Nomor : B-5408/MG.

06/DMT/2021 28 Mei 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Pengelolaan Lingkungan (LPL)

Yang terhormat
Para Kepala Teknik/Wakil Kepala Teknik
Badan Usaha dan Bentuk Usaha Tetap
di
Seluruh Indonesia

Dalam rangka optimalisasi sistem pelaporan pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan
serta untuk meningkatkan efektivitas pembinaan dan pengawasan keselamatan lingkungan pada kegiatan
usaha minyak dan gas bumi, dengan ini kami sampaikan perubahan format dan periode laporan dari
Laporan Pengelolaan Lingkungan LPL 1 s.d. LPL 5 (sesuai surat edaran Direktur Teknik dan Lingkungan
Migas nomor: 9498/10.08/DMT/2009 tanggal 19 Mei 2009) menjadi bentuk Laporan Pengelolaan
Lingkungan Pada (LPL) sebagai berikut:

No Nama Laporan Uraian Periode Pelaporan

1. LPL-1 Laporan kejadian tumpahan minyak ≥ 15 Laporan awal disampaikan
barrel maksimal 1x24 jam setelah
kejadian. Laporan tertulis maksimal
3x24 jam.
2. LPL-2 Rekapitulasi kejadian tumpahan minyak ≥ 1 Laporan awal disampaikan
barrel maksimal 1x24 jam setelah
kejadian. Rekapitulasi tumpahan
disampaikan setiap bulan
3. LPL-3 Laporan limbah bahan berbahaya dan
Setiap 6 (enam) bulan
beracun (B3)
4. LPL-4 Laporan bahan dan peralatan pencegahan
dan penanggulangan tumpahan minyak dan Setiap tahun
pencemaran
5. LPL-5 Laporan data aktivitas penggunaan dan Setiap 6 (enam) bulan
intensitas energi
6. LPL-6 Laporan inventarisasi emisi gas rumah kaca Setiap 6 (enam) bulan

Adapun ketentuan dalam penyampaian LPL adalah sebagai berikut:

1. Format LPL-1 s.d. LPL-6 sebagaimana terlampir.
2. Penyampaian LPL wajib disampaikan melalui email ditujukan kepada Kepala Inspeksi (Direktur Teknik
dan Lingkungan Migas) dengan melampirkan, sebagai berikut:
a. Surat pengantar dan laporan yang ditandatangani kepala teknik atau wakil kepala teknik
b. Laporan dalam format softcopy Microsoft Excel yang tidak diproteksi.
3. Pada LPL yang terkait dengan tumpahan minyak (LPL-1 dan LPL-2), berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap kejadian tumpahan minyak ≥ 1 barrel, wajib menyampaikan laporan awal secara elektronik
selambat-lambatnya 1x24 jam setelah kejadian melalui SMS Center Keselamatan Migas (+62 812
9000 1717) atau email (daftar email pada lampiran) dan kontak Kepala Inspeksi (telepon atau pesan
whatsapp) dengan dilengkapi informasi paling sedikit memuat:

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
  Tanggal dan waktu kejadian
 Lokasi (termasuk area koordinat)
 Analisa sementara penyebab kejadian
 Penanganan yang sudah dilakukan dan rencana tindak lanjut.
b. Untuk kejadian tumpahan minyak ≥15 barrel, laporan tertulis sesuai format LPL-1 wajib disampaikan
selambat-lambatnya 3x24 jam setelah kejadian melalui email.
c. Rekapitulasi kejadian tumpahan minyak ≥1 barrel wajib dilaporkan secara tertulis sesuai dengan
format LPL-2 melalui email setiap bulan.
4. Laporan dengan waktu pelaporan setiap bulan, semester atau tahunan, wajib disampaikan selambat-
lambatnya setiap tanggal 15 di bulan berikutnya. Contoh: LPL-5 wajib dilaporkan maksimal tanggal 15
bulan Juli untuk periode semester 1 dan maksimal 15 Januari untuk periode semester 2.
5. Kepala Inspeksi Migas dapat memberikan surat teguran kepada Kepala Teknik jika terdapat LPL yang
tidak dilaporkan atau tidak sesuai dengan ketentuan pada surat edaran ini.

Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Teknik dan Lingkungan Migas

sSelaku Kepala Inspeksi

Ditandatangani secara elektronik

Wakhid Hasyim

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi
2. Sekretaris Direktorat Jenderal Migas
3. Direktur Pembinaan Usaha Hulu Migas
4. Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas
5. Deputi Operasi SKK Migas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran
Nomor : B-5408/MG.06/DMT/2021
Tanggal : 28 Mei 2021

I. Format LPL-1

LPL-1
LAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN MINYAK ≥15 BARREL
PADA KEGIATAN USAHA MIGAS

PERIODE : MAKSIMAL 3X24 JAM SETELAH KEJADIAN

IDENTITAS PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
BIDANG USAHA : Eksplorasi/ Eksploitasi/ Pengolahan/ Penyimpanan/ Pengangkutan/
Niaga
NAMA KEPALA TEKNIK :
NAMA PERSON IN
:
CHARGE (PIC) LAPORAN
Email:
KONTAK PIC LAPORAN :
HP:

A. INFORMASI KEJADIAN
Tanggal Kejadian :
Waktu Kejadian :
Lokasi Kejadian :
Koordinat :
Klasifikasi Lokasi : Darat / Rawa / Laut / Perairan (Sungai)
Jumlah Tumpahan (Barrels) :
Jenis Fluida Tumpahan : Crude Oil / Kondensat / BBM / Pelumas

Analisa Penyebab
:
Terjadinya Tumpahan

Luas Daerah Terdampak

(m2) :
Kronologis :
B. PENANGGULANGAN TUMPAHAN MINYAK
Deskripsi Tindakan
Penanggulangan yang :
Telah Dilakukan
Jumlah minyak terecovery
:
(Barrels)
Peralatan yang digunakan :
Penggunaan Bahan Kimia : Ada/ Tidak
Volume Dispersan :
Deskripsi Kondisi Saat Ini :
Rencana Tindak Lanjut :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 II. Format LPL-2

LPL-2
REKAPITULASI KEJADIAN TUMPAHAN MINYAK ≥ 1 BARREL

PERIODE : BULAN…

IDENTITAS PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
BIDANG USAHA : Eksplorasi/ Eksploitasi/ Pengolahan/ Penyimpanan/ Pengangkutan/
Niaga
NAMA KEPALA TEKNIK :
NAMA PERSON IN
:
CHARGE (PIC) LAPORAN
Email:
KONTAK PIC LAPORAN :
HP:

REKAPITULASI TUMPAHAN MINYAK ≥ 1 BARREL

Lokasi Kejadian Penyebab Kejadian*

Pilih:
a. Kerusakan karena pihak
Jumlah ketiga (pencurian, Jumlah
Nama Lapangan Jenis
Tanggal Tumpahan vandalisme); minyak
(Hulu) / Fluida Keterangan
Kejadian Minyak b. Korosi terecovery
Nama Fasilitas Tumpahan c. Kesalahan teknis atau
(Barrel) (Barrel)
(Hilir) operator
d. Kegagalan alat (selain
korosi)
e. Lainnya (sebutkan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 III. Format LPL-3

LPL-3
LAPORAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
PADA KEGIATAN USAHA MIGAS

PERIODE : SEMESTER 1 / SEMESTER 2 - TAHUN ...

