang tidak konsisten, ukuran sampel
yang kecil, atau masalah lain yang berpotensi
mengacaukan interpretasi data.
Efek yang sebenarnya mungkin secara substansial
berbeda dari estimasi efek. Terdapat risiko
bahwa
penelitian di masa depan dapat mengubah estimasi
ukuran efek atau interpretasi hasil secara
signifikan.

● Konsensus panel berdasarkan penilaian Konsensus yang kuat (≥90%) dari panel memandu
Pendapat Ahli* klinis dan pengalaman, karena ketiadaan rekomendasi tersebut meskipun tidak ada bukti
bukti atau keterbatasan bukti. yang cukup untuk melihat besaran dan arah efek
bersih yang sebenarnya. Penelitian lebih lanjut
dapat memberikan informasi yang lebih baik
tentang topik ini.
Singkatan: ASTRO Z American Society for Radiation Oncology; QoE Z kualitas bukti; RCT Z uji coba terkontrol secara acak.
* Kualitas bukti yang lebih rendah, termasuk pendapat ahli, tidak menyiratkan bahwa rekomendasi tersebut bersyarat. Banyak pertanyaan klinis
penting yang dibahas dalam pedoman tidak cocok untuk uji klinis, tetapi mungkin masih ada konsensus bahwa manfaat pengobatan atau tes
diagnostik jelas lebih besar daripada risiko dan bebannya.
16 J.Y. Wo et al
(https://doi.org/10.1016/j.prro.2020.08.004). Pedoman
teks lengkap juga menyertakan Gambar 1, yang
merupakan diagram Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) yang
menunjukkan jumlah
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021
artikel yang disaring, dikecualikan, dan disertakan dalam
tinjauan bukti; Lampiran 1 (informasi pengungkapan diri
penelaah sejawat); Lampiran 2 (daftar singkatan); dan
Lampiran 3 (strategi penelusuran literatur).
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021 Pedoman kanker rektum 17
ASTRO
Tabel 2 Rekomendasi untuk indikasi RT neoadjuvant
Kekuatan Kualitas
Rekomendasi KQ1
Rekomendasi Bukti
(Referensi)
1. Untuk pasien dengan kanker rektum, MRI panggul dengan protokol kanker rektum direkomendasikan
untuk stadium T dan N klinis pra operasi. Kuat Sedang
3-6

2. Untuk pasien dengan kanker rektum stadium II-III, RT neoadjuvan direkomendasikan. Kuat Tinggi
7-14
3. Untuk pasien dengan kanker rektum stadium II dengan risiko kekambuhan lokal yang
lebih rendah, penghilangan RT neoadjuvan direkomendasikan secara kondisional setelah Bersyarat Sedang
5,6,11,15
berdiskusi dengan tim multidisiplin.
Komentar implementasi: Risiko rendah didefinisikan sebagai
tumor cT3a/b N0 yang berjarak >10 cm dari batas anus* dan
dengan mrCRM
≥2 mm dan tidak ada mrEMVI.

4. Untuk pasien dengan kanker rektum cT1-2N0 yang mungkin memerlukan APR,
kemoradiasi neoadjuvan direkomendasikan secara kondisional untuk meningkatkan BersyaratPendapat ahli
16-18
peluang pelestarian sfingter.

5. Untuk pasien dengan kanker rektum yang terindikasi radiasi, RT harus dilakukan Kuat Tinggi
8-10,16-18
sebelum operasi daripada setelah operasi.
Singkatan: APR Z reseksi abdominoperineal; KQ Z pertanyaan kunci; mrCRM Z margin reseksi melingkar yang ditentukan oleh MRI; mrEMVI Z
Invasi vaskular ekstramural yang ditentukan oleh MRI; Pencitraan resonansi magnetik MRI Z; Terapi radiasi RT Z.
* cT3a/b Z Penyebaran tumor ekstramural 1 hingga 5 mm; tinggi tumor harus ditentukan oleh dokter bedah.

berbasis MRI yang berkualitas tinggi

Ruang lingkup pedoman

Pedoman ini hanya mencakup subjek yang ditentukan

dalam 4 KQ (lihat Tabel 2 dalam pedoman teks lengkap
untuk KQ dan hasil yang diinginkan). Di luar cakupan
pedoman ini terdapat banyak pertanyaan penting lainnya
yang mungkin menjadi subjek pedoman lain, termasuk
indikasi, dosis dan teknik untuk terapi ajuvan, RT dalam
pengaturan penyakit oligometastasis, penyakit berulang
lokal, RT paliatif, RT kontak, RT proton, RT
intraoperatif, penyinaran ulang, dan diskusi rinci tentang
pendekatan bedah dan rejimen terapi kemoterapi.

Pertanyaan dan Rekomendasi Utama

Pertanyaan Kunci 1: Indikasi untuk RT

neoadjuvant (Tabel 2)

Lihat tabel bukti dalam materi tambahan untuk data

yang mendukung rekomendasi KQ1.

Apa saja indikasi RT neoadjuvan untuk kanker rektum

yang dapat dioperasi?

Pencitraan resonansi magnetik panggul (MRI) dengan

protokol kanker rektal adalah tes pencitraan utama yang
direkomendasikan untuk menentukan stadium T dan N
klinis.19 Ultrasonografi endorektal dapat
dipertimbangkan jika MRI panggul tidak tersedia,
dikontraindikasikan, atau tidak jelas. Komponen penting
dalam mengembangkan pemeriksaan kanker rektum
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021 Pedoman kanker rektum 17
Protokol pementasan adalah implementasi dari bentuk ASTRO
sinoptik untuk memastikan kelengkapan laporan
pementasan.20
Untuk pasien dengan kanker rektum stadium klinis II-
III, terdapat bukti kuat untuk merekomendasikan RT
neoadjuvan. Beberapa uji coba prospektif telah
menunjukkan bahwa RT neoadjuvant mengurangi risiko
kekambuhan lokal, bahkan di era eksisi mesorektal total
(TME).7-11 Hasil ini dikonfirmasi oleh beberapa meta-
analisis, yang secara konsisten menemukan bahwa rasio
bahaya untuk kekambuhan lokal dengan RT adalah
sekitar 0,5 dibandingkan dengan pembedahan saja.12-14
Meskipun ada bukti kuat yang mendukung
penggunaan RT neoadjuvan untuk pasien kanker rektum
stadium II-III, sebagian pasien mungkin berisiko rendah
mengalami kekambuhan lokal berdasarkan lokasi tumor
proksimal dan margin reseksi sirkumfleksal yang
"aman" berdasarkan hasil MRI.5,6,11,15 Berdasarkan
bukti moderat ini, rekomendasi konseptual dapat dibuat
untuk tidak melakukan RT neoadjuvan dan memilih
operasi di muka untuk pasien dengan stadium klinis IIA
(cT3a/b N0) ketika kanker berada di lokasi
>10 cm dari batas anus dan terdapat prediksi margin
reseksi sirkumfleksal ≥2 mm serta tidak adanya invasi
vaskular ekstramural yang ditentukan oleh MRI dengan
protokol kanker rektal. Komponen penting dari
rekomendasi ini adalah proses pengambilan keputusan
bersama dalam tim perawatan multidisiplin, reseksi
bedah berkualitas tinggi (yaitu, TME dengan margin
negatif) dan tindak lanjut dari stadium patologis akhir
untuk menentukan apakah terapi ajuvan harus
direkomendasikan dalam pengaturan stadium patologis.
Ke depannya, stratifikasi risiko yang lebih baik pada
kanker rektal stadium II-III diperlukan untuk lebih
mempersempit penggunaan RT neoadjuvan.
18 J.Y. Wo et al Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021
tersebut.31,32,34,47
Pelestarian sfingter merupakan tujuan kualitas hidup
(QoL) utama bagi banyak pasien. Dua uji coba fase 3 dan
sebuah meta-analisis yang mencakup uji coba tersebut
menunjukkan bahwa kemoradiasi pra operasi
menyebabkan konversi sekelompok pasien yang awalnya
dianggap memerlukan reseksi abdomen menjadi reseksi
anterior rendah.16-18 Berdasarkan ekstrapolasi dari bukti
ini, RT neoadjuvan (dengan kemoterapi bersamaan)
direkomendasikan secara kondisional ketika pelestarian
sfingter dipertimbangkan untuk pasien dengan tumor
stadium I klinis (cT1-T2 N0) di lokasi distal. Namun,
pasien dengan tumor stadium awal belum terbukti
mendapat manfaat dari RT dalam hal kontrol lokal dan
RT pra operasi mungkin tidak menghasilkan pelestarian
sfingter.11
Tiga uji coba prospektif yang mengacak pasien antara
kemoradiasi pra-operasi dan pasca-operasi menunjukkan
peningkatan kelangsungan hidup bebas penyakit dan/atau
kelangsungan hidup bebas kekambuhan lokal dengan
pendekatan pra-operasi.8-10,16,17 Oleh karena itu, ketika
RT diindikasikan untuk kanker rektal, bukti sangat
mendukung rekomendasi yang mendukung pengobatan
pra operasi daripada pasca operasi.

