NIM : 030696724

NAMA : RINDU HASIHOLAN NAPITU

PRODI : D3 PERPAJAKAN
UPBJJ : JAKARTA
DISKUSI : Ke 2 HUKUM BISNIS

PT.ASURANSI DOS NI ROHA

(PROTEKSI ASURANSI KESEHATAN)
No Polis : 321631783/2018
DATA POLIS

Nama : Rindu Hasiholan Napitu

Alamat : Jl.Kemanggisan Ilir 3,Komplek Anggaran No.A2,
Palmerah,Jakarta Barat
Metode Pembayaran :ATM BRI
Periode Pembayaran :3 (tiga) bulan sekali
No.Rekening : 5350010056743320
Tanggal Buka : 1 Januari 2018
Tanggal Jatuh Tempo : 31 Desember 2025
Saat Jatuh tempo di kredit ke : Bank BRI Pematangsiantar
Bank Cabang : Panei Tongah
Manfaat Asuransi : Rp.100.000.000

PT.ASURANSI DOS NI ROHA

ttd

Boris Simorangkir
Presiden Direktur

PT Asuransi DOS NI ROHA berdasarkan polis induk No.321457618,Setuju untuk menjamin

tertanggung dari resiko kematian dan ketidakmampuan total tetap,serta akan membayarkan yang
tercantum dalam Sertifikat Asuransi ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:

I.DEFINISI
 a. “Penanggung” adalah PT DOS N ROHA.
b. “Pemegang Polis” adalah PT Bank BRI (Persero) Tbk.
c. “Tertanggung” adalah Para nasabah BRI Tabungan yang telah memenuhi syarat yang
ditetapkan oleh Pemegang Polis untuk diikut sertakan dalam pertanggungan asuransi jiwa
BRI yang disetujui oleh Penanggung dan namanya tercantum dalam Sertifikat Polis
sebagai Pihak yang dipertanggungkan asuransi di dalam Polis ini.
d. Tanggal Mulai pembukaan adalah tanggal mulai berlakunya pertanggungan untuk setiap
tertanggung,yaitu sejak di bukanya rekening tabungan bank BRI Pematangsiantar.
e. “Tanggal jatuh tempo” adalah tanggal berakhirnya pertanggungan asuransi sebagaimana
tercantum dalam sertifikat Asuransi.
f. “Jangka Waktu Perlindungan” adalah periode berlangsungnya pertanggungan asuransi
sebagaimana tercantum dalam sertifikat asuransi dari mulai tanggal pembukaan sampai
dengan tanggal jatuh tempo
g. “Ketidakmampuan Total Tetap” adalah ketidakmampuan yang dialami oleh tertanggung
secara menyeluruh,permanen dan tidak dapat disembuhkan kembali dimana tertanggung
tidak dapat melakukan pekerjaan apapun yang menghasilkan gaji atau keuntungan.
h. “Kematian” adalah kematian yang disebabkan oleh Cedera atau Penyakit
i. “Cedera” adalah cidera tubuh yang di akibatkan oleh kecelakaan yang terjadi setelah
dilakukannya tanggal pembukaan
j. “Peristiwa” Kematian atau ketidakmampuan total tetap
k. “Rekening Sumber” adalah rekening tabungan Durian ataupun giro durian baik atas nama
perorangan maupun non perorangan yang di miliki oleh Tertanggung ataupun pihak
ketiga pada salah satu cabang pemegang polis dimana pemegang polis melakukan debet
langsung untuk setoran wajib bulanan
l. “Kecelakaan adalah cedera tubuh yang di sebabkan semata-mata dan secara langsung
oleh kekerasan eksternal dan tidak sengaja, terlepas dari setiap penyebab lainnya dan
tidak di sebabkan oleh tertanggung sendiri.
m. ‘uang pertanggungan” jumlah santunan bulanan yang akan dibayar atas kematian atau
ketidakmampuan total tetap.
n. “manfaat” adalah manfaat atas kematian atau ketidakmampuan total tetap
o. “penerima manfaat” ahli waris yang sah dari tertanggung yang menerima manfaat dalam
hal kematian
p. “hubungan keluarga” adalah hubungan antara suami, istri dan anak kandung
q. “pihak ketiga” adalah pemilik rekening sumber yang memiliki hubungan keluarga atau
pekerjaan dengan tertanggung sesuai dengan syarat syarat yang di tetapkan oleh
pemegang polis.