IDENTITAS PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
BIDANG USAHA : Eksplorasi/ Eksploitasi/ Pengolahan/ Penyimpanan/ Pengangkutan/
Niaga
NAMA KEPALA TEKNIK :
NAMA PERSON IN
:
CHARGE (PIC) LAPORAN
Email:
KONTAK PIC LAPORAN :
HP:

TOTAL TIMBULAN LIMBAH B3

1 2,3
Nama Limbah Jenis Limbah Jumlah (Ton)
Limbah Sisa Operasi
Limbah Sisa Produksi
Tanah Terkontaminasi Minyak Bumi

Catatan:
1
Nama Limbah mengacu kepada uraian limbah yang terdapat pada Peraturan Pemerintah Nomor 22
tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
2
Untuk kegiatan usaha hulu migas, Jenis Limbah terdiri atas Limbah Sisa operasi / Limbah Sisa
Produksi, / Tanah Terkontaminasi Minyak Bumi. Definisi Limbah Sisa Operasi dan Limbah Sisa
Produksi mengacu kepada PMK Nomor 89/PMK.06/2019, sebagai berikut:
 Limbah Sisa Produksi: limbah yang dihasilkan kegiatan proses produksi untuk memperoleh minyak
dan gas bumi yang berasal dari kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi
 Limbah Sisa Operasi: limbah yang dihasilkan dari kegiatan operasi hulu minyak dan gas bumi,
meliputi eksplorasi, produksi, penganggkutan, perawatan, penutupan, dan peninggalan sumur, serta
pemulihan bekas kegiatan usaha hulu minyak dan gas bumi.
3
Untuk kegiatan usaha hilir migas, Jenis Limbah dikosongkan (tidak perlu diisi)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 IV. Format LPL-4

LPL-4
LAPORAN BAHAN DAN PERALATAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
TUMPAHAN MINYAK DAN PENCEMARAN

PERIODE : TAHUN ...

IDENTITAS PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
BIDANG USAHA : Eksplorasi/ Eksploitasi/ Pengolahan/ Penyimpanan/ Pengangkutan/
Niaga
NAMA KEPALA TEKNIK :
NAMA PERSON IN
:
CHARGE (PIC) LAPORAN
Email:
KONTAK PIC LAPORAN :
HP:

Status
Jenis Tahun Kondisi Kepemilikan
No. Kapasitas/Ukuran Keterangan
Bahan/Peralatan Pengadaan Bahan/Peralatan (Milik Sendiri
/ Sewa)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 V. Format LPL-5

LPL-5
LAPORAN DATA AKTIVITAS PENGGUNAAN DAN INTENSITAS ENERGI

PERIODE : SEMESTER 1 / SEMESTER 2 - TAHUN ...

IDENTITAS PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
BIDANG USAHA : Eksplorasi/ Eksploitasi/ Pengolahan/ Penyimpanan/ Pengangkutan/
Niaga
NAMA KEPALA TEKNIK :
NAMA PERSON IN
:
CHARGE (PIC) LAPORAN
Email:
KONTAK PIC LAPORAN :
HP:

A. TOTAL PENGGUNAAN ENERGI

SUMBER ENERGI (GJ)
Nama Lapangan (Hulu) /
Nama Fasilitas (Hilir)
Minyak Gas Listrik Total (GJ)

Barrels Giga Joule MMSCFD Giga Joule Giga Joule

….

B. INTENSITAS PENGGUNAAN ENERGI

Kriteria Satuan Jumlah

Total Penggunaan Energi GJ

TOE
Total Produksi Migas Onshore - Barrel (Minyak)
- MMSCF (Gas)
TOE
Total Produksi Migas Offhore - Barrel (Minyak)
- MMSCF (Gas)
TOE
Total Produksi Migas
(Onshore+Offshore) - Barrel (Minyak)
- MMSCF (Gas)
Intensitas Penggunaan Energi GJ/TOE

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 VI. Format LPL-6

LPL-6
LAPORAN INVENTARISASI EMISI GAS RUMAH KACA
KEGIATAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI

PERIODE : SEMESTER 1 / SEMESTER 2 - TAHUN ...