Pertanyaan Kunci 2: Regimen neoadjuvant (Tabel

3)

Lihat tabel bukti dalam materi tambahan untuk data

yang mendukung rekomendasi KQ2.

Apa saja rejimen neoadjuvan yang tepat untuk kanker

rektum yang dapat dioperasi ketika terapi neoadjuvan
diindikasikan?

Uji coba rektal di Jerman9 membuktikan penurunan

risiko kekambuhan dan peningkatan tingkat operasi
hemat sfingter dengan radiasi kemoterapi yang
difraksinasi secara konvensional hingga 5040 cGy dalam
28 fraksi. Dosis 5000 cGy dalam fraksi 200 cGy juga
telah menjadi pendekatan standar berdasarkan hasil yang
baik dalam beberapa RCT.17,21,22,45 Berdasarkan data ini,
5000 hingga 5040 cGy dalam 25 hingga 28 fraksi dengan
kemoterapi bersamaan direkomendasikan untuk pasien
yang menjalani RT yang difraksinasi secara
konvensional.9,17,21,22,45
Uji coba dubur di Swedia7 dan studi rektal Belanda,11
serta uji coba yang membandingkan RT jangka pendek
neoadjuvan dengan kemoradiasi jangka panjang,32,47
menetapkan 2500 cGy dalam 5 fraksi tanpa kemoterapi
bersamaan sebagai standar perawatan untuk pasien yang
menjalani RT jangka pendek neoadjuvan. Di antara
pasien yang membutuhkan terapi neoadjuvan,
kemoradiasi fraksional konvensional atau RT jangka
pendek sama-sama direkomendasikan, mengingat bukti
berkualitas tinggi bahwa salah satu pendekatan tersebut
meningkatkan kontrol lokal,7-11 dan studi acak yang
menunjukkan kemanjuran yang sama dan hasil QoL yang
dilaporkan pasien untuk kedua pengobatan
18 J.Y. Wo et al Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021
operasi yang diikuti dengan terapi kemoterapi CAPOX
Beberapa RCT tidak menemukan manfaat klinis atau FOLFOX (NCT01558921). Uji coba PRODIGE 23
tambahan dalam hal kelangsungan hidup secara membandingkan kemoradiasi pra operasi versus
keseluruhan, kelangsungan hidup bebas penyakit, kontrol kemoterapi FOLFIR- INOX yang diikuti dengan
lokal, tingkat respons lengkap patologis, stadium kemoterapi pra operasi (NCT0804790). Hasil dari uji
tumor, atau tingkat operasi hemat sfingter dengan coba RAPIDO dan PRODIGE 23 telah dipresentasikan
penambahan oxa-liplatin pada kemoradiasi neoadjuvan tetapi belum dipublikasikan. Karena ketiga uji coba ini
dibandingkan dengan 5-fluorouracil (5-FU) standar berada di luar
atau capecitabine dengan RT.26,27,48 Penambahan
oxaliplatin dalam RCT ini, bagaimanapun, tercatat
secara nyata meningkatkan tingkat diare.27,48 Oleh
karena itu, saat ini, tidak ada bukti yang cukup bahwa
penambahan agen lain pada 5-FU atau capecitabine
memberikan manfaat klinis dalam pengaturan
neoadjuvant.
Untuk pasien yang membutuhkan terapi
neoadjuvan, penggunaan kemoterapi neoadjuvan saja
dengan penggunaan RT neoadjuvan secara selektif
merupakan area penelitian yang sedang berlangsung
untuk menghindari potensi toksisitas RT pelvis.
Namun, investigasi tambahan terhadap kemoterapi
tanpa RT diperlukan sebelum rekomendasi dapat
dibuat untuk pendekatan ini di luar uji klinis atau
pengaturan registri multi-institusi.
Beberapa penelitian telah mengevaluasi manfaat
potensial dari pendekatan TNT, di mana kemoterapi
multiagen (FOLFOX (asam folinat, 5-fluorourasil, dan
oksaliplatin) atau CAPOX (capecitabine dan
oksaliplatin) ditambahkan sebelum atau setelah
kemoradiasi atau setelah RT singkat. Data prospektif
saat ini menunjukkan bahwa penambahan kemoterapi
multiagen dalam pengaturan neoadjuvant
meningkatkan downstaging37 dan tolerabilitas38,40
kemoterapi dibandingkan dengan pengobatan ajuvan,
sementara data observasional menunjukkan
kemungkinan manfaat kelangsungan hidup bebas
penyakit untuk TNT.39 Dalam pedoman ini,
pendekatan TNT direkomendasikan secara
kondisional, tetapi dengan kualitas bukti yang berbeda
berdasarkan faktor risiko kekambuhan penyakit.37,40,49
Studi di masa depan akan membantu untuk lebih jauh
menetapkan kelompok stratifikasi risiko, memperjelas
rejimen yang ideal untuk kanker rektal dalam
pengaturan neoadjuvant, dan memperjelas urutan
kemoterapi dan radiasi yang optimal dalam pengaturan
TNT.
Gugus tugas mencatat bahwa penelitian yang baru-
baru ini diterbitkan dan telah dikirim sebelumnya
memberikan informasi tambahan mengenai TNT.
Dalam publikasi uji coba CAO/ARO/AIO-12 Jerman
tahun 2019, pasien yang diobati dengan kemoterapi
yang diikuti dengan kemoradiasi memiliki kepatuhan
yang lebih baik terhadap kemoterapi, sedangkan pasien
yang diobati dengan kemoradiasi yang diikuti dengan
kemoterapi memiliki kepatuhan yang lebih baik
terhadap kemoradiasi dan pCR yang lebih tinggi.49 Uji
coba Kanker Rektum yang Diikuti dengan Terapi
Induksi Pra Operasi dan Operasi yang Didinginkan
(RAPIDO) membandingkan kemoradiasi pra operasi
dibandingkan dengan terapi radiasi jangka pendek pra
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021 Pedoman kanker rektum 19
ASTRO
Tabel 3 Rekomendasi untuk rejimen neoadjuvan
Kekuatan Kualitas
Rekomendasi KQ2
Rekomendasi Bukti
(Referensi)
1. Untuk pasien dengan kanker rektum yang menerima kemoradiasi neoadjuvant,
fraksinasi konvensial dari 5000-5040 cGy dalam 25-28 fraksi dengan Kuat Tinggi
kemoterapi bersamaan direkomendasikan. 9,21,22

2. Untuk pasien dengan kanker rektum yang menerima RT jangka pendek Kuat Tinggi
neoadjuvant, direkomendasikan 2500 cGy dalam 5 fraksi tanpa kemoterapi 7,11
bersamaan.

3. Untuk pasien dengan kanker rektum yang menjalani kemoradiasi neoadjuvant,

hanya 5-fluorourasil atau capecitabine yang direkomendasikan bersamaan Kuat Tinggi
dengan RT untuk radiosensitisasi. 21-28

4. Untuk pasien kanker rektum yang menjalani terapi neoadjuvan, kemoterapi saja
(FOLFOX atau CAPOX) direkomendasikan secara kondisional hanya dalam Bersyarat Rendah
konteks uji klinis atau registri multi institusi. 29

5. Untuk pasien dengan kanker rektum yang menjalani terapi neoadjuvant tanpa
faktor tumor yang menunjukkan peningkatan risiko kekambuhan, (1) Kuat Tinggi
kemoradiasi atau (2) RT jangka pendek direkomendasikan. 7,11,30-35
Komentar implementasi: Faktor risiko peningkatan kekambuhan termasuk tumor
cT3
≤5 cm dari batas anus atau mrCRM <2 mm; tumor cT4 atau penyakit cN2,
adanya mrEMVI.

