PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN WOLO
DESA ULU LAPAO-PAO
Jl. AMD Nomor. 11 Desa Ulu Lapao-pao Kecamatan Wolo Kabupaten Kolaka Kode Pos 93557

INVOICE
Nomor : 02 / PK – Ds.ULPP / PPM / XII / 2023

Kepada
Yth. Pimpinan dan Manajemn PT. CNI
Di –
Tempat

Dengan ini kami mengajukan invoice pembayaran pembangunan Drainase Mini / Selokan Air program
PPM / CSR PT. CNI di Desa Ulu Lapao – Pao :
No Nama Kegiatan Volume Jumlah Anggaran Jumlah Ket
Permintaan
1. Pembangunan Drainase Mini / 1 Unit Rp. 25.000.000 Rp. 25.000.000
Selokan Air

Terbilang : Dua Puluh Lima Juta Rupiah

Pembayaran Invoice mohon di bayarkan melalui rekening transfer bank pada Rekening :
No. Rekening : 4938-01-019823-53-1
An. : JAMALUDDIN

Ulu Lapao – Pao, 01 November 2023

Mengetahui,
Kepala Desa Ulu Lapao – Pao Pelaksana Kegiatan PPM

SURIOYONO JAMALUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN WOLO
DESA ULU LAPAO-PAO
Jl. AMD Nomor. 11 Desa Ulu Lapao-pao Kecamatan Wolo Kabupaten Kolaka Kode Pos 93557

INVOICE

No. Invoice : 02/PK–Ds.ULPP/PPM/XII/2023 Kepada

Kualifikasi : Swakelola Yth. Pimpinan dan Manajemn PT. CNI
Pekerjaan : Pembangunan Drainase Mini Di –
Tempat

Pada hari ini, Rabu Tanggal Satu Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Desa
Ulu lapao – pao, Kecamatan Wolo, Kabupaten Kolaka, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : SURIOYONO
Jabatan : Kepala Desa Ulu Lapao – Pao
Alamat : Desa Ulu Lapao – Pao

II. Nama : JAMALUDDIN

Jabatan : Pelaksana Kegiatan PPM PT. CNI
Alamat : Desa Ulu Lapao – Pao
(Di sebut Pihak Kedua dalam Surat Perjanjian)

Selanjutnya, saya selaku pelaksana kegiatan PPM PT. CNI (Pihak kedua) mengajukan Invoice
Berdasarkan Rekapan Sebagai Berikut :
Nomor Kontrak :
Nilai Kontrak : RP. 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
Pekerjaan : Pembangunan Drainase Mini, Dusun V Kondarasi Desa Ulu Lapao – Pao
Pembayaran : Rp. 25.000.000 (100% Dari Nilai Kontrak)
Pembayaran Invoice dapat dikirim melalui, Rekening BRI : 4938-01-019823-53-1, Atas Nama,
Jamaluddin.

Demikian Surat Pengajuan Invoice ini di buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Ulu Lapao – Pao Pelaksana Kegiatan PPM

SURIOYONO JAMALUDDIN