PERANGKAT EVALUASI

PENILAIAN PENGETAHUAN
Rencana Evaluasi untuk Aspek Pengetahuan
NO Teknik Bentuk Contoh Butir Waktu Keterangan
Instrumen Instrumen pelaksanaan
1 Lisan Pertanyaan Apakah kesalahan Saat Penilaian untuk
(lisan) penggunaan obat pembelajaran pembelajaran
dengan dapat kita cegah? berlangsung (assesment for
jawaban learning)
terbuka
2 Penugasan Pertanyaan Tn. YN datang ke Saat Penilaian untuk
dan/atau Apotek dengan pembelajaran pembelajaran
tugas tertulis keluhan mata merah berlangsung (assesment for
setelah berenang di
yang di learning) dan
pantai. Sebagai tenaga
kerjakan pada kefarmasian sebagai
LKPD pilihkanlah jenis pembelajaran
sediaan yang cocok (assesment as
beserta nama merk learning)
dagang untuk Tn. YN,
jelaskan alasan kenapa
kelompok kalian
memilih sediaan
tersebut, serta
rancanglah informasi
apa saja yang
disampaikan kepada
TN. YN terkait obat
yang diberikan! Obat
dapat dipilih dari
gambar di atas apabila
cocok atau sediaan
lainnya.
3 Tertulis Pertanyaan Terdapat 3 katagori Setelah Penilaian
tertulis pustaka yang dapat pembelajaran pencapaian
berbentuk digunakan sebagai pembelajaran
pilihan ganda sumber dalam (assesment of
pemberian pelayanan
pada google learning)
informasiobat. Di
formulir apotek Anisering
menggunakkan buku
ISO sebagai referensi
dalam memberikan
informasi terkait
NO Teknik Bentuk Contoh Butir Waktu Keterangan
Instrumen Instrumen pelaksanaan
obat kepada pasien,
termasuk dalam
katagori apakah
buku yang digunakan
oleh Ani?
a. Pustaka primer
b. Pustakautama
c. Pustaka
pembantu
d. Pustaka
sekunder
e. Pustaka
tersier
 KISI KISI SOAL PENILAIAN HARIAN