6. Untuk pasien dengan kanker rektum yang menjalani terapi neoadjuvant tanpa
faktor tumor yang menunjukkan peningkatan risiko kekambuhan, penambahan Bersyarat Rendah
4,36-40
kemoterapi multiagen (FOLFOX atau CAPOX) (1) sebelum atau setelah
kemoradiasi atau (2) setelah RT jangka pendek direkomendasikan secara
kondisional.
Komentar implementasi: Faktor risiko peningkatan kekambuhan termasuk tumor
cT3
≤5 cm dari batas anus atau mrCRM <2 mm; penyakit cT4 atau cN2, adanya
mrEMVI.

7. Untuk pasien dengan kanker rektum yang menjalani terapi neoadjuvant dengan
faktor tumor yang menunjukkan peningkatan risiko kekambuhan, penambahan Bersyarat Sedang
4,24,36-40
kemoterapi multiagen (FOLFOX atau CAPOX) (1) sebelum atau setelah
kemoradiasi atau (2) setelah RT jangka pendek direkomendasikan secara
kondisional.
Komentar implementasi: Faktor risiko peningkatan kekambuhan termasuk tumor
cT3
≤5 cm dari batas anus atau mrCRM <2 mm; penyakit cT4 atau cN2, adanya
mrEMVI.

8. Untuk pasien kanker rektum yang menerima kemoterapi neoadjuvan sebagai

komponen dari strategi terapi neoadjuvan total, direkomendasikan untuk Kuat Sedang
37,40
menggunakan FOLFOX atau CAPOX selama 3-4 bulan (tanpa agen tambahan,
terapi bertarget, atau imunoterapi).

9. Untuk pasien dengan kanker rektum yang menjalani kemoradiasi neoadjuvant Tinggi (≥6 minggu)
41-45
tanpa rencana kemoterapi neoadjuvant lebih lanjut, selang waktu 6-11 minggu
dari Sedang (6-
dianjurkan untuk mengakhiri kemoradiasi hingga pembedahan. Kuat 11 minggu)
41-43,45

10. Untuk pasien dengan kanker rektum yang menjalani RT jangka pendek neoadjuvant tanpa
Onkologi Radiasi Praktis:
kemoterapi Januari-Februari
neoadjuvan 2021direncanakan, interval antara ≤3 hari
lebih lanjut yang Pedoman
Kuat kanker rektum Sedang 19
30,46
atau 4-8 minggu dari akhir RT hingga pembedahan direkomendasikan. ASTRO
Komentar pelaksanaan: Interval 4-8 minggu lebih disukai untuk pasien yang
mungkin mendapat manfaat dari stadium tumor sebelum reseksi.
Singkatan: CAPOX Z capecitabine dan oxaliplatin; FOLFOX Z asam folinat, 5-fluorourasil, dan oxaliplatin; KQ Z pertanyaan kunci; mrCRM Z
Margin reseksi melingkar yang ditentukan oleh MRI; mrEMVI Z Invasi vaskular ekstramural yang ditentukan oleh MRI; Terapi radiasi RT Z.
20 J.Y. Wo et al Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021

kriteria inklusi untuk pedoman ini, temuan dari
penelitian ini tidak dapat dimasukkan ke dalam pedoman
ini.
Interval optimal antara penyelesaian kemoradiasi
neoadjuvant dan reseksi bedah masih belum
diketahui.18,43,45 Oleh karena itu, pedoman ini
merekomendasikan interval 6 hingga 11 minggu antara
selesainya kemoradiasi dan pembedahan untuk pasien
yang tidak direncanakan untuk menjalani kemoterapi
neoadjuvan lebih lanjut, dengan mengakui bahwa terdapat
bukti kuat untuk menunggu ≥6 minggu dan bukti
moderat yang mendukung kerangka waktu optimal
dalam rentang waktu 6 hingga 11 minggu. Dalam rentang
waktu ini, pertimbangan klinis harus digunakan untuk
menimbang manfaat potensial dari interval yang lebih
panjang untuk meningkatkan stadium tumor versus potensi
peningkatan komplikasi operasi yang menyertai
pendekatan ini.
Secara tradisional, pembedahan dilakukan segera (≤7
hari) setelah selesainya RT jangka pendek neoadjuvant
untuk kanker rektum.7,11 Namun, menunda pembedahan
setelah RT jangka pendek dapat memungkinkan
dilakukannya stadium klinis sebelum reseksi.30,46
Menyeimbangkan hasil dari uji coba Stockholm III
dengan volume data di mana RT jangka pendek diikuti
dengan pembedahan segera,7,11,30,46 interval waktu dari
≤3 hari, atau 4 hingga 8 minggu, antara penyelesaian RT
jangka pendek dan reseksi bedah direkomendasikan
untuk memungkinkan skenario klinis yang berbeda,
termasuk kebutuhan relatif untuk downstaging klinis.
Pertanyaan Kunci 3: Pendekatan nonoperatif
dan eksisi lokal (Tabel 4)
Lihat tabel bukti dalam materi tambahan untuk data
yang mendukung rekomendasi KQ3.

Tabel 4 Rekomendasi untuk pendekatan nonoperasi atau LE

Kekuatan Kualitas Bukti
Rekomendasi KQ3
Rekomendasi (Referensi)
1. NOM direkomendasikan secara kondisional setelah diskusi multidisiplin jika cCR
dicapai setelah pengobatan neoadjuvant pada pasien kanker rektal yang
a. akan memiliki kolostomi permanen atau kontinensia usus yang tidak adekuat Bersyarat Sedang
50-53
setelah TME DAN
b. menolak TME DAN
c. setuju untuk melakukan tindak lanjut oleh tim multidisiplin.

2. Pengawetan organ melalui kemoradiasi neoadjuvant yang diikuti dengan LE

direkomendasikan secara kondisional setelah diskusi multidisiplin untuk
pasien dengan kanker rektum cT2 N0 yang memiliki kanker rektum cT2 N0:
a. akan memiliki kolostomi permanen atau kontinensia usus yang tidak adekuat setelah Bersyarat Sedang
54-56
TME DAN
b. menolak TME DAN
c. ditemukan memiliki penyakit ≤ypT1 dan margin R0 pada LE DAN
d. setuju untuk melakukan tindak lanjut oleh tim multidisiplin.

3. Untuk pasien dengan kanker rektum yang mempertimbangkan NOM atau LE setelah Kuat Sedang
50,54-56
RT, fraksinasi konvensional dari 5000-5400 cGy dalam 25-30 fraksi dengan
kemoterapi bersamaan direkomendasikan.