IDENTITAS PERUSAHAAN
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
BIDANG USAHA : Eksplorasi/ Eksploitasi/ Pengolahan/ Penyimpanan/ Pengangkutan/
Niaga
NAMA KEPALA TEKNIK :
NAMA PERSON IN
:
CHARGE (PIC) LAPORAN
Email:
KONTAK PIC LAPORAN :
HP:

A. INVENTARISASI EMISI PER LAPANGAN /FASILITAS

1
Nama Lapangan (Hulu) / Nama Fasilitas (Hilir) :

Kategori Lapangan : Minyak / Gas

Lokasi : Offshore / Onshore

2 Ton parameter/tahun TOTAL

Sumber Emisi Referensi
No (Diisi sesuai dengan Faktor A B C (A+B+C)
3
kondisi lapangan) Emisi
CO2 N2O CH4 ton CO2e
Pembakaran Dalam
1
dan Pembakaran Luar
2 Suar Bakar (Flaring)
Thermal Oxidizer &
3
Inwinerator Gas Kecut
4 Unit Penangkap Sulfur
5 Sumber Fugitive
6 Tangki Timbun
7 Loading & Unloading
8 Unit Proses Dehidrasi
Fluid Catalytic
9
Cracking Unit
10 Unit Pentawaran CO2
11 Wastewater Treatment
12 Sumber lainnya:….
TOTAL BEBAN EMISI PER LAPANGAN/FASILITAS
Catatan:
1
Inventarisasi emisi dilakukan per lapangan (hulu) dan fasilitas (hilir) menyesuaikan kondisi di masing-masing
perusahaan. Jika terdapat lebih dari 1 lapangan atau fasilitas maka jumlah tabel di atas pun menyesuaikan
2
Berdasarkan Peraturan Menteri KLHK Nomor 12 tahun 2012
3
Berdasarkan IPCC atau LEMIGAS

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 B. INTENSITAS EMISI CO2

Kriteria Satuan Jumlah

Total Beban Emisi CO2 (Seluruh

tCO2e
lapangan/fasilitas)
TOE
Total Produksi Migas Onshore - Barrel (Minyak)
- MMSCF (Gas)
TOE
Total Produksi Migas Offhore - Barrel (Minyak)
- MMSCF (Gas)
TOE
Total Produksi Migas
(Onshore+Offshore) - Barrel (Minyak)
- MMSCF (Gas)
tCO2e/TOE
Intensitas Emisi CO2
tCO2e/Barrel atau tCO2e/MMSCF

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 VII. Ketentuan Penyampaian LPL Melalui Email

LPL wajib dikirimkan melalui email sesuai jenis LPL, serta menggunakan subjek email sesuai ketentuan
dibawah ini:

Nama Laporan Email Tujuan Subjek Email Contoh

LPL-1 lpl1.migas@esdm.go.id  Untuk laporan awal 1x24  Tumpahan – Pertamina Hulu
jam setelah kejadian Mahakam – 20 Barrel
tumpahan minyak ≥ 15  LPL 1 – Pertamina Hulu
barrel: Tumpahan – Mahakam – 20 Barrel
Nama BU/BUT – Volume
Tumpahan
 Untuk laporan lengkap:
LPL 1 – Nama BU/BUT –
Volume Tumpahan
LPL-2 lpl2.migas@esdm.go.id  Untuk laporan awal 1x24  Tumpahan – Pertamina Hulu
jam setelah kejadian Mahakam – 5 Barrel
tumpahan minyak ≥ 1  LPL 2 – Pertamina Hulu
hingga <15 barrel: Mahakam - Januari
Tumpahan - Nama
BU/BUT – Volume
Tumpahan
 Untuk rekapitulasi
bulanan: LPL 2 – Nama
BU/BUT - Periode
LPL-3, LPL-5, lpl3.migas@esdm.go.id Nama LPL – Nama BU/BUT LPL 3 – Pertamina Hulu
LPL-6 - Periode Mahakam – Semester 1
LPL 5 – Pertamina Hulu
Mahakam – Semester 1
LPL-4 lpl4.migas@esdm.go.id LPL 4 – Nama BU/BUT - LPL 4 – Pertamina Hulu
Periode Mahakam – 2021

