KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

NABIYA MEDIKA
Izin Nomor: 12012300614040002

Jl. H. Mawi RT 03/01 Ds. Waru Jaya Kecamatan Parung Kabupaten Bogor 16330
No.Telp : (0251) 2028046 - Website : nabiyamedika.com - Email : kliniknabiyamedika@gmail.com

FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :………………………………………………………………..
Jabatan :………………………………………………………………..
Nomor Pegawai :………………………………………………………………..
Telepon :………………………………………………………………..
Selaku Pembuat Komitmen atas pemenuhan Komitmen dari:
Nama Perusahaan/usaha : Klinik Pratama Rawat Inap Nabiya Medika
Alamat Perusahaan/usaha : Jl. H. Mawi RT 03/01 Ds.Waru Jaya Kecamatan Parung Kabupaten
Bogor 16330
Nomor telp. Perusahaan : 0895-3391-96647
Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:
1. Mengikuti Semua Proses Akreditasi Klinik Pratama Rawat Inap Nabiya Medika
2. Ikut membantu Tim Akreditasi termasuk tim Mutu dalam melaksanakan tugasnya
3. Mengumpulkan data yang diminta oleh Tim Akreditasi
4. Mematuhi Aturan yang dibuat Tim Akreditasi baik lisan maupun tulisan
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan pada prinsipnya bersedia dengan
sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan Komitmen tersebut diatas, dalam jangka
waktu yang telah ditentukan, termasuk apabila dikemudian hari yang belum tercantum dalam surat
pernyataan ini, serta bersedia untuk diberikan Surat Peringatan oleh bagian management yang akan
mempengaruhi pada hasil kinerja saya di Klinik Pratama Rawat Inap Nabiya Medika bila suatu hari
saya melanggar atau tidak mengikuti Komitmen yang dibuuat.

Bogor…. Januari 2023

Yang Berkomitmen,

(………………..)
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
NABIYA MEDIKA
Izin Nomor: 12012300614040002

Jl. H. Mawi RT 03/01 Ds. Waru Jaya Kecamatan Parung Kabupaten Bogor 16330
No.Telp : (0251) 2028046 - Website : nabiyamedika.com - Email : kliniknabiyamedika@gmail.com

INTERNAL MEMO
Nomor:../…./…./…/…/2023

Ditujukan : Dokter Klinik Pratama Rawat Inap Nabiya Medika

Karyawan Klinik Pratama Rawat Inap Nabiya Medika
Hal : Akreditasi

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan, Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi mewajibkan untuk melaksanakan
Akreditasi ditahun 2023. Maka dari itu kami menginfokan bahwa Klinik Pratama Rawat Inap Nabiya
Medika akan melakukan Akreditasi, untuk itu semua karyawan mupun dokter WAJIB untuk
berpartisipasi dalam proses Akreditasi. Dan management mewajibkan untuk semua Dokter dan
Karyawan Klinik Pratama Rawat Inap Nabiya Medika untuk berkomitmen kegiatan Akreditasi dengan
mengisi form komitmen yang kami buat.
Demikian surat ini disampaikan untuk dapat dipahami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
Terimakasih.

Bogor, …. …… 2023
KLINIK NABIYA MEDIKA

…………….
Direktur