4. Untuk pasien dengan kanker rektum yang mempertimbangkan NOM, kemoradiasi

Bersyarat Sedang
bersamaan dengan atau tanpa kemoterapi induksi atau konsolidasi direkomendasikan 50-52,57
secara kondisional.
Kuat Sedang
5. Untuk pasien dengan kanker rektum yang mempertimbangkan NOM, penilaian 51,54,55,58
respons direkomendasikan dengan protokol MRI rektum, CT abdomen/panggul, dan
proktoskopi/sigmoidoskopi dengan DRE 2-3 bulan setelah pengobatan selesai.
Komentar implementasi: Tindak
6. Untuk pasien dengan kanker rektum yang menjalani NOM atau LE, dianjurkan untuk
lanjut harus dilanjutkan selama
melakukan surveilans:
minimal 5 tahun.
● proktoskopi/sigmoidoskopi dengan DRE setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama,
kemudian setiap 6-12 bulan setelahnya,
● MRI protokol rektal setiap 3-6 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian setiap 6-
12 bulan setelahnya, dan
● pencitraan penampang dada, perut dan panggul setiap 6-12 bulan selama 2 tahun
pertama, kemudian setiap 12 bulan setelahnya.
20 J.Y. Wo et al Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021
Kuat Sedang
51,54,55,58

Singkatan: cCR Z respons klinis lengkap; CT Z tomografi terkomputerisasi; DRE Z pemeriksaan rektal digital; LE Z eksisi lokal; KQ Z
pertanyaan kunci; MRI Z pencitraan resonansi magnetik; NOM Z manajemen nonoperatif; RT Z terapi radiasi; TME Z eksisi mesorektal total.
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021 Pedoman kanker rektum 21
ASTRO
NOM dan untuk membantu menentukan rejimen
Apa indikasi yang tepat untuk mempertimbangkan
neoadjuvan yang optimal.
pendekatan nonoperatif (NOM) atau LE setelah
Keberhasilan strategi NOM sangat bergantung pada
kemoradiasi definitif / pra operasi?
penilaian pasien yang tepat setelah terapi neoadjuvan
Terdapat peningkatan data yang menunjukkan
keamanan dan kelayakan NOM setelah respons klinis
yang lengkap terhadap terapi neoadjuvan.50-52,59-61
Namun, mengingat ketelitian dan nuansa tindak lanjut
yang diperlukan, NOM sebaiknya dilakukan di pusat-
pusat yang memiliki tim multidisiplin yang
berpengalaman. Mengingat potensi manfaat kualitas
hidup yang dicatat dengan NOM dibandingkan dengan
pengobatan standar53 dan minat pasien terhadap manfaat
QoL ini,62 NOM menawarkan opsi yang berpotensi
menarik untuk didiskusikan dengan pasien selama proses
pengambilan keputusan bersama, terutama bagi mereka
yang akan menjalani kolostomi permanen atau
kontinensia usus yang tidak adekuat setelah eksisi
mesorektal total (TME), dan menolak TME. Meskipun
data mengenai NOM cukup menggembirakan, namun
kualitasnya hanya moderat mengingat kurangnya RCT
yang membandingkan NOM dengan pembedahan
standar, yang mengarah pada rekomendasi bersyarat
untuk NOM.
Pasien terpilih dengan kanker rektum cT2N0 dapat
diobati dengan kemoradiasi pra-operasi yang diikuti
dengan restaging dan LE transanal, alih-alih TME,
sehingga memungkinkan pelestarian organ fungsional.
Kandidat yang ideal adalah mereka yang memiliki tumor
invasif yang terletak di bagian distal (<8-10 cm dari
batas anus), histologi yang baik, dan ukuran <4 cm.54-56
Dalam kasus seperti itu, sangat penting bahwa LE
dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dengan
teknik LE transanal, lebih disukai di pusat-pusat dengan
tim multidisiplin yang berpengalaman. Namun, penting
untuk dicatat bahwa konversi TME setelah LE untuk
ypT2-3 dapat menyebabkan komplikasi besar dan hasil
fungsional yang buruk.54,56
Dosis antara 5000 hingga 5400 cGy
direkomendasikan untuk NOM dan LE.54,56,63,64 NOM
biasanya melibatkan RT jangka panjang dengan
kemoterapi bersamaan, baik secara tunggal50-52,58,60,65-67
atau dengan kemoterapi induksi atau konsolidasi.50-
52,57,60,66 Meskipun ada kemungkinan peningkatan tingkat

respons lengkap patologis dengan pendekatan TNT

untuk pasien cT3 atau nodal positif,55,68 mengingat
bahwa tidak ada keunggulan rejimen radiasi kemoterapi
yang telah ditentukan untuk NOM untuk kontrol
onkologis atau hasil QoL, semua opsi ini
direkomendasikan secara kondisional. Uji coba Organ
Preservation in Rectal Adenocarcinoma ([OPRA];
NCT02008656) telah membandingkan kemoradiasi yang
diikuti dengan kemoterapi versus kemoterapi yang
diikuti dengan kemoradiasi dalam pengaturan NOM.
Hasil dari uji coba OPRA telah dipresentasikan tetapi
belum dipublikasikan, sehingga temuannya tidak dapat
dimasukkan ke dalam pedoman ini. Data jangka panjang,
prospektif, dan idealnya acak diperlukan untuk
mengkonfirmasi hasil onkologi dan QoL awal dengan
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021 Pedoman kanker
eksterna selain rektum, nodusrektum 21
mesorektal, nodus
dan pengawasan tindak lanjut yang ketat. Respons klinis
presakral, nodus ASTRO
biasanya dinilai 2 hingga 3 bulan setelah penyelesaian
terapi neoadjuvan. Definisi respons klinis lengkap
didasarkan pada pemeriksaan colok dubur (DRE), fitur
endoskopi, dan studi pencitraan, khususnya protokol
MRI dubur.50,51,58,65 Kombinasi dari 3 modalitas
diagnostik (yaitu, DRE, sigmoidoskopi fleksibel, dan
MRI) dapat mengidentifikasi responden dengan tingkat
akurasi yang tinggi dan harus disertakan dalam
pemilihan pasien untuk NOM.58
Strategi pengawetan organ dikaitkan dengan
peningkatan risiko pertumbuhan kembali tumor pada
pasien yang diobati dengan NOM, atau kekambuhan
lokal pada pasien yang diobati dengan LE. Jika
diidentifikasi dengan segera, banyak dari pasien ini
dapat diselamatkan dengan pembedahan untuk tujuan
kuratif. Protokol NOM dan LE saat ini
merekomendasikan DRE dan sigmoidoskopi fleksibel
setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama dan setiap 6
hingga 12 bulan selama 3 tahun berikutnya.54-56,58
Protokol MRI rektal direkomendasikan setiap 3 hingga
6 bulan selama 2 tahun pertama dan setiap 6 hingga 12
bulan selama setidaknya 3 tahun berikutnya. Karena
pasien yang diobati dengan pengawetan organ berisiko
mengalami metastasis jauh, mereka juga harus
menjalani pemeriksaan dengan pencitraan penampang
melintang dada, perut, dan panggul setiap 6 hingga 12
bulan selama 2 tahun pertama dan kemudian setiap
tahun.69

Pertanyaan Kunci 4: Volume pengobatan,

batasan dosis, dan teknik (Tabel 5)

Lihat tabel bukti dalam materi tambahan untuk data

yang mendukung rekomendasi KQ4.

Berapa volume pengobatan, batasan dosis, dan teknik

yang tepat untuk pasien yang diobati dengan RT?

Untuk pasien dengan kanker rektal cT3-4 dan/atau

cN+, gugus tugas merekomendasikan untuk
menyertakan rektum, nodus mesorektal, nodus
presakral, nodus iliaka internal, dan nodus obturator ke
dalam volume target klinis (CTV). Jika tumor primer
menyerang struktur atau organ anterior, drainase nodal
dapat meluas melalui limfatik organ yang terlibat.71
Oleh karena itu, untuk pasien dengan tumor rektal yang
menyerang prostat, vesikula seminalis, serviks, vagina,
dan/atau kandung kemih, penyertaan nodus iliaka
eksternal selain rektum, nodus mesorektal, nodus
presakral, nodus iliaka internal, dan nodus obturator
direkomendasikan secara kondisional. Meskipun lesi
yang meluas ke saluran anus dapat menyebar ke nodus
iliaka inguinalis dan eksternal, data yang terbatas
mendukung penyertaan daerah kelenjar getah bening ini
dalam CTV untuk pasien kanker rektum yang
melibatkan saluran anus.71,81 Oleh karena itu, untuk
pasien dengan tumor rektal yang meluas ke saluran
anus, penyertaan nodus iliaka inguinalis dan iliaka
22 J.Y. Wo et al Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021

Tabel 5 Rekomendasi untuk volume dan teknik perawatan yang tepat

Kekuatan Kualitas Bukti
Rekomendasi KQ4
Rekomendasi (Referensi)
1. Untuk pasien dengan kanker rektum cT3-4 dan/atau cN +, dianjurkan untuk Tinggi
menyertakan rektum, nodus mesorektal, nodus presakral, nodus iliaka internal, dan Kuat
70,71
nodus obturator dalam CTV.