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran surat nomor : 9498/10.08/DMT/2009
Tanggal : 19 Mei 2009

CARA PENGISIAN CATATAN PERUSAHAAN TENTANG TERJADINYA

TUMPAHAN MINYAK DAN PENCEMARAN
BENTUK CATATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (MODEL CPL)

I. Catatan perusahaan tentang terjadinya tumpahan minyak dan pencemaran.

Bentuk Catatan Model CPL ini disimpan oleh Kepala Teknik Tambang
Migas/Wakilnya atau Penyelidik/Wakilnya, dan tidak dilaporkan kepada Direktur
Teknik dan Lingkungan Minyak dan Gas Bumi selaku Kepala Inspeksi
Tambang.

II. Setiap kejadian tumpahan minyak dan pencemaran harus dicatat di dalam
catatan perusahaan termaksud.

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk CPL

CATATAN PERUSAHAAN TENTANG TERJADINYA PENCEMARAN

NAMA PERUSAHAAN / UNIT PENGOLAHAN………………...……………...

CARA
KONDISI
KEJADIAN PENCEMAR PENANGGULANGAN
BADAN PENERIMA

TINGKAT
KECEPATAN KEBERSIHAN
No DAN ARAH KETERANGAN
MERK SETELAH
TEMPAT DAN PENANGGULANGAN
PENERIMA JENIS/ JMLH TINGGI MEKANIS
DAN SEBAB PELAPOR
LAPORAN GELOMBANG
JUMLAH
WAKTU SPESIFIKASI (BBL)
BAHAN
ARUS ANGIN KIMIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 CARA PELAPORAN TERJADINYA TUMPAHAN MINYAK > 15 BARREL
BENTUK LAPORAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (MODEL LPL - 1)

I. Setiap kejadian tumpahan minyak atau pencemaran baik di darat maupun di

perairan dimana jumlah pencemar yang tertumpah melebihi 15 Barrel harus
segera dilaporkan secara lisan, telepon, telex atau telegram yang kemudian
dilengkapi dengan laporan tertulis dalam bentuk laporan model LPL - 1 kepada
Direktur Teknik dan Lingkungan Minyak dan Gas Bumi selaku Kepala Inspeksi
Tambang.

II. Laporan model LPL – 1 selambat-lambatnya harus dikirimkan dalam waktu 2 x

24 jam setelah terjadinya pencemaran.

III. Laporan termaksud harus ditanda tangani oleh Kepala Teknik Tambang Migas/
Wakilnya atau Penyelidik/Wakilnya.

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL – 1
LAPORAN TERJADINYA TUMPAHAN MINYAK > 15 BARREL

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………...

2. Lokasi : ………………………………………………………………...
3. Tanggal dan Waktu terjadinya pencemaran : ………………………………………...
4. Sebab pencemaran : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
5. Jumlah pencemar (dalam Barrel) : ………………………………………………………..
6. Jenis dan spesifikasi dari pencemar : ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
7. Keadaan perairan dan daratan pada saat pencemaran :
a. Kecepatan dan arah arus : ………………………………………………...
b. Kecepatan dan arah angin : ……………………………………………....
c. Tinggi gelombang : ………………………………………………...
d. Luas daerah yang tercemar : ………………………………………………...
8. Cara penanggulangannya :
a. Mekanis : ………………………………………………………………..
b. Bahan Kimia : i) Merek : ………………………………………………...
ii) Jumlah : ………………………………………………...
9. Keterangan mengenai tingkat kebersihannya setelah penanggulangan :
…………………………………………………………………………………………………..
10. Keterangan lain-lain :
…………………………………………………………………………………………………..

……………………… 20
Kepala Teknik Tambang Migas /
Penyelidik

(……………………….)