Jenjang pendidikan : SMK SOEDIRMAN Alokasi waktu : 30 menit

Mata pelajaran : Pelayanan Farmasi Jumlah soal : 10 soal
Program Keahlian : Farmasi Klinis dan Komunitas Bentuk soal : Pilihan ganda
Kurikulum : 2013 Nilai : 100
No Kompetensi IPK Indikator Level Bentuk No. Soal Sumatif
Dasar Kognitif Soal Soal
1 3.13 3.13.1 Diberikan kasus, C4 Pilihan 1. Perhatikanlah tahapan sistematika pemberian informasi obat oleh
Menganalisis Menganalisis peserta didik dapat (Prosedural) Ganda petugas berikut
informasi pelayanan menganalisis tahapan 1) Mengumpulkan latar belakang masalah yang ditanyakan
sederhana informasi obat pelayanan informasi 2) Formulasikan jawaban sesuai dengan permintaan
tentang cara obat yang tepat sesuai 3) Penerimaan permintaan informasi obat
penggunaanobat dengan kasus 4) Penelusuran sumber data
5) Pemantauan dan tindak lanjut
Terdapat pasien yang membawa kemasan obat datang ke apotek
untuk meminta informasi mengenai indikasi obat tersebut, tahapan
yang tepat dalam pelayanan informasi obat sebagai tenaga
kefarmasian di apotek adalah ……………..
a. 1-2-3-4-5
b. 2-3-4-5-1
c. 3-1-4-2-5
d. 3-4-2-1-5
e. 3-1-2-4-5
2 Diberikan kasus, C4 Pilihan 2. Terdapat 3 katagori pustaka yang dapat digunakan sebagai sumber
peserta didik mampu (konseptual) Ganda dalam pemberian pelayanan informasi obat. Di apotek Ani sering
menganailis katagori menggunakkan buku ISO sebagai referensi dalam memberikan
pustaka yang informasi terkait obat kepada pasien, termasuk dalam katagori
digunakan apakah buku yang digunakan oleh Ani?
a. Pustaka primer
b. Pustaka utama
c. Pustaka pembantu
d. Pustaka sekunder
e. Pustaka tersier
No Kompetensi IPK Indikator Level Bentuk No. Soal Sumatif
Dasar Kognitif Soal Soal
3 Diberikan jenis C4 Pilihan 3. Berikut merupakan kegiatan pelayanan informasi obat
kegiatan PIO, peserta (Konseptual) Ganda 1) Melakukan program jaminan mutu
didik mampu 2) Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien rawat inap
menganalisis kegiatan 3) Memberikan pengetahuan dan keterampilan kepada
PIO sesuai dengan mahasiswa farmasi yang sedang praktik profesi
tempat pelayanan 4) Membuat dan menyebarkan buletin/ brosur/ leaflet,
kefarmasian pemberdayaan masyarakat (penyuluhan)
5) Menyediakan informasi bagi tim Farmasi dan terapi
sehubungan dengan penyusunan formularium rumah sakit
Berdasarkan data tersebut yang merupakan kegiatan pelayanan
informasi obat di apotek adalah…………….
a. 1,2 dan 3
b. 1,3 dan 4
c. 2,3 dan 4
d. 1,2 dan 5
e. 3,4 dan 5
4 Diberikan informasi C4 Pilihan 4. Berikut ini adalah informasi umum yang harus dijelaskan kepada
umum yang harus (prosedural) Ganda pasien
dijelaskan kepada 1) Hindari menggunakan obat orang lain walaupun gejala
pasien sebelum penyakit sama
menggunakan obat, 2) Jauhkan obat-obatan dengan botol atau penampilan yang
peserta didik mampu mirip
menentukan 3) Penggunaan obat tidak untuk penggunaan secara terus-
informasi sesuai menerus
kebutuhan 4) Gunakan obat sesuai dengan anjuran yang tertera pada
etiket dan brosur
5) Hindari dari panas dan matahari langsung,simpan obat
pada suhu kamar atau seperti yang tertera pada kemasan
Informasi yang cocok dituliskan di tempat penyimpanan obat untuk
meminimalisir kesalahan saat pengambilan obat dan menjaga mutu
sediaan, adalah………..
a. 1, 3
b. 2, 4
c. 1, 5
d. 2, 5
e. 3, 5
No Kompetensi IPK Indikator Level Bentuk No. Soal Sumatif
Dasar Kognitif Soal Soal
5 Diberikan kasus, C4 Pilihan 5. Tn Y datang ke apotek dengan keluhan sakit gigi, pertanyaan yang
peserta didik mampu (Konseptual) Ganda harus anda berikan sebagai petugas farmasi sebelum menyarankan
menganalisis suatu obat adalah………….
informasi yang a. Apakah anda memiliki riwayat alergi?
dibutuhkan sebelum b. Apaka istri anda sedang hamil?
memberikan obat c. Apakah istri anda sedang menyusui?
d. Apasajakah obat yang anda pernah minum?
e. Apakah anda mengalami gangguan penglihatan?

6 3.13.2 Diberikan kasus, C4 Pilihan 6. Stok obat tetes mata yang ada di apotek adalah
Menganalisis peserta didik mampu (Konseptual) Ganda
informasi memutuskan sediaan
sederhana yang akan diberikan
tentang cara
menggunakan
obat untuk mata

(1) (2)

(3) (4)
No Kompetensi IPK Indikator Level Bentuk No. Soal Sumatif
Dasar Kognitif Soal Soal