2. Untuk pasien dengan tumor rektal yang menyerang organ atau struktur anterior
(misalnya, prostat, vesikula seminalis, serviks, vagina, dan/atau kandung kemih), Bersyarat Rendah
penyertaan nodus iliaka eksternal pada CTV direkomendasikan secara kondisional di 71
samping rektum, nodus mesorektal, nodus presakral, nodus iliaka internal, dan nodus
obturator.

3. Untuk pasien dengan kanker rektum yang melibatkan saluran anus, penyertaan nodus
iliaka inguinalis dan iliaka eksternal pada CTV direkomendasikan secara kondisional BersyaratPendapat ahli
selain rektum, nodus mesorektal, nodus presakral, nodus iliaka internal, dan nodus
obturator.

4. Untuk pasien dengan kanker rektum yang diobati dengan RT, teknik
IMRT/VMAT direkomendasikan secara kondisional.
Komentar implementasi: IMRT/VMAT dapat bermanfaat ketika nodus iliaka eksternal Bersyarat Rendah
72-77
dan/atau nodus inguinalis memerlukan perawatan atau ketika teknik konformal 3-D
dapat memberikan risiko toksisitas yang lebih tinggi.

5. Untuk pasien kanker rektum yang menerima IMRT/VMAT, panduan gambar harian BersyaratPendapat ahli
untuk memverifikasi lokalisasi direkomendasikan secara kondisional.

6. Untuk pasien dengan kanker rektum yang CTV-nya tidak mencakup nodus inguinalis, Bersyarat Rendah
simulasi tengkurap dengan papan perut dianjurkan secara kondisional. 78-80

Singkatan: 3-D Z 3 dimensi; CTV Z volume target klinis; IMRT Z terapi radiasi termodulasi intensitas; KQ Z pertanyaan kunci; RT Z
terapi radiasi; Terapi busur termodulasi volumetrik VMAT Z.

