KOP SEKOLAH

...................., ............ 2023

Nomor : …………………………… Kepada Yth.
Sifat : Segera Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : Satu Berkas Provinsi Riau
Hal : Usulan Revisi Perubahan Anggaran Cq. Ketua Tim BOS Provinsi
BOS Tahun 2023 Riau
di
Pekanbaru

Dengan hormat,

Bersama ini kami usulkan revisi perubahan anggaran dengan rincian

sebagai berikut:

1. Alasan/pertimbangan perlunya perubahan anggaran:

a. Perubahan dilakukan dalam rangka memenuhi kebutuhan biaya
operasional sekolah dengan rincian pagu sebagai berikut:
Rincian Belanja Sebelum Sesudah
Barang Jasa
Modal Peralatan Mesin
Modal Aset Tetap Lainnya

b. Deskripsi singkat alasan perubahan: ………………………………….

2. Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini dilampirkan data pendukung

berupa:
a. RKAS perubahan (sebelum-sesudah) sebagaimana terlampir
b. SPTJM

Demikian kami sampaikan, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

KEPALA SMA/SMK/SLB ..............

NAMA
NIP. .............................................
 KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala : ..................................................
NIP : ..................................................

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :

1. Kepala Sekolah bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran usulan revisi
perubahan anggaran yang diajukan;
2. Usulan revisi perubahan anggaran telah disusun sesuai ketentuan yang mengacu pada
Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, Dan Teknologi Republik Indonesia
Nomor 63 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional
Satuan Pendidikan.
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia menyetor kerugian tersebut ke Kas Daerah.
4. Dalam hal revisi perubahan anggaran mengakibatkan permasalahan hukum, menjadi
tanggung jawab Kepala Sekolah

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak
dibawah tekanan.

...................................., ........2023
Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB ...........

Materai Rp.10.000

NAMA
NIP................................................
Lampiran : RKAS SEBELUM-SESUDAH PERUBAHAN
Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Selisih
Kode Rincian Perhitungan Tahap Rincian Perhitungan Tahap
Kode Rekening Uraian (Kurang/Lebih)
Program Vo Tarif Tarif
Satuan Jumlah 1 2 3 Vol Satuan Jumlah 1 2 3
l Harga Harga
Pemeliharaan
Sarana dan
05.08
Prasarana
Sekolah
Penambahan
05.08.01 12.000.000 9.000.000
Meja Kursi Murid
5.2.02.05.02.000 (3.000.000)
05.08.01 MEJA SISWA 40 Buah 300.000 12.000.000 12.000.000 30 Buah 300.000 9.000.000 9.000.000
1
Pemeliharaan
Sarana dan
05.08
Prasarana
Sekolah
Pengadaan
05.08.50 3.000.000
peralatan kantor
5.2.02.01.03.000 MESIN POMPA 3.000.000
1 UNIT 3.000.000 3.000.000 3.000.000
5 AIR
Pembiayaan
06.07 Langganan Daya
dan Jasa
Pembayaran Rek
06.07.10 24.000.000 26.400.000
Listrik
5.1.02.02.01.006 Belanja Tagihan 10.000.00 6.600.00 2.400.000
06.07.10 12 Bulan 2.000.000 24.000.000 6.000.000 8.000.000 12 Bulan 2.200.000 26.400.000 11.000.000 8.8000.000
1 Listrik 0 0
Pelaksanaan
06.05 Administrasi
Kegiatan Sekolah
Pembelian alat
tulis kantor
06.05.61 (termasuk tinta 3.500.000
printer, CD dan
flashdisk)
5.1.02.01.01.002 1.100.00 (2.400.000)
06.05.061 kertas HVS 70 Rim 50.000 3.500.000 1.500.000 2.000.000 22 Rim 50.000 1.100.000
5 0

TOTAL 0

Catatan : setiap perubahan angka pada RKAS (naik/turun) dilampirkan pada tabel diatas (TOTAL harus nol)

Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB ...........

NAMA
NIP................................................