(5) (6)
Tn. Dy datang ke apotek dengan keluhan mata merah karena iritasi
debu. Obat yang cocok di sarankan oleh tenaga kefarmasian yang
bertugas di apotek adalah…………..
a. 1 dan 2
b. 2 dan 3
c. 3 dan 4
d. 4 dan 5
e. 5 dan 6
7 Diberikan kasus, C4 Pilihan 7. Berikut adalah tahapan penggunaan sediaan untuk mata
peserta didik mampu (Prosedural) Ganda 1) Tengadahkan kepala dan tarik kelopak mata bagian bawah
memutuskan menggunakan telunjuk sampai membentuk cekungan
informasi yang tepat 2) Posisikan kepala menunduk dan dekatkan mata dengan
sesuai kasus sediaan
3) Aplikasikan obat kedalam cekungan
4) Pejamkan mata kira-kira 2 menit
5) Pijat mata dengan lembut
6) Gerakkan bola mata kekanan dan kekiri
Tn Ad ingin membeli Insto untuk mengobati iritasi mata, informasi
tahapan penggunaan sediaan Insto yang tepat adalah………….
a. 1, 3, 4 dan 5
b. 1, 3, 4 dan 6
c. 2, 3, 4 dan 6
d. 2, 3, 5 dan 6
e. 3, 4, 5 dan 6
8 Diberikan kasus, C4 Pilihan 8. Pasien datang ke apotek untuk menebus obat yang diresepkan
peserta didik mampu (Prosedural) Ganda dokter. Pada salah satu obat yang diresepkan tertulis S. t dd gutt II
menentukan ods . Bagaimana informasi cara penggunaan yang benar?
informasi cara a. Dua kali sehari tiga tetes pada mata kanan dan kiri
penggunaan obat b. Dua kali sehari tiga tetes pada hidung kanan dan kiri
c. Tiga kali sehari tiga tetes pada mata kanan dan kiri
d. Tiga kali sehari dua tetes pada mata kanan dan kiri
e. Tiga kali sehari dua tetes pada telinga kanan dan kiri
9 3.13.3 Diberikan gambar, C4 (Faktual) Pilihan 9 Perhatikan gambar dibawah ini!
Menganalisis peserta didik mampu Ganda
informasi sederhana menentukan sediaan
tentang cara yang digunakan
menggunakan obat sesuai posisi pada
untuk hidung gambar

Cara penggunaan obat yang benar akan menentukan keberhasilan

pengobatan. Posisi seperti pada gambar disarankan pada pasien
setelah mengaplikasikan sediaan:
a. Tetes telinga
b. Tetes hidung
c. Tetes mata
d. Salep mata
e. Cairan pencuci mata
10 3.13.4 Diberikan resep, C4 Pilihan 10 Perhatikan resep berikut ini !
Menganalisis peserta didik mampu (Prosedural) Ganda
informasi sederhana menganalisis aturan dr. Nadinda, Sp.A SIP No. 228/K/2020
tentang cara pakai penggunaan Jln. Raya Ahmad Yani Telp: 892978
menggunakan obat obat Purbalingga, 6 Agustus 2021
untuk telinga
R/ Forumen I
S 1 dd gtt II Aur utr
Pro : Ny. Marni
Umur : 45 thn
Alamat : Jln. Raya Rinjani

Informasi cara aturan pakai yang tepat untuk Ny. Marni adalah……..
a. Diteteskan satu kali sehari sebanyak 2 tetes pada kedua mata
b. Diteteskan dua kali sehari sebanyak 1 tetes pada kedua mata
c. Diteteskan satu kali sehari sebanyak 2 tetes pada kedua telinga
d. Diteteskan dua kali sehari sebanyak 1 tetes pada keduatelinga
e. Diteteskan satu kali sehari sebanyak 2 tetes pada kedua
lubang hidung
LEMBAR PENILAIAN PENGETAHUAN (ANALISIS) - TES TERTULIS

PILIHAN GANDA Jumlah

NO Nama Peserta Didik
Skor
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Anggun Febrianti √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 Tuntas
2 Anindito Saputro √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 Tuntas
3 Arum Dwi Nur √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 Tuntas
Hidayah
4 Bita Nuraini √ √ √ √ √ √ √ x √ √ 90 Tuntas

