PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI JARINGAN DAN JEJARING

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
II. Petugas yang di supervisi:
Nama :
NIP :
Jabatan :
III. Check List Supervisi
JENIS YANG DI
NO SUPERVISI HASIL ANALISIS MANDIRI HASIL SUPERVISI TTD

IV. Kesimpulan hasil supervisi

V. Tindak Lanjut
 Pamekasan, Juni 2023
Mengetahui
Ka. TU

SUTIMA
NIP. 19690215 199103 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI JARINGAN DAN JEJARING

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
II. Petugas yang di supervisi:
Nama :
NIP :
Jabatan :
III. Check List Supervisi
JENIS YANG DI
NO SUPERVISI HASIL ANALISIS MANDIRI HASIL SUPERVISI TTD PJ

IV. Kesimpulan hasil supervisi

V. Tindak Lanjut
 Pamekasan, Juni 2023
Mengetahui
Bidan Koordinator

Yuni Sri Rahayu, S.Tr.Keb

NIP. 19730803 199302 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI JARINGAN DAN JEJARING

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
II. Petugas yang di supervisi:
Nama :
NIP :
Jabatan :
III. Check List Supervisi
JENIS YANG DI
NO SUPERVISI HASIL ANALISIS MANDIRI HASIL SUPERVISI TTD PJ

IV. Kesimpulan hasil supervisi

V. Tindak Lanjut
 Pamekasan, Juni 2023
Mengetahui
Dokter

dr. Putri Fajaria Anggraini

NIP. 1993011 202203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI JARINGAN DAN JEJARING

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
II. Petugas yang di supervisi:
Nama :
NIP :
Jabatan :
III. Check List Supervisi
JENIS YANG DI
NO SUPERVISI HASIL ANALISIS MANDIRI HASIL SUPERVISI TTD PJ

IV. Kesimpulan hasil supervisi

V. Tindak Lanjut
 Pamekasan, Juni 2023
Mengetahui
Apoteker

Apt. HAIRUNNISYAH ASFARINA, S.Farm

NIP. 19950515 202203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
II. Petugas yang di supervisi:
Nama :
NIP :
Jabatan :
III. Check List Supervisi
JENIS YANG DI
NO SUPERVISI HASIL ANALISIS MANDIRI HASIL SUPERVISI TTD PJ UKM

IV. Kesimpulan hasil supervisi

V. Tindak Lanjut

Pamekasan, Juni 2022

Mengetahui
PJ UKM Esensial
Pelaksana Pelayanan
 Mengetahui
PJ UKM Esensial
Pelaksana Pelayanan

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NILA MUFADDILA, S.Kep.Ns
NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
II. Petugas yang di supervisi:
Nama :
NIP :
Jabatan :
III. Check List Supervisi
JENIS YANG DI
NO SUPERVISI HASIL ANALISIS MANDIRI HASIL SUPERVISI TTD PJ UKM

IV. Kesimpulan hasil supervisi

V. Tindak Lanjut
 Mengetahui
PJ UKM Pamekasan, Juni 2023

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI JARINGAN DAN JEJARING

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
II. Petugas yang di supervisi:
Nama :
NIP :
Jabatan :
III. Check List Supervisi
JENIS YANG DI
NO SUPERVISI HASIL ANALISIS MANDIRI HASIL SUPERVISI TTD PJ

IV. Kesimpulan hasil supervisi

V. Tindak Lanjut
 Pamekasan, Juni 2023
Mengetahui
PJ Jaringan dan Jejaring

SAMSUL ARIFIN, S.Kep.Ns

NIP. 19670811 199002 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
II. Petugas yang di supervisi:
Nama :
NIP :
Jabatan :
III. Check List Supervisi
JENIS YANG DI
NO SUPERVISI HASIL ANALISIS MANDIRI HASIL SUPERVISI TTD PJ UKM

IV. Kesimpulan hasil supervisi

V. Tindak Lanjut

Pamekasan, Desember 2022

Mengetahui
PJ UKM Esensial
Pelaksana Pelayanan
 Mengetahui
PJ UKM Esensial
Pelaksana Pelayanan