II.MANFAAT
 a. Manfaat akan dibayarkan secara bulanan atau sekaligus berdasarkan seleksi pemegang
polis
b. Uang pertanggungan minimum untuk setiap tertanggung ditentukan oleh manfaat bulanan
minimum yakni sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah)
c. Jika seorang tertanggung memiliki lebih dari satu tabungan BRI Pematang siantar maka
total uang pertanggungan yang dibayar dari seluruh program yang di miliki tidak dapat
lebih dari Rp.5.000.000,00(Lima juta rupiah).
d. Uang pertanggung maksimum untuk setiap tertanggung ditentukan oleh manfaat bulanan
maksimum yakni sebesar Rp.5.000.000,00 (lima juta rupiah).

III.PEMBAYARAN MANFAAT

a. Dalam hal terjadi kematian atau ketidakmampuan total tetap dari tertanggung selama
jangka waktu perlindungan, penanggung (tergantung pada penyerahan kalim yang sah
sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam sertifikat Asuransi ini) membayar uang
pertanggungan kepada ke rekening tertangggung setiap bulan pada suatu hari dari bulan
tersebut yang akan di tentukan berdasarkan persetujuan antara penanggung dan
pemegang polis dari waktu ke waktu, di mulai dari bulan calendar setelah peristiwa
hingga tanggal jatuh tempo
b. Dalam hal pengajuan klaim, pemberitahuan tertulis diberikan oleh tertanggung atau
penerima manfaat kepada penanggung dalam waktu 90 (Sembilan puluh) hari setelah
setiap peristiwa yang menimbulkan manfaat .
c. Kewajiban penanggung untuk setiap tertanggung menjadi lunas sepenuhnya setelah
pembayaran seluruh manfaat dan penanggung tidak berkewajiban untuk mengawasi
penggunaan selanjutnya dari uang yang telah di bayarkan tersebut.

IV.BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN

Pertanggungan asuransi yang di berikan berdasarkan polis ini dalam kaitannnya dengan
tertanggung secara otomatis akan berakhir apabila terjadi dari salah satu peristiwa-
peristiwa berikut ini:

i. Meninggalnya tertanggung atau,

ii. Dideritanya ketidakmampuan total tetap oleh tertanggung
Namun berakhirnya pertanggungan karena peristiwa-peristiwa sebagaimana diatur pada
butir (i) dan (ii) diatas tidak akan mempengaruhi pembayaran manfaat oleh penanggung kepada
tertanggung atau penerima manfaat.

Manfaat tidak akan dibayarkan apabila terjadi salah satu dari perstiwa peristiwa berikut ini:
a) Rekening tabungan BRI ditutup atas permintaan oleh tertanggung; atau
b) Rekening tabungan beri di tutup oleh pemegang polis karena tidak di
penuhinya syarat dan ketentuan yang berlaku
c) Penanggung tidak menerima bayaran premi untuk tertanggung dari pemegang
polis sebanyak 3 (tiga) kali sejak pembukaan rekening; atau
d) Berakhirnya jangka waktu perlindungan; atau
 e) Tertanggung mencapai usia 70 (tujuh puluh tahun); atau
f) Pengajuan klaim asuransi lebih dari satu kali

Demikianlah perjanjian asuransi jiwa ini ditandatangani kedua belah pihak diatas kertas
bermaterai.

Dengan Hormat

ttd

Rindu Hasiholan Napitu

Penerima Polis Asuransi

Daftar pustaka : Boris Simorangkir.(2013).PT.Asuransi Dos Ni Roha