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 CARA PELAPORAN PENGGUNAAN BAHAN DAN BAHAN KIMIA UNTUK
PENANGGULANGAN PENCEMARAN DAN PROSES PRODUKSI.
BENTUK LAPORAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (MODEL LPL-2)

I. Laporan penggunaan bahan dan bahan kimia untuk penanggulangan pencemaran

dan proses produksi bentuk LPL-2 harus dikirimkan setiap bulan setelah bulan
termaksud berakhir kepada Direktur Teknik dan Lingkungan Minyak dan Gas Bumi
selaku Kepala Inspeksi Tambang.

II. Laporan termaksud harus ditandatangani oleh Kepala Teknik Tambang

Migas/Wakilnya atau Penyelidik/Wakilnya.

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL–2
LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN BAHAN DAN BAHAN KIMIA UNTUK PENANGGULANGAN PENCEMARAN DAN PROSES PRODUKSI
NAMA PERUSAHAAN :
LOKASI :
LAPORAN BULANAN :

PEMASUKAN/PENAMBAHAN
BAHAN KIMIA PENGELUARAN/PENGGUNAAN SISA
STOK/PERSEDIAAN
AKHIR
JUMLAH
No. KETERANGAN
BULAN
4+5+6+7
SISA DIMUSNAH 8-9-10-
OPERASI DIPINDAH
STOK PEMAKAI- KAN 11
PEMBELI- DI KAN KE
JENIS SATUAN AWAL PINDAHAN AN DI KARENA
AN BARU TEMPAT
BULAN RUSAK,
LAPANGAN LAIN
LAPANGAN DLL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 CARA PELAPORAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
BENTUK LAPORAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (MODEL LPL-3)

I. Laporan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) untuk berbagai jenis, baik untuk
operasi pemboran, pengilangan, penimbunan dan pemasaran harus dikirimkan setiap
enam bulan sekali kepada Direktur Teknik dan Lingkungan Minyak dan Gas Bumi selaku
Kepala Inspeksi Tambang.

II. Laporan termaksud harus ditanda tangani oleh Kepala Teknik Tambang Migas/Wakilnya
atau Penyelidik/Wakilnya.

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL–3
LAPORAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
Nama Perusahaan :
Tahun :

LOKASI SLUDGE
JENIS LIMBAH KAPASITAS WAKTU METODE
No PARAMETER SATUAN PENANGANAN KETERANGAN
B3 TANGKI JENIS JUMLAH PEMBERSIHAN ANALISIS
PENGAMBILAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 CARA PELAPORAN PERALATAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
PENCEMARAN
BENTUK LAPORAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (MODEL LPL-4)

I. Laporan tahunan tentang peralatan pencegahan dan penanggulangan pencemaran

(mekanis) harus dikirimkan setiap tahun setelah tahun termaksud berakhir kepada
Direktur Teknik dan Lingkungan Minyak dan Gas Bumi selaku Kepala Inspeksi
Tambang.

II. Laporan termaksud harus ditandatangani oleh Kepala Teknik Tambang

Migas/Wakilnya.

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL–4
LAPORAN TAHUNAN PERALATAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENCEMARAN
(MEKANIS)
Nama Perusahaan :
Tahun :

KAPASITAS / TAHUN KONDISI

No JENIS PERALATAN KETERANGAN
UKURAN PENGADAAN PERALATAN
1 2 3 4 5 6

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 CARA PELAPORAN PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
BENTUK LAPORAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (MODEL LPL-5)

I. Laporan pelaksanaan pengelolaan dan pemantuan lingkungan dilakukan sesuai dengan

dokumen lingkungan yang dimiliki oleh BU/BUT minyak dan gas bumi (AMDAL dan atau
UKL/UPL), yang meliputi:
- Kualitas Air
- Kualitas Udara
- Kualitas Tanah
- Biota
- Laporan terjadinya pencemaran
- Laporan tumpahan minyak < 15 barrel

II. Laporan harus dikirim sesuai dengan periode atau frekwensi yang ditetapkan di dalam
dokumen lingkungan (AMDAL dan atau UKL/UPL) kepada Direktur Teknik dan
Lingkungan Minyak dan Gas Bumi selaku Kepala Inspeksi Tambang.