nodus iliaka, dan nodus obturator direkomendasikan
secara kondisional.
Teknik RT termodulasi seperti terapi radiasi
termodulasi intensitas (IMRT) dan terapi busur
termodulasi volumetrik (VMAT) memiliki potensi untuk
mengurangi efek samping terkait pengobatan pada
kandung kemih, usus besar, dan usus halus dengan
mengurangi dosis pada organ-organ ini. Dalam uji coba
fase 2 RTOG 082282 radiasi kemoterapi pra operasi,
menggunakan IMRT yang dikombinasikan dengan
capecitabine dan oxaliplatin tidak mengurangi tingkat
toksisitas gastrointestinal dibandingkan dengan radiasi
konvensional pada uji coba sebelumnya, RTOG 0247.83
Namun, studi tambahan dan meta-analisis melaporkan
bahwa IMRT dan VMAT menghasilkan pengurangan
toksisitas dibandingkan terapi radiasi konformal 3-D.72-77
Teknik perencanaan modern seperti radiografi
konformal 3-D
Terapi radiasi dan IMRT/VMAT menghasilkan
perencanaan yang lebih konformal tetapi kurang kuat
terhadap variasi harian dalam pengaturan. Hal ini
terutama berlaku untuk IMRT/VMAT karena pembuatan
distribusi dosis cekung yang dirancang secara tepat untuk
mengikuti kontur target dan struktur kritis cadangan.
Menyadari kurangnya data yang dipublikasikan,
gugus tugas merekomendasikan panduan gambar harian
secara bersyarat untuk pasien kanker rektum yang
menerima IMRT/ VMAT.
Pilihan posisi pasien merupakan pertimbangan
penting dalam pengobatan kanker rektum.78-80 Papan
perut dapat memposisikan organ perut lebih unggul,
menggeser sebagian usus kecil keluar dari bidang
perawatan. Keunggulan pengobatan dengan posisi
tengkurap dengan papan perut telah terbukti dalam hal
indeks dosimetri dan perbedaan tumpang tindih antara
target dan organ yang berisiko, tetapi tidak dalam hal
hasil akhir pasien. Terlepas dari keterbatasan studi ini,
bukti-bukti yang ada cukup untuk membuat rekomendasi
bersyarat tentang simulasi dalam posisi tengkurap
dengan papan perut. Namun, pada pasien yang diobati
dengan IMRT/VMAT atau dengan kolostomi, posisi
terlentang mungkin juga cocok, terutama untuk pasien
yang CTV-nya mencakup kelenjar getah bening
inguinalis. Terlepas dari apakah pasien dirawat dalam
posisi terlentang atau tengkurap, perawatan dengan
kandung kemih yang penuh dapat mengurangi dosis pada
usus kecil. Studi perencanaan pengobatan tambahan akan
mengidentifikasi lebih lanjut teknik perencanaan
pengobatan radiasi yang optimal untuk meminimalkan
toksisitas pengobatan.
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021
Kesimpulan
Sejak diterbitkannya Uji Coba Kanker Rektum
Jerman,9,18 yang menetapkan peran kemoterapi
neoadjuvan, TME, dan kemoterapi adjuvan untuk kanker
rektal stadium lanjut lokal, kebutuhan dan urutan optimal
dari ketiga modalitas pengobatan ini telah ditantang. Di
era media yang dipersonalisasi, pengambilan keputusan
klinis akan terlihat bergerak di luar tahapan tradisional
Komite Bersama Amerika untuk Kanker84 untuk
memasukkan fitur radiografi, patologis, dan molekuler
tambahan yang dapat memengaruhi keputusan
pengobatan untuk mengoptimalkan hasil pengobatan dan
kualitas hidup sambil mengurangi risiko toksisitas terkait
pengobatan. Jika memungkinkan, hasil pengobatan
pasien harus dikumpulkan sebagai bagian dari uji klinis
dan pendaftaran prospektif untuk memperkuat kualitas
bukti secara keseluruhan tentang topik ini.
Ucapan terima kasih
Kami berterima kasih kepada Elisha Fredman, MD,
Cristina Decesaris, MD, Neil Newman, MD, MS,
Michael Stolten, MD, Sherry Yan, MD, Rebecca Levin-
Epstein, MD, Todd Pezzi, MD, MBA, Olsi Gjyshi, MD,
PhD, Sara Zakem, MD, dan Jie Deng, MD, PhD, atas
bantuan tinjauan literaturnya; serta kepada Caroline
Patton atas bimbingannya terkait metodologi pedoman
dan dukungan pencarian literatur.
Gugus tugas berterima kasih kepada para peninjau
sejawat atas komentar dan waktu yang telah diluangkan
untuk meninjau pedoman ini. Lihat Lampiran E1 dalam
pedoman teks lengkap untuk mengetahui nama dan
pengungkapan mereka.
Bahan Tambahan
Materi tambahan untuk artikel ini dapat ditemukan di
https://doi.org/10.1016/j.prro.2020.08.004.
Referensi
1. American Cancer Society. Fakta & Angka Kanker 2020. Statistik
Kanker 2020. Tersedia di: https://www.cancer.org/content/dam/
cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-
and-figures/2020/cancer-facts-and-figures-2020.pdf. Diakses pada
26 Maret 2020.
2. Goodman KA, Patton CE, Fisher GA, dkk. K u s t o m i s a s i
terapi radiasi yang tepat untuk kanker rektal stadium II dan III:
ringkasan eksekutif Pernyataan Praktik Klinis ASTRO dengan
menggunakan RAND/UCLA Appropriateness Method. Pract
Radiat Oncol. 2016; 6:166-175.
3. Battersby NJ, How P, Moran B, dkk. Validasi prospektif dari
sistem penatalaksanaan pencitraan resonansi magnetik kanker
rektum rendah dan pengembangan model stratifikasi risiko
kekambuhan lokal: Studi MERCURY II. Ann Surg. 2016;263:751-
760.
4. Chua YJ, Barbachano Y, Cunningham D, dkk. Neoadjuvant cape-
citabine dan oxaliplatin sebelum kemoradioterapi dan total
Pedoman kanker rektum 23
ASTRO
eksisi mesorektal pada kanker rektum berisiko rendah yang
ditentukan oleh MRI: uji coba fase 2. Lancet Oncol. 2010;11:241-
248.
5. Ruppert R, Junginger T. Hasil onkologis setelah seleksi berbasis
MRI untuk kemoradioterapi neoadjuvant dalam Uji Coba Kanker
Rektal OCUM. Br J Surg. 2018;105:1519-1529.
6. Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, dkk. Penilaian pencitraan
resonansi magnetik pra operasi untuk m e n e n t u k a n
kelangsungan hidup bebas penyakit dan kekambuhan lokal: Tindak
lanjut 5 tahun hasil studi MERCURY. J Clin Oncol. 2014;32:34-
43.
7. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, Cedermark B, Glimelius B,
Gunnarsson U. Uji Coba Kanker Rektum Swedia: manfaat jangka
panjang dari radioterapi pada kelangsungan hidup dan tingkat
kekambuhan lokal. J Clin Oncol. 2005;23:5644-5650.
8. Roh MS, Colangelo LH, O'Connell MJ, dkk. Terapi multi-
modalitas pra operasi meningkatkan kelangsungan hidup bebas
penyakit pada pasien dengan karsinoma rektum: NSABP R-03. J
Clin Oncol. 2009;27: 5124-5130.
9. Sauer R, Liersch T, Merkel S, dkk. Kemoradioterapi pra-operasi
versus pasca-operasi untuk kanker rektum stadium lanjut lokal:
hasil uji coba fase III acak CAO/ARO/AIO-94 di Jerman setelah
masa tindak lanjut rata-rata 11 tahun. J Clin Oncol. 2012;30: 1926-
1933.
10. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, dkk. Radioterapi pra
operasi versus kemoradioterapi pasca operasi selektif pada pasien
dengan kanker rektal (MRC CR07 dan NCIC-CTG C016): uji coba
multisenter acak . Lancet. 2009;373:811-820.
11. Van Gijn W, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, dkk. Radioterapi pra
operasi yang dikombinasikan dengan eksisi mesorektal total untuk
kanker rektum yang dapat direseksi: tindak lanjut 12 tahun dari uji
coba TME terkontrol multisenter dan acak . Lancet Oncol.
2011;12:575-582.
12. Abraha I, Aristei C, Palumbo I, dkk. Radioterapi pra operasi dan
pembedahan kuratif untuk penatalaksanaan karsinoma rektal lokal.
Cochrane Database Syst Rev. 2018;10:Cd002102.
13. Camma C, Giunta M, Fiorica F, Pagliaro L, Pagliaro L, Craxi A,
Cottone M. Radioterapi pra operasi untuk kanker rektum yang
dapat direseksi: sebuah meta-analisis. JAMA. 2000;284:1008-1015.
14. Rahbari NN, Elbers H, Askoxylakis V, dkk. Terapi radio
neoadjuvan untuk kanker rektal: meta-analisis uji coba terkontrol
secara acak. Ann Surg Oncol. 2013;20:4169-4182.
15. Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, dkk. Uji coba TME
setelah masa tindak lanjut rata-rata 6 tahun: peningkatan kontrol
lokal tetapi tidak ada manfaat kelangsungan hidup pada pasien
yang diradiasi dengan karsinoma rektal yang dapat direseksi. Ann
Surg. 2007;246:693-701.
16. Song JH, Jeong JU, Lee JH, dkk. Kemoradioterapi pra operasi
versus kemoradioterapi pasca operasi untuk kanker rektum stadium
II-III yang dapat direseksi: meta-analisis uji coba terkontrol secara
acak. Radiat Oncol J. 2017;35:198-207.
17. Park JH, Yoon SM, Yu CS, Kim JH, Kim TW, Kim JC. Uji coba
fase 3 s e c a r a acak yang membandingkan k e m o t e r a p i
pra operasi dan pasca operasi dengan capecitabine untuk kanker
rektum stadium lanjut secara lokal. Kanker. 2011;117:3703-3712.
18. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, dkk. Kemoradioterapi pra
