Anda di halaman 1dari 1

Contoh Surat Pernyataan Bersedia Melepas Keagenan

KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Bersedia Melepas Keagenan/Paten Merek

Yang bertandatangan di bawah ini


Nama :
Jabatan : Pimpinan
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan di atas, menyatakan bersedia melepas keagenan/paten merek dan
mengambalikan izin edar atas nama produk tersebut di bawah ini kepada Kementerian Kesehatan RI c.q.
Direktorat Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan apabila ada pihak lain yang lebih berhak.

Nama Produk :
Nama Pabrik :
Alamat Pabrik :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Hormat kami,

Materai Rp. 10.000,-


Tanda tangan & stempel perusahaan

Nama Pimpinan

Anda mungkin juga menyukai