EP 5 Tersedia Petugas, Media Atau Tempat Untuk Menyampaikan Keluhan Pelayanan Bagi Pasien Atau Keluarga.

TIRTA MEDICAL CENTRE
Jl KH Sholeh Iskandar RT 004 RW 009

Kel Kedung Badak Kec Tanah Sareal, Kota Bogor
Telp/ WhatsApp: [081296482544] ; e-mail : tmcbogor@tirta.co.id
3.1 EP 5
Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga.
SURAT KEPUTUSAN BRANCH MANAGER

Nomor :
TENTANG KLEUHAN PASIEN

KLINIK TIRTA MEDICAL CENTRE BOGOR
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BRANCH MANAGER KLINIK TIRTA MEDICAL CENTRE BOGOR,
Menimbang : a. bahwa implementasi efisien dan efektif dalam menangani masukan dari
masyarakat merupakan bagian dari tekad Klinik Tirta Medical Centre
Bogor untuk mewujudkan perubahan dalam kerangka Klinik Tirta
Medical Centre Bogor;
b. bahwa penanganan masukan dari masyarakat di Klinik Tirta Medical
Centre Bogor dijalankan melalui mekanisme pengelolaan masukan;
c. bahwa agar pengelolaan masukan di Pengaduan Klinik Tirta Medical
Centre Bogor dapat berjalan lancer, diusulkan untuk membentuk Tim
Pengelolaan Masukan dan Penanganan keluhan serta aduan Pelanggan.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fasyankes;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 tahun 2022 tentang Indikator
Mutu Nasional Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi, Klinik, Puskesmas, Rumah Sakit, Labkesda dan Unit Transfusi
Darah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Standar
Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter GIgi, dan
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK. 01. 07-Menkes-1983-2022
tentang Standar Akreditasi Klinik.
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi RI Nomor 17 tahun 2017 tentang Pedoman Penilaian Kinerja
Unit Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN BRANCH MANAGER KLINIK TIRTA MEDICAL CENTRE BOGOR

TENTANG PENYAMPAIAN DAN PENANGANAN KELUHAN PASIEN.
KESATU : Pembentukan Tim Penanganan Keluhan Pelanggan Klinik Tirta Medical

Centre Bogor, dengan Penanggung Jawab Penanganan Keluhan Pelanggan
adalah …………………..
KEDUA : Penanganan Keluhan dan Masukan Pelanggan akan Diselesaikan dalam Batas
Waktu Maksimal 24 Jam.
KETIGA : Keluhan dan Saran dapat disampaikan melalui berbagai cara yaitu:
- Saluran Komunikasi, termasuk pertemuan tatap muka, kotak saran di

lokasi, serta melalui kontak telepon dan pesan singkat (SMS) ke nomor
…….
- Melalui google form survey kepuasan pelanggan
(link google)
- Media sosial juga dapat digunakan, seperti akun Instaram

(link google)
- Melalui situs web resmi (link google)

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal :
Branch Manager,
Nurul Atika Azzahra

No. Formulir :
Kebijakan : SURAT KEPUTUSAN BRANCH MANAGER ………
FORM KENDALI KELUHAN
Tanggal Sumber Keluhan Nama yang Isi Keluhan Petugas Ditindak

dan Pengaduan memberikan Penerima lanjuti?
(Berisi Link, Judul) Laporan Laporan (Ya/Tidak)
Bogor, ……
Yang Memberikan Laporan Petugas Penerima Laporan
Nama Lengkap ………………………………..

No. Formulir :
Kebijakan : SURAT KEPUTUSAN BRANCH MANAGER ……………….
FORMULIR TANGGAPAN ATAS KELUHAN DAN PENGADUAN
Kepada Yth.
[Nama Penerima] Di [Alamat Penerima]
Salam Hormat,
Kami, tim manajemen Klinik Tirta Medical Centre Bogor, mengucapkan terima kasih atas masukan
dan pengaduan yang Anda sampaikan pada tanggal/bulan/tahun. Saat ini kami tengah melakukan
(sesuaikan dengan proses yang sedang berlangsung).
Melakukan verifikasi mengenai isu yang Anda sebutkan, dan kami berupaya untuk mendapatkan
klarifikasi lebih lanjut mengenai situasi tersebut. Setelahnya, kami akan menghubungi Anda untuk
berbicara lebih lanjut tentang perkembangan hal ini.
Sedang menginvestigasi masalah yang telah Anda sampaikan, dan kami berusahan untuk
memperoleh klarifikasi tambahan mengenai hal tersebut. Setelahnya, kami akan berkomunikasi
dengan Anda untuk memberikan informasi lebih lanjut tentang langkah-langkah yang diambil.
Kami telah memutuskan untuk memberikan tanggapan mengenai permasalahan ini, bahwa …… kami
ingin menyampaikan informasi ini kepada Anda sebagai respons atau masukan Anda.
Demikianlah penjelasan kami, dan sekali lagi kami haturkan terima kasih atas partisipasi Anda dalam
membantu kami meningkatkan layanan kami.
Hormat kami,
Branch Manager
Nurul Atika Azzahra