5 Destriana Khikmatul Azizah √ √ √ √ √ √ √ √ √ x 90 Tuntas

6 Dian Ichsani √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 Tuntas
7 Elsa Nanda Pratama √ √ √ x √ √ √ √ √ √ 90 Tuntas
8 Fajar Nur Firmansyah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 Tuntas
9 Nita Wulandari √ √ x √ √ √ x √ x √ 70 Belum
Tuntas
10 Prima Dina Lestari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 Tuntas
11 Rina Aryani x √ √ x √ √ x √ √ √ 70 Belum
Tuntas
12 Selfiana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 Tuntas

13 Sovi Rahmadani √ √ √ √ √ √ x √ √ √ 90 Tuntas

14 Syifa Ade Saptri √ √ √ x √ √ √ √ √ √ 90 Tuntas

15 Syifa Azizah Saputri √ √ √ x √ √ √ √ √ x 80 Tuntas

16 Tania Fiki Nurika √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 100 Tuntas

PENILAIAN :

Nilai = Nilai yang diperoleh X 100

Total skor maksimal
PENILAIAN SIKAP

RUBRIK PENILAIAN SIKAP

KET INDIKATOR DESKRIPSI SKOR

A Disiplin Menunjukkan perilaku disiplin hadir tepat waktu di G-
meet/Classroom 4
Terlambat hadir maksimal 10 menit 3
Terlambat melebihi 10 menit selama pelajaran 2
berlangsung
Mengisi presensi setelah pembelajaran selesai 1
dilaksanakan
B Kerjasama Selalu memiliki rasa kerjasama yang tinggi dengan 4
semua teman di kelompok belajarnya
Rasa kerjasamanya tinggi hanya pada teman- teman 3
tertentu saja
Rasa kerjasamanya rendah pada semua temannya 2
Tidak memiliki rasa kerjasama sama sekali dan bersikap 1
individual
C Tanggung Mengumpulkan tugas/formatif tepat waktu dan sesuai 4
jawab instruksi
Mengumpulkan tugas/formatif tidak tepat waktu namun 3
sesuai instruksi
Mengumpulkan tugas/formatif tepat waktu, tetapi 2
sesuai instruksi
Mengumpulkan tugas/formatif tidak tepat waktu dan 1
tidak sesuai instruksi
D Teliti Teliti dalam mengerjakan soal dan menuliskan jawaban 4
dengan lengkap
Teliti dalam mengerjakan soal tetapi jawaban kurang 3
lengkap
Tidak teliti dalam mengerjakan soal dan jawaban tidak 2
lengkap
Tidak mengerjakan soal yang disediakan 1
LEMBAR OBSERVASI SIKAP
NO Nama Peserta Didik
1 Anggun Febrianti
2 Anindito Saputro
3 Arum Dwi Nur
Hidayah
4 Bita Nuraini
5 Destriana Khikmatul Azizah
6 Dian Ichsani
7 Elsa Nanda Pratama
8 Fajar Nur Firmansyah
9 Nita Wulandari
INDIKATOR
Tanggung Jumlah
Disiplin Kerjasama
Jawab
Teliti
Skor
Ket
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
√ √ √ √ A Sangat Baik
√ √ √ √ A Sangat Baik
√ √ √ √ A Sangat Baik
√ √ √ √ A Sangat Baik
√ √ √ √ A Sangat Baik
√ √ √ √ A Sangat Baik
√ √ √ √ A Sangat Baik
√ √ √ √ A Sangat Baik
√ √ √ √ B Baik

10 Prima Dina Lestari √ √ √ √ A Sangat Baik

11 Rina Aryani √ √ √ √ B Baik
12 Selfiana √ √ √ √ A Sangat Baik
13 Sovi Rahmadani √ √ √ √ A Sangat Baik
14 Syifa Ade Saptri √ √ √ √ A Sangat Baik
15 Syifa Azizah Saputri √ √ √ √ A Sangat Baik