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
II. Petugas yang di supervisi:
Nama :
NIP :
Jabatan :
III. Check List Supervisi
JENIS YANG DI
NO SUPERVISI HASIL ANALISIS MANDIRI HASIL SUPERVISI TTD PJ UKM

IV. Kesimpulan hasil supervisi

V. Tindak Lanjut

Pamekasan, Juni 2023

Mengetahui
PJ UKM Esensial
Pelaksana Pelayanan
 Mengetahui
PJ UKM Esensial
Pelaksana Pelayanan

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT
sesuai
03/01/2022 -
1/6/2022 sesuai -

Pamekasan, 31 Januari 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2

3 Pertemuan Lokmin Tri Bulanan minggu 3

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

03/02/2022 sesuai -
2/7/2022 sesuai -
melaksanakan sesuai
3/17/2022 tidak sesuai jadwal di kegiatan
berikutnya

Pamekasan, 28 Februari 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

05/03/2022 sesuai -
3/9/2022 sesuai -

Pamekasan, 31 Maret 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

04/04/2022 sesuai -
4/7/2022 sesuai -

Pamekasan, 30 April 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

05/09/2022 sesuai -
9/8/2022 sesuai -

Pamekasan, 30 September 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

03/10/2022 sesuai -
10/6/2022 sesuai -

Pamekasan, 31 Oktober 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

04/07/2022 sesuai -
4/7/2022 sesuai -

Pamekasan, 31 Juli 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2
3 Pertemuan Lokmin Tri Bulanan minggu 3

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

06/05/2022 sesuai -
5/10/2022 sesuai -

5/19/2022
sesuai -

Pamekasan, 31 Maret 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2
3 Pertemuan Lokmin Tri Bulanan minggu 3

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

04/08/2022 sesuai -
8/8/2022 sesuai -

8/25/2022
sesuai -

Pamekasan, 31 Agustus 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2
3 Pertemuan Lokmin Tri Bulanan minggu 3

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

05/11/2022 sesuai -
11/9/2022 sesuai -

11/17/2022
sesuai -

Pamekasan, 30 November 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI J

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2

3 Supervisi Pelayanan UKM juni

4 Supervisi Fasilitatif juni

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

04/06/2022 sesuai -
6/7/2022 sesuai -
melaksanakan sesuai
9,11,13,14,15,16,18,21,22,23,27
sesuai jadwal di kegiatan
juni 2022 berikutnya
9,11,13,14,1516,18,20,21,22,23,
sesuai -
25,26,27 juni 2022

Pamekasan, 30 Juni 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail
Website : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUA

RENCANA PEMANTAUAN
NO KEGIATAN
SESUAI JADWAL
1
Pertemuan Pra Lokmin UKM minggu 1
2 Pertemuan Lokmin Bulanan minggu 2

3 Supervisi Pelayanan UKM desember

4 Supervisi Fasilitatif desember

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Galis

H. Sjaiful Ilah,S.Kep.Ns,M
NIP. 19670413 198803 1 008
RINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis
324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
ebsite : pkmgalis.pamekasankab.go.id
Kode Pos 69382

UAN PELAKSANAAN SUPERVISI SESUAI JADWAL

RENCANA TINDAK
HASIL PEMANTAUAN EVALUSI
LANJUT

29/11/2022 sesuai -
12/1/2022 sesuai -
melaksanakan sesuai
1,7,8,10,12,15,16,17,23,24,26
sesuai jadwal di kegiatan
desember 2022 berikutnya
1,2,3,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,1
6,17,19,20,21,22,23,24,26 sesuai -
desember 2022

Pamekasan, 31 Desember 2022

PJ UKM Esensial

SITI NURUL KOMARIYAH, S.Kep.Ns

NIP. 19780228 200003 2 002
BUKTI PELAKSANAAN SUPERVISI UKM

I. Petugas yang melaksanakan Supervisi:

Nama :
NIP :
Jabatan :