No. Formulir :
Kebijakan : SURAT KEPUTUSAN BRANCH MANAGER ………………….
FORMULIR RENCANA PENANGANAN KELUHAN DAN PENGADUAN
Tata Waktu
Rencana Tindak Lanjut Bulan
No. Nama Tim Target yang ingin
M1 M2 M3 M4 Dicapai
1 Verifikasi data dan informasi
melalui desktop study
2 Investigasi melalui wawancara
dengan pihak xx
3 Analisa dampak
4 Mengirim tanggapan
penyelesaian keluhan dan
pengaduan
Bogor,…….
Penanggung jawab Keluhan Pelanggan
(nama lengkap)
No. Formulir :
Kebijakan : SURAT KEPUTUSAN BRANCH MANAGER …………….
FORMULIR PENYELESAIAN KELUHAN DAN PENGADUAN
Tanggal/Bulan/Tahun : [Tanggal Pertemuan]

Waktu/Jam : [Waktu Pertemuan]
Tempat : [Lokasi Pertemuan]
Agenda : [Agenda Pertemuan]
Notulensi : [Nama Notulis atau Pencatat Notula]
Topik Pertemuan :
[Topik Pertama]
[Topik Kedua]
[Topik Ketiga]
Diskusi dan Penyataan :

1) [Diskusi Pertama] oleh [Nama Peserta], dengan tanggapan [Tanggapan Terkait]
2) [Diskusi Kedua] oleh [Nama Peserta], dengan tanggapan [Tanggapan Terkait]
3) [Diskusi Ketiga] oleh [Nama Peserta], dengan tanggapan [Tanggapan Terkait]
Rencana Tindak Lanjut :

1) [Rencana Tindak Lanjut Pertama]
2) [Rencana Tindak Lanjut Kedua]
3) [Rencana Tindak Lanjut Ketiga]
Dibuat untuk menjadikan catatan resmi mengenai pertemuan ini.
Bogor,…..
(Nama Lengkap)
No. Formulir :
Kebijakan : SURAT KEPUTUSAN BRANCH MANAGER ………………
FORMULIR MONITORING KELUHAN DAN PENGADUAN
Status Terakhir Uraian Status Nomor Tlp

Tanggal Direview Keluhan dan Terakhir PIC Pengirim Kendala/ Tindak
Review Oleh Pengaduan (Selesai, Keluhan dan Keluhan dan Hambatan Lanjut
Verifikasi, Pengadua Pengaduan
Investigasi)
Bogor,…..
(Nama Lengkap)

EP 5 Tersedia Petugas, Media Atau Tempat Untuk Menyampaikan Keluhan Pelayanan Bagi Pasien Atau Keluarga.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

EP 5 Tersedia Petugas, Media Atau Tempat Untuk Menyampaikan Keluhan Pelayanan Bagi Pasien Atau Keluarga.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TIRTA MEDICAL CENTRE

Jl KH Sholeh Iskandar RT 004 RW 009

SURAT KEPUTUSAN BRANCH MANAGER

TENTANG KLEUHAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;

Menetapkan : KEPUTUSAN BRANCH MANAGER KLINIK TIRTA MEDICAL CENTRE BOGOR

KESATU : Pembentukan Tim Penanganan Keluhan Pelanggan Klinik Tirta Medical

- Saluran Komunikasi, termasuk pertemuan tatap muka, kotak saran di

- Media sosial juga dapat digunakan, seperti akun Instaram

- Melalui situs web resmi (link google)

Nurul Atika Azzahra

FORM KENDALI KELUHAN

Tanggal Sumber Keluhan Nama yang Isi Keluhan Petugas Ditindak

Nama Lengkap ………………………………..

FORMULIR TANGGAPAN ATAS KELUHAN DAN PENGADUAN

Nurul Atika Azzahra

FORMULIR RENCANA PENANGANAN KELUHAN DAN PENGADUAN

FORMULIR PENYELESAIAN KELUHAN DAN PENGADUAN

Tanggal/Bulan/Tahun : [Tanggal Pertemuan]

Diskusi dan Penyataan :

Rencana Tindak Lanjut :

FORMULIR MONITORING KELUHAN DAN PENGADUAN

Status Terakhir Uraian Status Nomor Tlp

Anda mungkin juga menyukai