16 Tania Fiki Nurika √ √ √ √ A Sangat Baik

PENILAIAN :
Nilai = Nilai yang diperoleh X 100
Total skor maksimal Kriteria Penilaian:
86 – 100 Sangat baik
70 – 85 Baik
55- 69 Cukup Baik
<55 Kurang baik
PENILAIAN KETERAMPILAN

Rencana evaluasi untuk Aspek Keterampilan

NO Teknik Bentuk Contoh Butir Waktu Keterangan
Instrumen Instrumen Pelaksanaan
1 Unjuk Tugas Lakukanlah Selama Penilaian untuk, sebagai,
kerja/ (Keterampilan) perancangan pembelajaran dan/atau pencapaian
Praktik pemberian berlangsung pembelajaran (assesment
informasi for, as, and of learning)
berdasarkan
kasus sesuai
dengan instruksi
pada LKPD dan
presentasikan
Lakukanlah Setelah Penilaian pencapaian
pemberian pembelajaran pembelajaran (assesment
informasi of learning)
sederhana tentang
cara penggunaan
obat kepada pasien
sesuai dengan
rancanganyang
telah kalian
buat pada LKPD

NILAI AKHIR KETERAMPILAN

Nilai = Unjuk Kerja Presentasi + Unjuk Kerja Video X 100

2

Kriteria penilaian :

86 – 100 Sangat baik

70 – 85 Baik
55- 69 Cukup Baik
<55 Kurang baik
A. PENILAIAN PRESENTASI
RUBRIK PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK

KET INDIKATOR DESKRIPSI SKOR

A Materi Menyampaikan materi dengan benar
Presentasi terkait pemilihan obat sesuai kasus dan
dapat menentukan informasi cara 4
penggunaan sediaan dengan benar dan
detail
Menyampaikan materi dengan benar terkait 3
pemilihan obat sesuai kasus dan dapat
menentukan informasi cara penggunaan
sediaan dengan benar namun
kurang detail
Menyampaikan materi dengan benar 2
terkait pemilihan obat sesuai kasus namun
salah menentukan informasi cara
penggunaan sediaan
Menyampaikan materi tidak terkait dengan 1
kasus
B Sistematika Dipaparkan dengan jelas dan runut 4
paparan Dipaparkan dengan jelas tetapi tidak runut 3
materi Dipaparkan kurang jelas dan tidak runut 2
presentasi Dipaparkan tidak jelas dan tidak runut 1
dan
memperagaka
n
C Kemampuan Semua pertanyaan dijawab dengan jelas 4
menjawab dan tepat
pertanyaan Semua pertanyaan dijawab tetapi tidak 3
jelas dan tepat
Ada satu pertanyaan yang jawabannya 2
kurang jelas dan tepat
Hampir semua pertanyaan tidak dijawab 1
D Manajemen Waktu terorganisasi dengan baik dan tidak 4
waktu disia-siakan
Sekurang-kurangnya ¾ waktu 3
terorganisasi dengan baik
Sekurang-kurangnya ½ waktu 2
terorganisasi dengan baik
Waktu tidak terorganisir dengan baik dan 1
banyak terbuang sia-sia
LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN PRESENTASI SISWA

INDIKATOR
Kemampuan
Materi Sistematika Manajemen Jumlah
NO Nama Peserta Didik menjawab Ket
Presentasi pemaparan pertanyaan waktu Skor
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Anggun Febrianti √ √ √ √ 85 Baik
2 Anindito Saputro √ √ √ √ 85 Baik
3 Arum Dwi Nur Hidayah √ √ √ √ 100 Sangat Baik
4 Bita Nuraini √ √ √ √ 100 Sangat Baik
5 Destriana Khikmatul Azizah √ √ √ √ 85 Baik
6 Dian Ichsani √ √ √ √ 85 Baik
7 Elsa Nanda Pratama √ √ √ √ 85 Baik
8 Fajar Nur Firmansyah √ √ √ √ 85 Baik
9 Nita Wulandari √ √ √ √ 85 Baik

