KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03

Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut

No. Telepon : (0262) 2542572

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
NOMOR 001/SK/KSLM03/XI/2022

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK NOMOR
001/SK/KSLM03/XI/2022 TAHUN 2022 TENTANG VISI, MISI, DAN TATA NILAI
KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03,

Menimbang :
a. Bahwa berdasarkan evaluasi terhadap visi, misi, dan tata nilai sesuai
kebutuhan pengembangan organisasi, perlu penyesuaian Keputusan
Penanggung Jawab Klinik Nomor 001/SK/KSLM03/XI/2022 Tahun 2022
Tentang Visi, Misi, dan Tata Nilai Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
perlu menetapkan Keputusan tentang Visi, Misi, dan Tata Nilai Klinik
Pratama Sinergi Lisna Medika 03.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Produksi pada penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko Sektor Kesehatan;
4. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03
Nomor 002/SK/KSLM03/XI/2022 Tahun 2022 tentang Struktur Organisasi
Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03.
 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
NOMOR 001/SK/KSLM03/XI/2022 TAHUN 2022 TENTANG VISI, MISI,
DAN TATA NILAI KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03

Kesatu :
Visi, Misi, Tata Nilai Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03 sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini;

Kedua :
Seluruh karyawan Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03 wajib memahami
dan memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan visi, misi dan tata
nilai Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03 ini.

Ketiga :
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ….
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03,

dr. Nur Rochmah Wahyu S

 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN PENAGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
NOMOR 001/SK/KSLM03/XI/2022 TENTANG VISI,
MISI, DAN TATA NILAI KLINIK PRATAMA SINERGI
LISNA MEDIKA 03

VISI, MISI, DAN TATA NILAI

VISI :
Menjadi Klinik Pratama yang memberikan kepastian pelayanan yang unggul dan
berkualitas.

MISI :
1. Mengedepankan keramahtamahan dan memberikan pelayanan yang berkualitas dan
professional;
2. Meningkatkan mutu dan fasilitas pelayana klinik;
3. Melaksanakan pekerjaan dalam tim yang professional, dinamis, inovatif, berdedikasi
tinggi dan terpercaya.
 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

TATA NILAI :
Tata nilai Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03 adalah CERDAS.
1. Cermat
Sikap hati-hati, teliti, sungguh-sungguh, ikhlas, rajin dan ulet dalam melakukan
pekerjaan;
2. Empati
Memahami dan menghargai semua bentuk perbedaan;
3. Ramah
Melayani dengan
4. Dedikatif
5. Amanah
6. Semangat

MOTTO :
“Setia disaat sehat, Peduli disaat sakit”

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ….
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03,

dr. Nur Rochmah Wahyu S

 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

URAIAN TUGAS

Nama Karyawan :
Jabatan :
I. Tugas Pokok
II. Tugas Tambahan (Integrasi)
III. Tanggung Jawab
IV. Wewenang
Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ….
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03,

dr. Nur Rochmah Wahyu S

CHECK-LIST KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN

 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

No. File Kepegawaian Lengkap/Tidak Pemutakhiran Tanggal

1 Ijazah
2 Daftar Riwayat Hidup
3 STR
4 SIP
5 Uraian Tugas

CHECK-LIST EVALUASI KELENGKAPAN DAN PEMUTAKHIRAN FILE KEPEGAWAI

AN

No. File Kepegawaian Lengkap/Tidak Pemutakhiran Tanggal

1 Ijazah
2 Daftar Riwayat Hidup
3 STR
4 SIP
5 Uraian Tugas

Kesimpulan :
Tindak Lanjut :
Tanggal Pelaksanaan Evaluasi :

Petugas yang melakukan Evaluasi :

( )

KEBUTUHAN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) BERDASARKAN HASIL ANALISIS

BEBAN KERJA (ABK)
 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

UNIT : KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03

Jumlah Saat Hasil Kekurangan Kebutuhan

No. Jenis Tenaga Ini Perhitungan
ABK
1 Dokter
2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Analis Kesehatan
6 Apoteker
7 Asisten Apoteker
8 Pengadministrasi
Umum
9 Bendahara
10 …..

PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tanggal :

PENILAIAN
No. JENIS PENILAIAN A B C D
10-9 8-8.9 6-7.9 <6
INDIVIDU
1 Kedisiplinan
2 Pemahaman terhadap Tata Tertib :
Tidak pernah melanggar Tata Tertib
Kemampuan menyesuaikan diri :
- Bisa bekerja sama
- Tidak pernah konflik dengan
8esame rekan kerja
Pemahaman terhadap :
- Kebijakan unit
- Pedoman unit
- SPO unit
- Uraian tugas
- Visi dan Misi unit
UNIT KERJA
Tingkat kehadiran di unit kerja
Tidak terjadinya IKP
Meningkatkan kedisiplinan di unit kerja
Tidak terjadinya kecelakaan kerja di unit
kerja

KETERANGAN :

A : Baik sekali
B : Baik
C : Cukup
D : Kurang

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

NOMOR 002/SK/KSLM03/XI/2022

TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03

Menimbang :
a. Bahwa untuk penguatan tugas dan fungsi klinik serta untuk melaksanakan
ketentuan Pasal 2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik, perlu menetapkan keputusan Penanggung Jawab klinik tentang Struktur
Organisasi Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan keputusan tentang Struktur Organisasi Klinik Pratama Sinergi Lisna
Medika 03.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan
Usaha dan Produksi pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
4. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03
Nomor 002/SK/KSLM03/XI/2022 Tahun 2022 tentang Struktur Organisasi Klinik
Pratama Sinergi Lisna Medika 03.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG STRUKTUR

ORGANISASI KLINIK SINERGI LISNA MEDIKA 03

Kesatu :
Struktur Organisasi Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03 sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua :
Uraian jabatan dalam Struktur Organisasi Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ….
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03,

dr. Nur Rochmah Wahyu S

LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN PENAGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

NOMOR 002/SK/KSLM03/XI/2022 TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK PRATAMA
SINERGI LISNA MEDIKA 03

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03

GM Poliklinik
Evawani Alyza

Penanggung Jawab Klinik

Medis
dr. Nur Rochmah Wahyu S

Penanggung Jawab Klinik

Non-Medis
Ira Rachmawati

Instalasi Rawat Jalan Instalasi Laboratorium Instalasi Farmasi Administrasi

POLI UMUM LABORATORIUM APOTEKER AKUNTANSI &

dr. Resa Shahana Ulfa Regita Puspitasari Apt. Effan Cahyati PENGADAAN
Junaedi, M.Farm Siti Anisa Nurfadila

PERAWAT
Ajeng Dewi Ranggawati ASISTEN APOTEKER PENDAFTARAN
Triani Heriyanty Rubi Rahman Fauji, S.Farm Eka Pratiwi
Topani Agustin, S.Farm

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ….
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03,

dr. Nur Rochmah Wahyu S

LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN PENAGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

NOMOR 002/SK/KSLM03/XI/2022 TENTANG

STRUKTUR ORGANISASI KLINIK PRATAMA
SINERGI LISNA MEDIKA 03

URAIAN JABATAN

Nama Jabatan :
Tugas
Wewenang
Tanggung Jawab
Persyaratan Menduduki Jabatan
Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ….
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03,

dr. Nur Rochmah Wahyu S

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
NOMOR 003/SK/KSLM03/XI/2022
 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN FASILITAS DAN KEAMANAN KLINIK

SINERGI LISNA MEDIKA 03
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03

Menimbang :
a. Bahwa untuk meningkatkan manajemen pelayanan klinik yang berkualitas dan
meningkatkan keselamatan pasien, perlu pengelolaan fasilitas dan keselamatan untuk
menjamin berfungsinya keamanan, kenyamanan dan keselamatan bagi petugas, pasien,
dan pengunjung/keluarga pasien;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Penanggung Jawab
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK).

Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas/Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2019 tentang Keselamatan
Kesehatan Kerja;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2021 tentang Ppemerapan
Manajemen Risiko di Lingkungan Kementrian Kesehatan.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA SINERGI
LISNA MEDIKA 03 TENTANG PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
FASILITAS DAN KESELAMATAN KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA
MEDIKA 03

Kesatu :
Manajemen fasilitas dan keselamatan di Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03
yang mencakup :
1. Keselamatan dan Keamanan;
2. Pengeloaan Bahan dan Limbah Berbahaya;
3. Manajemen Emergency;
4. Pengamanan Kebakaran;
5. Peralatan Kesehatan;
6. Sistem Utilitas;
7. Pendidikan dan Pelatihan Petugas.
 KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

Kedua :
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan diatur lebih lanjut pada Pedoman MFK Klinik.
Ketiga :
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : ….
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Sinergi Lisna Medika 03,

dr. Nur Rochmah Wahyu S

LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN PENAGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
NOMOR 003/SK/KSLM03/XI/2022 TENTANG
KLINIK PRATAMA SINERGI LISNA MEDIKA 03
Jln. Raya Samarang No.104, Cimanganten, Tarogong Kaler Kabupaten Garut
No. Telepon : (0262) 2542572

PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN FASILITAS

DAN KEAMANAN KLINIK PRATAMA SINERGI
LISNA MEDIKA 03