Lampiran 3

No. Kode Sampel......

KUISIONER PENELITIAN
Gambaran Kadar Asam Urat pada Wanita Menopause di UPTD Pelayanan
Sosial Lanjut Usia Tresna Werdha Kecamatan Natar Lampung Selatan
tahun 2019

Pedoman Pengisian Kuisioner

1. Berilah tanda () pada setiap jawaban yang dipilih oleh ibu.
2. Isilah jawaban pada tempat yang disesuaikan.
A. Identitas Responden
Nama : ...........................................................................
Usia : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
B. Kriteria Sampel
1. Apakah anda masih mengalami menstruasi?
Ya
Tidak
2. Jika tidak, sudah berapa lama anda tidak mengalami menstruasi?
<12 bulan
>12 bulan
3. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan kadar asam urat di
laboratorium puskesmas atau rumah sakit?
Pernah
Tidak
4. Jika pernah, kapan pemeriksaan tersebut dilakukan?
Sebelum menopause
Setelah menopause
 5. Jika pernah, bagaimanakah kadar asam urat dalam darah anda ?
Normal
Tinggi
Rendah
6. Apakah anda memiliki penyakit gangguan ginjal?
Ya
Tidak
C. Faktor Lain yang mempengaruhi Asam Urat
1. Apakah anda sering mengkonsumsi burung dara?
Ya
Tidak
2. Apakah anda sering mengkonsumsi bebek?
Ya
Tidak
3. Apakah anda sering mengkonsumsi melinjo?
Ya
Tidak
4. Apakah anda sering mengkonsumsi tape?
Ya
Tidak
5. Apakah anda sering mengkonsumsi jeroan?
Ya
Tidak
6. Apakah anda sering mengkonsumsi sarden/seafood?
Ya
Tidak

Bandar Lampung, 2019

Mengetahui Peneliti Menyetujui Responden

(Tri Utami) (...................................)