III. Laporan termaksud harus ditanda tangani oleh Kepala Teknik Tambang Migas/Wakilnya.

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL-5.1.
LAPORAN HASIL ANALISA KUALITAS AIR
PERUSAHAAN :
UNIT :
BULAN / TAHUN :

HASIL ANALISA LABORATORIUM

LOKASI METODE BAKU KONDISI
No INSTRUMEN SATUAN PARAMETER AIR BUANGAN / OIL CATCHER AIR KETERANGAN
PENGAMATAN ANALISA MUTU CUACA
1 2 3 4 5 6 SUNGAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL-5.2.
LAPORAN HASIL ANALISA KUALITAS UDARA
PERUSAHAAN :
UNIT :
BULAN / TAHUN :

HASIL ANALISA LABORATORIUM

LOKASI METODE BAKU KONDISI
No INSTRUMEN SATUAN PARAMETER SAMPEL KETERANGAN
PENGAMATAN ANALISA MUTU CUACA
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL-5.3.
LAPORAN HASIL ANALISA KUALITAS TANAH
PERUSAHAAN :
UNIT :
BULAN / TAHUN :

HASIL ANALISA LABORATORIUM

LOKASI METODE BAKU KONDISI
No INSTRUMEN SATUAN PARAMETER SAMPEL KETERANGAN
PENGAMATAN ANALISA MUTU CUACA
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL-5.4.
LAPORAN HASIL ANALISA BIOTA
PERUSAHAAN :
UNIT :
BULAN / TAHUN :

HASIL ANALISA LABORATORIUM

LOKASI METODE BAKU KONDISI
No INSTRUMEN SATUAN PARAMETER SAMPEL KETERANGAN
PENGAMATAN ANALISA MUTU CUACA
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL-5.5
LAPORAN TERJADINYA PENCEMARAN
PERUSAHAAN :
BULAN :

KEJADIAN PENCEMAR KONDISI PERAIRAN

No. JENIS/ KECEPATAN TINGGI TINDAKAN YANG DIAMBIL KETERANGAN

TANGGAL
TEMPAT SEBAB SPESI- JUMLAH DAN ARAH GELOM-
DAN JAM
FIKASI ARUS ANGIN BANG

……………………………. 20
Kepala Teknik Tambang Migas/Wakil

(……………………………………..)

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Bentuk LPL-5.6

LAPORAN TERJADINYA TUMPAHAN MINYAK < 15 BARREL

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………...

2. Lokasi : ………………………………………………………………...
3. Tanggal dan Waktu terjadinya pencemaran : ………………………………………...
4. Sebab pencemaran : ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….
5. Jumlah pencemar (dalam Barrel) : ………………………………………………………..
6. Jenis dan spesifikasi dari pencemar : ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
7. Keadaan perairan dan daratan pada saat pencemaran :
a. Kecepatan dan arah arus : ………………………………………………...
b. Kecepatan dan arah angin : ……………………………………………....
c. Tinggi gelombang : ………………………………………………...
d. Luas daerah yang tercemar : ………………………………………………...
8. Cara penanggulangannya :
a. Mekanis : ………………………………………………………………..
b. Bahan Kimia : i) Merek : ………………………………………………...
ii) Jumlah : ………………………………………………...
9. Keterangan mengenai tingkat kebersihannya setelah penanggulangan :
…………………………………………………………………………………………………..
10. Keterangan lain-lain :
…………………………………………………………………………………………………..

……………………… 20
Kepala Teknik Tambang Migas /
Wakil

(……………………….)

File : D/SAFRI/Surat Edaran

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE