Revisi Ke : B
Berlaku Tgl : 11 April 2022
Disahkan oleh:
Kepala Puskesmas
SISWANTO
NIP.19741128 199503 1 001
UPT Siswanto
Puskesmas NIP. 19741128 199503
Tunjung 1 001
1
lingkaran kepala menurut umur dan jenis kelamin
anak.
6. Petugas memberitahu ibu tentang hasil pengukuran
tersebut
7. Diagram
Alir (Flow
Chart)
8. Hal-hal -
yang perlu
diperhatik
an
2
9. Unit 1. KIA-KB
Terkait
10. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Register Rawat Jalan
3. Buku KMS
11. Rekaman
historis Yang Tanggal mulai
No Isi Perubahan
perubahan diubah diberlakukan
1. Nama Siswanto 7 April 2022
Kepala
Puskesmas
2. Nama SK No. 7 April 2022
Kebijakan 445/216.70/427
Klinis /55/19/2022
3
PENGUKURAN LINGKAR KEPALA
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas menggunakan APD ?
2 Apakah petugas menyapa dan memberi salam ?
3 Apakah petugas menganamnesa serta memeriksa
pasien ?
4 Apakah petugas melakukan cuci tangan ?
5 Apakah petugas melakukan pengecekan metline berada
di angka nol. Alat pengukur dilingkarkan pada kepala
anak melewati dahi, menutupi atau di atas kedua
telinga dan bagian belakang kepala yang menonjol,
tarik agak kencang ?
6 Apakah petugas membaca hasil pengukuran lingkar
kepala ?
7 Apakah petugas memberi tahu keluarga pasien hasil
dari pengukuran lingkar kepala ?
8 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran ?
9 Apakah petugas mencuci tangan dan keringkan ?
Jumlah
Auditie Pelaksana/Auditor
(……………………………………) (…………………………………….)