10 Prima Dina Lestari √ √ √ √ 85 Baik

11 Rina Aryani √ √ √ √ 100 Sangat Baik
12 Selfiana √ √ √ √ 100 Sangat Baik
13 Sovi Rahmadani √ √ √ √ 100 Sangat Baik
14 Syifa Ade Saptri √ √ √ √ 85 Baik
15 Syifa Azizah Saputri √ √ √ √ 85 Baik
16 Tania Fiki Nurika √ √ √ √ 85 Baik

ASPEK YANG DINILAI

1. Materi Presentasi (A)
2. Sistematika pemaparan (B)
3. Kemampuan menjawab pertanyaan (C)
4. Manajemen waktu (D)
Penilaian:

Nilai = (A x 40%) + (B x 20%) + (C x 30%) + (D x 10%)

Nilai Akhir = Nilai X 100

Total Skor maksimal
B. PENILAIAN VIDEO
NO INDIKATOR DESKRIPTOR SKOR
1 Ketepatan Penyampaian informasi obat dilakukan dengan lengkap dan tepat 4
informasi (informasi yang disampaikan minimal : (1) indikasi, (2) cara
yang penggunaan, (3) aturan pakai, (4) cara penyimpanan)
disampaikan Hanya 3 poin informasi minimal yang disampaikan dengan tepat 3
Hanya 2 poin informasi minimal yang disampaikan dengan tepat 2
Hanya 1 poin informasi minimal yang disampaikan dengan tepat 1
2 Komunikasi Penyampaian informasi disajikan memenuhi kriteria, yaitu (1) 4
intonasi yang tepat, (2) artikulasi/lafal yang jelas dan (3) memilih
kata yang efektif
Penyampaian informasi yang disajikan hanya memenuhi 2 kriteria 3
Penyampaian informasi disajikan hanya memenuhi 1 kriteria 2
Penyampaian informasi disajikan dengan intonasi yang tidak tepat, 1
artikulasi/lafal yang tidak jelas dan memilih kata yang tidak efektif
3 Penampilan Menunjukkan penampilan yang (1) bersih, (2) rapi, (3) sopan dan 4
(4) prima dalam melayani pasien
Hanya 3 poin yang ditampilkan secara maksimal saat pemberian 3
informasi
Hanya 2 poin yang ditampilkan secara maksimal saat pemberian 2
informasi
Hanya 1 poin yang ditampilkan secara maksimal saat pemberian 1
informasi
LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN VIDEO SISWA

INDIKATOR
Jumlah
NO Nama Peserta Didik Informasi Komunikasi Penampilan
Skor
Ket
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Anggun Febrianti √ √ √ 100 Sangat Baik
2 Anindito Saputro √ √ √ 100 Sangat Baik
3 Arum Dwi Nur Hidayah √ √ √ 100 Sangat Baik
4 Bita Nuraini √ √ √ 100 Sangat Baik
5 Destriana Khikmatul Azizah √ √ √ 80 Baik
6 Dian Ichsani √ √ √ 80 Baik
7 Elsa Nanda Pratama √ √ √ 80 Baik
8 Fajar Nur Firmansyah √ √ √ 80 Baik
9 Nita Wulandari √ √ √ 80 Baik

10 Prima Dina Lestari √ √ √ 80 Baik

11 Rina Aryani √ √ √ 100 Sangat Baik
12 Selfiana √ √ √ 100 Sangat Baik
13 Sovi Rahmadani √ √ √ 100 Sangat Baik
14 Syifa Ade Saptri √ √ √ 80 Baik
15 Syifa Azizah Saputri √ √ √ 80 Baik
16 Tania Fiki Nurika √ √ √ 80 Baik

ASPEK YANG DINILAI

1. Informasi (A)
2. Komunikasi (B)
3. Penampilan (C)

Penilaian:
Nilai = (A x 40%) + (B x 40%) + (C x 20%)
Nilai Akhir = Nilai X 100
Total Skor maksimal