operasi versus pasca operasi untuk kanker rektum. N Engl J Med.
2004;351:1731-1740.
19. Califano JL, WM; Nehal, KS, dkk. Panduan Penatalaksanaan
Kanker AJCC. Dalam: Amin MES, Greene F, et al, eds. Panduan
Penatalaksanaan Kanker Komite Bersama Amerika, Edisi
Kedelapan. Springer International Publishing; 2018:178-179.
20. Masyarakat AR. Templat Penentuan Stadium Kanker Rektum
Primer MRI - SAR Kanker Rektum/Anal DFP 2019. DFP Kanker
Rektal dan Anal. IL: Perhimpunan Radiologi Abdomen; 2019.
21. De Caluwe L, Van Nieuwenhove Y, Ceelen WP. Kemoradiasi pra
operasi versus radiasi saja untuk kanker rektum stadium II dan III
yang dapat direseksi . Cochrane Database Syst Rev.
2013;2:CD006041.
22. Fiorica F, Cartei F, Licata A, dkk. Dapatkah kemoterapi yang
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021 Pedoman kanker rektum 23
diberikan bersamaan dengan radioterapi meningkatkan ASTRO
kelangsungan hidup pasien dengan
24 J.Y. Wo et al
kanker rektum yang dapat direseksi? Sebuah meta-analisis data
literatur. Cancer Treat Rev. 2010;36:539-549.
23. Braendengen M, Tveit KM, Berglund A, dkk. Fase acak
III yang membandingkan radioterapi pra operasi dengan
kemoterapi pada kanker rektum yang tidak dapat dioperasi. J Clin
Oncol. 2008;26: 3687-3694.
24. Bujko K, Wyrwicz L, Rutkowski A, dkk. Kemoradiasi pra operasi
berbasis oksaliplatin jangka panjang versus 5 x 5 Gy dan
kemoterapi k o n s o l i d a s i untuk kanker rektal cT4 atau cT3
tetap: hasil penelitian fase III secara acak. Ann Oncol.
2016;27:834-842.
25. Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F, dkk. Terapi radio pra operasi
dengan atau tanpa fluorourasil dan leucovorin secara bersamaan
pada kanker rektal T3-4: hasil FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;
24:4620-4625.
26. Gérard J, Azria D, Gourgou-Bourgade S, dkk. Hasil klinis dari uji
coba acak ACCORD 12/0405 PRODIGE 2 pada kanker rektal . J
Clin Oncol. 2012;30.
27. O'Connell MJ, Colangelo LH, Beart RW, dkk. Capecitabine dan
oxaliplatin dalam pengobatan multimodalitas pra-operasi kanker
rektal: titik akhir bedah dari uji coba Proyek Adjuvan Bedah
Payudara dan Usus R-04. J Clin Oncol. 2014;32.
28. Sadahiro S, Suzuki T, Tanaka A, dkk. Studi fase II
kemoradioterapi bersamaan pra operasi dengan S-1 plus
bevacizumab untuk adenokarsinoma rektal yang dapat direseksi
secara lokal. Onkologi. 2015; 88:49-56.
29. Deng Y, Chi P, Lan P, dkk. FOLFOX6 yang Dimodifikasi Dengan
atau Tanpa Radiasi Versus Fluorourasil dan Leucovorin Dengan
Radiasi dalam Pengobatan Neoadjuvan Kanker Rektum Lanjut
Lokal: Hasil Awal dari Percobaan Fase III Multisenter, Label
Terbuka, dan Tiga Lengan FOWARC Cina. J Clin Oncol.
2016;34:3300- 3307.
30. Erlandsson J, Holm T, Pettersson D, dkk. Fraksinasi optimal
radioterapi pra operasi dan waktu ke operasi untuk kanker rektal
(Stockholm III): uji coba multisenter, acak, tidak buta, fase 3, uji
coba tanpa inferioritas. Lancet Oncol. 2017;18:336-346.
31. McLachlan SA, Fisher RJ, Zalcberg J, dkk. Dampak pada kualitas
hidup terkait kesehatan dalam 12 bulan pertama: Perbandingan
acak antara radiasi jangka pendek pra operasi versus kemoradiasi
jangka panjang untuk kanker rektal T3 (Radiasi Trans-Tasman
Oncology Group Trial 01.04). Eur J Cancer. 2016;55:15-26.
32. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, dkk. Percobaan acak
radioterapi jangka pendek versus kemoradiasi jangka panjang yang
membandingkan tingkat kekambuhan lokal pada pasien kanker
rektal T3: Uji coba Kelompok Onkologi Radiasi Trans-Tasman
01.04. J Clin Oncol. 2012;30:3827-3833.
33. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, dkk. Efek samping akhir
dari radioterapi pra operasi jangka pendek yang dikombinasikan
dengan eksisi meso-rektal total untuk kanker rektal: peningkatan
disfungsi usus pada pasien yang diiradiasi studi kelompok kanker
kolorektal Belanda. J Clin Oncol. 2005;23:6199-6206.
34. Pietrzak L, Bujko K, Nowacki MP, et al. Kualitas hidup, fungsi
anorektal dan seksual setelah radioterapi pra operasi untuk
k a n k e r rektal: laporan uji coba acak. Radioterapi Onkologi.
2007;84:217-225.
35. Stephens RJ, Thompson LC, Quirke P, dkk. Dampak radioterapi
pra operasi singkat untuk kanker rektal pada kualitas hidup pasien:
data dari Dewan Riset Medis CR07 / National Cancer Institute of
Canada Clinical Trials Group C016 uji klinis acak . J Clin Oncol.
2010;28:4233-4239.
36. Bisschop C, van Dijk TH, Beukema JC, dkk. Terapi radio jangka
pendek yang diikuti dengan neoadjuvant bevacizumab,
capecitabine, dan oxaliplatin dan pengobatan radikal selanjutnya
pada kanker rektal stadium IV primer: hasil jangka panjang dari
studi fase II. Ann Surg Oncol. 2017;24:2632-2638.
37. Garcia-Aguilar J, Smith DD, Avila K, Bergsland EK, Chu P, Krieg
RM. Waktu pembedahan yang optimal setelah kemoradiasi untuk
kanker rektum stadium lanjut: Hasil awal dari uji coba prospektif
fase II multisenter, non-acak fase II. Ann Surg. 2011;254:97-102.
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021
38. Gollins S, West N, Sebag-Montefiore D, dkk. Fase prospektif
II tentang kemoterapi pra-operasi kemudian terapi radio jangka
pendek untuk kanker rektum berisiko tinggi. COPERNICUS.
2018;119:697- 706.
39. Markovina S, Youssef F, Roy A, dkk. Peningkatan kelangsungan
hidup bebas metastasis dan bebas penyakit dengan terapi radiasi
berurutan jangka pendek pra operasi dan kemoterapi FOLFOX
untuk kanker rektal dibandingkan dengan kemoradioterapi jangka
panjang neoadjuvant: hasil analisis pasangan yang cocok. Dalam J
Radiat Oncol Biol Phys. 2017;99: 417-426.
40. Fernandez-Martos C, Garcia-Albeniz X, Pericay C, dkk. Radiasi
kemoterapi, pembedahan, dan kemoterapi tambahan versus
kemoterapi induksi yang diikuti dengan kemoradiasi dan
pembedahan: hasil jangka panjang dari uji coba acak fase II GCR-3
di Spanyol. Ann Oncol. 2015;26(8):1722-1728.
41. Petrelli F, Sgroi G, Sarti E, Barni S. Meningkatkan interval antara
kemoradioterapi neoadjuvan dan pembedahan pada k a n k e r
rektal: sebuah meta-analisis dari penelitian yang telah
dipublikasikan. Ann Surg. 2016;263: 458-464.
42. Wang XJ, Zheng ZR, Chi P, Lin HM, Lu XR, Huang Y. Pengaruh
interval antara kemoradioterapi neoadjuvan dan pembedahan
terhadap hasil onkologis kanker rektal: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016: 6756859.
43. Akgun E, Caliskan C, Bozbiyik O. Uji klinis acak interval pendek
atau panjang antara kemoradioterapi neoadjuvant dan
pembedahan untuk kanker rektal. Br J Surg.
2018;105:1417-1425.
44. Francois Y, Nemoz CJ, Baulieux J, dkk. Pengaruh interval antara
terapi radiasi pra operasi dan pembedahan terhadap downstaging
dan tingkat operasi hemat sfingter untuk kanker rektum: uji coba
acak Lyon R90-01. J Clin Oncol. 1999;17:2396.
45. Lefevre JH, Mineur L, Kotti S, dkk. Pengaruh interval (7 atau 11
minggu) antara radiokemoterapi neoadjuvant dan pembedahan
terhadap respons patologis lengkap pada kanker rektal: uji coba
terkontrol multisenter dan terkontrol secara acak (GRECCAR-6). J
Clin Oncol. 2016;34: 3773-3780.
46. van den Broek CB, Vermeer TA, Bastiaannet E, Rutten HJ, van de
Velde CJ, Marijnen CA. Dampak interval antara radioterapi jangka
pendek dan pembedahan terhadap hasil akhir pasien kanker rektal.
Eur J Cancer. 2013;49:3131-3139.
47. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W,
Bebenek M, Kryj M. Hasil jangka panjang dari uji coba acak yang
membandingkan radioterapi jangka pendek pra operasi dengan
kemoradiasi fraksionasi konvensional pra operasi untuk kanker
rektal. Br J Surg. 2006;93:1215-1223.
48. Aschele C, Cionini L, Lonardi S, dkk. Respons tumor primer
terhadap kemoradiasi pra operasi dengan atau tanpa oxa-liplatin
pada kanker rektal stadium lanjut lokal: hasil patologis dari uji
coba fase III acak STAR-01. J Clin Oncol. 2011; 29:2773-2780.
49. Fokas E, Allgauer M, Polat B, dkk. Uji coba fase II secara acak
dari kemoradioterapi plus induksi atau kemoterapi konsolidasi
sebagai terapi neoadjuvan total untuk kanker rektal stadium lanjut
lokal: CAO/ARO/AIO-12. J Clin Oncol. 2019;37:3212-3222.
50. Chadi SA, Malcomson L, Ensor J, dkk. Faktor-faktor yang
mempengaruhi pertumbuhan kembali lokal setelah pengamatan dan
menunggu pasien dengan respons klinis lengkap setelah
kemoradioterapi pada kanker rektal (konsorsium InterCoRe): meta-
analisis data peserta individu. Lancet Gastroenterol Hepatol.
2018;3:825-836.
51. Dattani M, Heald RJ, Goussous G, dkk. Hasil onkologis dan
kelangsungan hidup pada pasien yang menonton dan menunggu
dengan respons klinis lengkap setelah kemoradioterapi neoadjuvan
untuk kanker rektal: tinjauan sistematis dan analisis gabungan. Ann
Surg. 2018;268:955-967.
52. Dossa F, Chesney TR, Acuna SA, Baxter NN. Pendekatan
menonton dan menunggu untuk kanker rektum stadium lanjut lokal
setelah respons klinis lengkap setelah kemoradiasi neoadjuvan:
pendekatan sistematis
Onkologi Radiasi Praktis: Januari-Februari 2021
tinjauan dan meta-analisis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2:
501-513.
53. Hupkens BJP, Martens MH, Stoot JH, et al. Kualitas hidup pada
pasien kanker rektal setelah kemoradiasi: kebijakan menonton dan
menunggu versus reseksi standar - studi terkontrol yang cocok. Dis
Colon Rectum. 2017;60:1032-1040.
54. Rullier E, Rouanet P, Tuech J, dkk. Pengawetan organ untuk
kanker rektal (GRECCAR 2): uji coba multisenter fase 3 yang
prospektif, acak, label terbuka, . Lancet. 2017;390.
55. Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS, dkk. Pengawetan organ
untuk kanker rektal distal T2N0 klinis menggunakan kemo-
radioterapi neoadjuvan dan eksisi lokal (ACOSOG Z6041): hasil
dari uji coba fase 2 dengan label terbuka, satu lengan, multi-
institusi. Lancet Oncol. 2015;16:1537-1546.
56. Stijns RCH, de Graaf EJR, Punt CJA, dkk. Hasil onkologis dan
fungsional jangka panjang dari kemoradioterapi yang diikuti
dengan bedah mikro endoskopi transanal hemat organ untuk
kanker rektum distal: studi CARTS. JAMA Surg. 2019;154:47-54.
57. Smith JJ, Strombom P, Chow OS, dkk. Penilaian strategi menonton
dan menunggu untuk kanker rektal pada pasien dengan respons
lengkap setelah terapi neoadjuvan. JAMA Oncol. 2019:e185896.
58. Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ, dkk. Penilaian respons
lengkap klinis setelah kemoradiasi untuk kanker rektal dengan
pemeriksaan rektal digital, endoskopi, dan MRI: seleksi untuk
pengobatan yang menyelamatkan organ. Ann Surg Oncol.
2015;22:3873-3880.
59. Sao Juliao GP, Karagkounis G, Fernandez LM, dkk. Kelangsungan
hidup bersyarat pada pasien dengan kanker rektal dan respons
klinis lengkap yang dikelola dengan menonton dan menunggu
setelah kemoradiasi: risiko kekambuhan dari waktu ke waktu. Ann
Surg. 2020;272:138-144.
60. Fiorica F, Trovo M, Anania G, dkk. Mungkinkah pendekatan
konservatif setelah radiokemoterapi pada kanker rektal stadium
lanjut (LARC)? Sebuah tinjauan sistematis terhadap literatur dan
meta-analisis. J Kanker Gastrointest. 2019;50:98-108.
61. Kim HJ, Song JH, Ahn HS, dkk. Pendekatan tunggu dan lihat
untuk kanker rektal dengan respons klinis lengkap setelah
kemoradioterapi neoadjuvan bersamaan. Int J Penyakit Kolorektal.
2017;32:723-727.
62. Kennedy ED, Borowiec AM, Schmocker S, dkk. Preferensi pasien
dan dokter untuk penatalaksanaan nonoperatif pada kanker rektum
kecil: apakah ini merupakan pilihan pengobatan yang masuk akal?
Dis Colon Rectum. 2018; 61:1281-1289.
63. Creavin B, Ryan E, Martin ST, dkk. Pengawetan organ dengan
eksisi lokal atau pengawasan aktif setelah kemoradioterapi untuk
kanker rektal . Br J Cancer. 2017;116:169-174.
64. Habr-Gama A, Lynn PB, Jorge JM, dkk. Dampak dari strategi
pengawetan organ pada fungsi anorektal pada pasien dengan
kanker rektum distal setelah kemoradiasi neoadjuvan. Dis Colon
Rectum. 2016;59: 264-269.
65. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, dkk. Pengobatan operatif
versus nonoperatif untuk kanker rektum distal stadium 0 setelah
terapi kemoradiasi: hasil jangka panjang. Ann Surg. 2004;240:711-
717. diskusi 717-718.
66. Martens MH, Maas M, Heijnen LA, dkk. Hasil jangka panjang dari
program pengawetan organ setelah pengobatan neoadjuvan untuk
kanker rektal. J Natl Cancer Inst. 2016;108:djw171.
67. Habr-Gama A, Sabbaga J, Gama-Rodrigues J, dkk. Pendekatan
menonton dan menunggu setelah kemoradiasi neoadjuvan yang
diperpanjang untuk kanker rektal distal: apakah kita semakin dekat
dengan manajemen kanker dubur? Dis Colon Rectum.
2013;56:1109-1117.
68. Cercek A, Roxburgh CSD, Strombom P, dkk. Adopsi terapi
neoadjuvan total untuk kanker rektal stadium lanjut lokal. JAMA
Oncol. 2018;4, e180071.
69. NCCN. Kanker rektum. Blok bukti NCCN. Tersedia di: https://
www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal_blocks.pdf.
Diakses pada 24 Desember 2019.
Pedoman kanker rektum 25
ASTRO
70. Socha J, Pietrzak L, Zawadzka A, Paciorkiewicz A, Krupa A,
Bujko K. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis penyebaran
dan pola kekambuhan kanker rektal pT2: Implikasi untuk desain
target dalam terapi radiasi untuk pengawetan organ. Radioterapi
Onkologi. 2019; 133:20-27.
71. Roels S, Duthoy W, Haustermans K, dkk. Definisi dan penentuan
volume target klinis untuk kanker rektal. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2006;65:1129-1142.
72. Wee CW, Kang HC, Wu HG, dkk. Terapi radio termodulasi
intensitas versus radioterapi konformal tiga dimensi pada kanker
rektal yang diobati dengan kemoradiasi bersamaan neoadjuvan:
analisis meta dan analisis gabungan toksisitas akut. Jpn J Clin
Oncol. 2018;48:458-466.
73. Droge LH, Weber HE, Guhlich M, dkk. Mengurangi toksisitas
dalam pengobatan kanker rektal stadium lanjut lokal: perbandingan
terapi busur termodulasi volumetrik dan radioterapi konformal 3-D.
BMC Cancer. 2015;15:750.
74. Regnier A, Ulbrich J, Munch S, dkk. Analisis komparatif efikasi,
toksisitas, dan hasil yang dilaporkan pasien pada p a s i e n kanker
rektal yang menjalani radioterapi konformal 3-D pra operasi atau
VMAT. Onkologi Depan. 2017;7:225.
75. Stuyck C, Wegge M, Bulens P. Eskalasi dosis sedang dengan
terapi busur termodulasi volumetrik meningkatkan hasil pada
kanker rektal. Acta Oncol. 2017;56:1501-1506.
76. Yang TJ, Oh JH, Son CH, dkk. Prediktor toksisitas gastrointestinal
akut selama kemoradioterapi panggul pada pasien kanker rektal.
Gastrointest Cancer Res. 2013;6:129-136.
77. Ng SY, Colborn KL, Cambridge L, dkk. Toksisitas akut dengan
radioterapi termodulasi intensitas dibandingkan radioterapi
konformal 3 dimensi selama kemoradiasi pra operasi untuk kanker
rektal stadium lanjut secara lokal . Radioterapi Onkologi.
2016;121:252-257.
78. Kim JY, Kim DY, Kim TH, dkk. Radioterapi termodulasi
intensitas dengan papan perut untuk kanker rektal. Int J Colorectal
Dis. 2007;22: 373-379.
79. Scobioala S, Kittel C, Niermann P, dkk. Studi perencanaan
pengobatan posisi tengkurap vs terlentang untuk karsinoma rektum
stadium lanjut lokal: perbandingan radioterapi konformal 3
dimensi, tomoterapi, terapi busur termodulasi volumetrik, dan
radioterapi termodulasi intensitas. Strahlenther Onkol. 2018;194:
975-984.
80. Rajeev KR, Menon SS, Beena K, Holla R, Kumar RR, Dinesh M.
Sebuah studi komparatif tentang variasi pengaturan dan volume
usus pada posisi terlentang versus tengkurap pada pasien yang
diobati dengan radiasi sinar eksternal untuk rektum karsinoma. J
Cancer Res Ther. 2014;10: 937-941.
81. Yeo SG, Lim HW, Kim DY, dkk. Apakah radioterapi inguinal
elektif diperlukan untuk adenokarsinoma rektal stadium lanjut
yang menyerang saluran anal? Radiat Oncol. 2014;9:296.
82. Hong TS, Moughan J, Garofalo MC, dkk. Kelompok Onkologi
Terapi Radiasi Onkologi NRG 0822: Studi fase 2 terapi
kemoradiasi p r e o p e r a t i f menggunakan terapi radiasi
termodulasi intensitas yang dikombinasikan d e n g a n
capecitabine dan oxaliplatin untuk pasien kanker rektal stadium
lanjut secara lokal. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;93:29-36.
83. Wong SJ, Winter K, Meropol NJ, dkk. Kelompok Onkologi Terapi
Radiasi 0247: studi fase II secara acak mengenai neoadjuvant
capecitabine dan irinotecan atau capecitabine dan oxali- platin
dengan radioterapi bersamaan untuk pasien kanker rektal
s t a d i u m l a n j u t . Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;82:
1367-1375.
84. Amin MB, Greene FL, Edge SB, dkk. Panduan Penatalaksanaan
Kanker AJCC Edisi Kedelapan: Melanjutkan untuk membangun
jembatan dari pendekatan berbasis populasi ke pendekatan yang
lebih "personal" terhadap penatalaksanaan kanker. CA Cancer J
Clin. 2017;67:93-99.