(Kop Surat Perusahaan)

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN

SEBAGAI RESELLER/SUB-DISTRIBUTOR UNTUK PEMBELIAN
DAN PENGGUNAAN ALAT LABORATORIUM/BAHAN KIMIA
(RESELLER/SUB-DISTRIBUTOR DECLARATION LETTER)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Perusahaan/Unit Kerja :
Alamat :
Bidang Usaha :
NPWP :
SIUP :
Nama :
Jabatan :
No. Telepon Kantor/Ext. :
Alamat Email :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kami adalah Reseller/Sub-Distributor dari PT. Murni Dharma Karya (selaku Distributor resmi dari
Dlab, Apera, Aczet, Longyue, Fulltime/SCRC).
2. Kami tidak akan mendistribusikan atau mengedarkan ke lingkungan Dinas Kesehatan, Rumah Sakit
atau Fasilitas Layanan Kesehatan Masyarakat lainnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat.

Surat ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal dikeluarkan.

(Tempat, tanggal …………………)

Materai Rp 10.000,-
Stempel Perusahaan & ttd,

(Nama Penanggung Jawab)

Jabatan